До настоящего времени в практической медицине результаты лечения больных при их выписке из стационара оценивают по традиционным критериям: «выздоровление, с улучшением, без перемен, с ухудшением». Однако в настоящее время во всех разделах медицины уделяется большое внимание изучению качества жизни (КЖ) больных после различных способов лечения. По данной проблеме увеличивается количество публикаций в разных областях медицины, в том числе в хирургии. Идет интенсивная разработка методик определения КЖ при наиболее распространенных заболеваниях в связи с признанием критериев КЖ неотъемлемой частью комплексного анализа эффективности новых методов диагностики, лечения и профилактики, оценки результатов лечения, реабилитационных технологий, качества оказываемой помощи, прогноза заболевания. КЖ является дополнительным критерием для подбора индивидуальной терапии и экспертизы трудоспособности, анализа соотношения затрат и эффективности медицинской помощи, для выявления психологических проблем и их контроля у больных в системе общей практики, индивидуализации лечения (выбора оптимального лечения для конкретного больного).

Первое упоминание об изучении КЖ относится к 1947 г., когда D. Karnofsky и J. Burchenal [9] опубликовали работу «Клиническая оценка химиотерапии при раке», в которой всесторонне исследовали личность страдающего соматическими заболеваниями. В 1980 г. G. Engel [8] предложена биопсихологическая модель медицины, основой которой являются психосоциальные аспекты заболеваний. С 80-х годов ХХ века термин «качество жизни» ассимилировался в медицинских научных кругах, что способствовало увеличению числа научных публикаций по этой проблеме. Так, A. McSweeny и соавт. [13] предложили оценивать КЖ, основываясь на четырех аспектах (эмоциональном, социальном функционировании, повседневной активности и проведении досуга), N. Wenger и соавт. [17] выделили для оценки КЖ три основных параметра: функциональную способность, восприятие, симптомы и синдромы заболеваний, негативно влияющие на КЖ, а также девять подпараметров (ежедневный режим, социальная и интеллектуальная деятельность, восприятие общего здоровья, симптомов основного и сопутствующих заболеваний, экономическое положение, благосостояние, удовлетворенность жизнью). В Большой медицинской энциклопедии США КЖ рассматривается как «степень удовлетворения человеческих потребностей», в работах сотрудников НИИ пульмонологии Минздравсоцразвития РФ - как «степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества».

В начале XXI века понятие «качество жизни» превратилось в предмет научных исследований и стало более точным - «качество жизни, связанное со здоровьем» (health related quality of life, HRQL). Анализ КЖ сегодня - это надежный, информативный и экономичный метод оценки здоровья больного как на индивидуальном, так и на групповом уровне.

В 60-70-х годах ХХ века в медицинской литературе чаще стало звучать мнение о том, что результаты лишь традиционных физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования не могут дать врачу полную картину того, что происходит с пациентом. Отмечено, что болезнь влияет не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяя его место и роль в социальной жизни, а потому эффективная помощь больному невозможна без всестороннего изучения этих проявлений. В 1966 г. J. Erkinton и соавт. [20] в дискуссии о важности всестороннего изучения последствий болезни использовали словосочетание «качество жизни». Изначально использовавшийся в социологии и политологии термин «качество жизни» официально был признан в медицине в 1977 г., когда появился как рубрика Cumulated Index Medicus, и продолжает широко использоваться в медицинских исследованиях во всем мире [2].

В литературе существуют различные определения КЖ, большинство исследований сходятся на том, что понятие тесно связано с определением здоровья, данным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). «Здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие» [16, 18, 19]. КЖ - широкое понятие, охватывающие многие стороны деятельности человека: условия его жизни, общее состояние, уровень его материального и социального обеспечения, интеллектуальная деятельность и др. Поэтому под КЖ понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования и/или состояния здорового или больного человека, основанную на его субъективном восприятии [2].

В настоящее время за рубежом изучение КЖ является приоритетным направлением, метод широко применяется для оценки результатов не только хирургического, но и консервативного, а зачастую и симптоматического лечения. В отечественной литературе опубликовано небольшое количество статей, посвященных изучению КЖ больных после операции. Анализ данных литературы показывает, что с 1990 г. количество публикаций, посвященных исследованию КЖ, увеличивается на 30-40% ежегодно. Большинство публикаций [4, 9, 10, 16] относится к онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. К началу XXI века опубликовано более 100 тыс. работ по оценке КЖ [4] в различных областях медицины, например в эндокринологии [5], офтальмологии [6, 11, 12], наркологии [15, 16], неврологии [7] и др. В связи с этим необходимо изучение