Лечение больных острым панкреатитом остается одной из самых актуальных проблем современной хирургии, заболевание стабильно занимает второе-третье, а в некоторых регионах - первое место среди всех заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного вмешательства [1, 7, 10, 12]. Деструктивный панкреатит до настоящего времени удерживает лидирующую позицию среди причин летальных исходов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости [3, 4, 11, 14].

Лечение больных панкреонекрозом в последние десятилетия совершенствуется в соответствии с достижениями интенсивной терапии, хирургической техники, пониманием патогенеза локальных и системных осложнений [2, 5, 6, 8, 11]. Вместе с тем результаты рандомизированных клинических испытаний и метаанализов свидетельствуют о дискутабельной эффективности большинства используемых в клинике лечебных мероприятий, включая применение антисекреторных и антиферментных препаратов, ранней нутритивной поддержки и миниинвазивных способов хирургической санации [14-16]. Предметом многолетней дискуссии панкреатологов за рубежом остаются показания к назначению антибиотиков и сроки начала такого лечения, в то время как отечественные авторы считают раннюю адекватную антибактериальную терапию абсолютно показанной при наличии деструктивного панкреатита [9, 13, 17]. Настоящее исследование выполнено для оценки эффективности комплекса мероприятий, предусмотренных национальными стандартами диагностики и лечения тяжелых форм острого панкреатита [11].

Работа выполнена на клинической базе кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого в ГКБ №7 Красноярска и включает ретроспективный анализ результатов лечения 117 больных острым деструктивным панкреатитом за период с 1998 по 2010 г. С учетом значительных изменений тактики лечения больных, произошедших за эти годы, анализируемый отрезок времени был разделен на два периода, а больные - на 2 группы (табл. 1).

По сравнению с периодом 1998-2004 гг. в последние годы наблюдалось относительное увеличение частоты развития панкреонекроза у мужчин: отношение числа мужчин и женщин составило 0,57 в 1-й группе и 2,17 - во 2-й (p<0,001). С 2005 г. отмечено снижение среднего возраста больных с 48,6±2,3 до 42,3±3,1 года (p=0,004). Лидирующим этиологическим фактором панкреонекроза в последние годы стало употребление алкоголя, значение которого возросло с 40% в 1-й группе до 56,1% во 2-й (p=0,118).

Исходная тяжесть состояния больных не имела значимых различий в 1-й и 2-й группах, составляя в среднем 36,5±4,5 и 39,2±5,2 балла по шкале SAPS-II соответственно (p=0,653). Индекс полиорганной недостаточности по шкале SOFA при поступлении в среднем равнялся 5,3±1,9 балла в 1-й группе и 5,8±2,2 - во 2-й (р=0,376). Прогностический уровень госпитальной летальности в группах в среднем составил 19,6 и 23,4% (р=0,142).

Лечение пациентов с исходно тяжелыми формами панкреонекроза (85% больных 1-й и 87,7% больных 2-й группы; р=0,281) начинали в условиях отделения реанимации. Патогенетическую терапию 15% больных 1-й и 12,2% больных 2-й группы с отсутствием критериев тяжелого (распространенного) панкреонекроза проводили в условиях хирургического отделения с последующим их переводом в реанимационное отделение при ухудшении состояния или после операции. Базисная интенсивная терапия предусматривала обеспечение функционального покоя поджелудочной железы, коррекцию расстройств циркуляторного гомеостаза (гиповолемии, гемореологии), водно-электролитного, кислотно-щелочного дисбаланса, коагулопатии, гипоальбуминемии, купирование болевого синдрома.

В качестве основных препаратов патогенетической терапии в 1-й группе использованы цитостатик 5-фторурацил, а также ингибитор фибринолиза - аминокапроновая кислота в виде 5% раствора для инфузий. У большинства больных 2-й группы (77,2%; р<0,001) в комплексном лечении панкреонекроза использовались препараты эндогенных регуляторных пептидов, в частности синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид) в дозе 100 мкг 3 раза в сутки подкожно или внутривенно. Препарат лейэнкефалина (даларгин) использовался в обеих группах с равной частотой - в пределах 28%. Как в 1-й, так и во 2-й группе в комплексном лечении больных осуществляли мероприятия, направленные на снижение желудочной кислотности как стимула панкреатической секреции: аспирацию содержимого желудка, назначение блокаторов гистаминовых H2-рецепторов (фамотидин, квамател), ингибиторов протонной помпы (омепразол, лосек).

Диагноз панкреонекроза являлся абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно максимального числа этиологически значимых возбудителей [11]. При этом в период 1998-2004 гг. на этапе стартовой терапии у большинства больных (86,7%) использовали сочетания препаратов: цефалоспорины третьего-четвертого поколений (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефепим) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) с метронидазолом, ингибиторзащищенные полусинтетические пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) и аминогликозиды (амикацин, гентамицин) с метронидазолом. Препараты группы карбапенемов (имипенем/циластатин и меропенем) в этой группе рассматривали как резервные и использовали эмпирически лишь в 13,3% наблюдений, в динамике заболевания при наличии результатов антибиотикограммы - дополнительно у 10% больных.

Во 2-й группе в начале антибактериального воздействия препаратам группы карбапенемов отдавали предпочтение и использовали их в виде монотерапии у 68,4% больных (p<0,001). В дальнейшем в зависимости от наличия симптомов системной воспалительной реакции и результатов антибиотикограммы в лечении использовали указанные выше сочетания антибактериальных препаратов, а также гликопептиды (ванкомицин) и фосфомицины (урофосфабол).

Хирургическая тактика во 2-й группе предусматривала отказ от выполнения ранних операций из лапаротомного доступа и проведение отсроченных вмешательств при неэффективности комплекса интенсивной терапии, а также в случае инфицирования зоны панкреонекроза. Основной операцией у больных 2-й группы в ранние сроки заболевания явилось лапароскопическое дренирование брюшной полости (43,9%), в том числе с наложением подвесной холецистостомы (21,1%). Двухподреберный минидоступ удалось реализовать у 5 (8,8%) больных на 2-3-й неделе заболевания при формировании парапанкреатического абсцесса на фоне билиарного панкреонекроза.

Особенностью хирургического лечения больных 1-й группы была сравнительно высокая частота проведения вмешательств из лапаротомного доступа в фазу ферментной токсемии (63,3%; p<0,001). Миниинвазивные способы дренирования сальниковой сумки и брюшной полости использовали лишь в единичных наблюдениях как в ранние (лапароскопическое дренирование брюшной полости у 4 больных), так и в поздние (применение двухподреберного минидоступа у 1 пациента; см. табл. 1) сроки заболевания.

Показанием к выполнению вмешательства из лапаротомного доступа в 1-й группе считали клиническую картину распространенного перитонита, во 2-й - инфекционные осложнения панкреонекроза. Интраоперационно оценивали наличие признаков деструктивного панкреатита и его осложнений, состояние желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Для декомпрессии последних выполняли холецистостомию [21 (35%) больной в 1-й группе и 5 (8,8%) больных - во 2-й] или холецистэктомию с дренированием общего желчного протока (по Вишневскому или Холстеду-Пиковскому) в случае обнаружения деструктивного холецистита [8 (13,3%) больных в 1-й группе и 6 (10,5%) больных во 2-й; p=0,317].

Основной этап вмешательства предусматривал мобилизацию и удаление очагов деструкции в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, отграничение некротически-измененных зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы (31,7% наблюдений в 1-й группе и 19,3% во 2-й; табл. 2)

Операцию завершали формированием дренажно-промывной системы сальниковой сумки, дренированием брюшной полости. В случае субтотально-тотального поражения органа, а также при наличии септической флегмоны забрюшинной клетчатки выполняли оментобурсостомию, ретроперитонеостомию.

Операции из бисубкостального минидоступа (1 в 1-й группе, 5 во 2-й) выполнены больным, у которых сформировался парапанкреатический абсцесс на фоне билиарного панкреонекроза.

Операции при панкреонекрозе производились однократно, а также в режиме релапаротомий - «программируемых» и «по требованию». Во второй анализируемый период показания к выполнению релапаротомий «по программе» были несколько расширены, хотя их частота в группах (8,8% во 2-й и 3,3% в 1-й) не достигала уровня статистической значимости (p=0,228; см. табл. 1). «Программируемые» релапаротомии выполняли при наличии тотального инфицированного панкреонекроза, распространенного гнойного перитонита и/или септической флегмоны забрюшинной клетчатки. Среднее количество таких релапаротомий у 7 больных составило 2,2.

Повторные вмешательства «по требованию» выполнялись через 7 сут и более после первичного и предусматривали санацию и дренирование вновь сформированных и повторное дренирование сохраняющихся гнойных полостей, а также борьбу с такими осложнениями, как аррозионное кровотечение или наружный дигестивный свищ.

С учетом современных представлений о роли раннего энтерального питания у большинства больных 2-й группы (80,7%; p<0,001; см. табл. 1) в комплексном лечении использованы мономерно-электролитные и полимерные сбалансированные смеси. Энтеральное питание начинали на 2-3-и сутки послеоперационного периода при условии отсутствия явлений паралитической кишечной непроходимости через установленный интраоперационно или эндоскопически назоеюнальный зонд с использованием мономерно-электролитных растворов («Мафусол», «Регидрон») и постепенным переходом на полимерные сбалансированные смеси («Нутризон», «Berlamin modular»).

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета Ms Excel 9.0, SPSS 19.0. Различия оценивали как статистически значимые при р<0,05.

Деэскалационная направленность периоперационной антибактериальной терапии, пересмотр показаний к оперативному лечению и изменение способа выполнения операции способствовали меньшей частоте развития инфицированных форм заболевания (68,3 и 40,4% в 1-й и 2-й группах соответственно; p=0,004; табл. 3).

В анализируемый период статистически значимые различия зарегистрированы в частоте развития таких осложнений панкреонекроза, как парапанкреатический инфильтрат (увеличение с 15,0 до 42,1%; p=0,002; табл. 4)

Напротив, безусловно благоприятная на первый взгляд тенденция снижения частоты развития гнойных осложнений несколько меняет значение при изолированной оценке относительно числа больных инфицированным панкреонекрозом (табл. 5).

Средние сроки лечения больных составили 23,4 койко-дня в 1-й группе и 20,5 койко-дня во 2-й (р=0,020). Известно, что уменьшение продолжительности лечения может быть связано со смертью больных в раннем послеоперационном периоде, и наоборот, увеличение ее - с выполнением этапных санационных вмешательств [3]. В период с 1998 по 2004 г. повторные «программируемые» вмешательства были предприняты у 2, «по требованию» - у 8 из 41 больного инфицированным панкреонекрозом, что составило 4,9 и 19,5% соответственно. В последующие годы возможности использования дополнительных лабораторных критериев инфицирования (С-реактивный белок, прокальцитониновый индекс) и расширение показаний к «программируемым» санациям (с 4,9 до 21,7%; р=0,084) позволили уменьшить частоту операций «по требованию» (с 19,5 до 4,3%; р=0,194).

Нами проведен анализ сроков лечения больных в зависимости от формы заболевания и с учетом его исхода (табл. 6).

Значение послеоперационной летальности сократилось с 25,0% в 1-й до 15,8% во 2-й группе (р=0,056). При этом статистически значимого изменения результатов лечения удалось достичь только у больных стерильным панкреонекрозом, летальность при котором сократилась с 21,1 до 11,8% (р=0,014). При развитии инфицированных форм заболевания, несмотря на совершенствование схем антибактериальной терапии, расширение показаний к этапным хирургическим санациям и применение раннего энтерального питания, уровень летальности, как и в предыдущие годы, превышал 20% (табл. 7).

Таким образом, достижения интенсивной терапии и изменение хирургической тактики за последнее десятилетие позволили значительно сократить частоту случаев развития инфицированного панкреонекроза у больных с исходно тяжелым деструктивным панкреатитом. На этом фоне достоверно увеличилась частота развития парапанкреатического инфильтрата как варианта благоприятного исхода на пути эволюции асептического некроза в инфицированный. Послеоперационная летальность при стерильном панкреонекрозе сократилась с 21,1 до 11,8%.

Частота развития инфицированных форм заболевания, несмотря на деэскалационное применение препаратов группы карбапенемов и отказ от ранних лапаротомных вмешательств, составила 40,4%. По сравнению с предыдущим этапом значимо (с 9,8 до 26,1%) возросла частота локальных (парапанкреатического абсцесса) и незначительно - распространенных (септических забрюшинных флегмон) гнойных осложнений. Несмотря на отказ от проведения ранних лапаротомных вмешательств, частота развития распростраенного гнойного перитонита уменьшилась недостоверно (с 53,7 до 39,1%). Применение раннего энтерального питания больных, расширение показаний к этапным хирургическим санациям, способствуя уменьшению числа «вынужденных» повторных операций, не оказало значимого влияния на уровень послеоперационной летальности, который, как и в предыдущие годы, при инфицированном панкреонекрозе превышает 20%. Все изложенные факты определяют актуальность дальнейших исследований патогенеза и оптимизации этиотропного лечения инфицированного панкреонекроза.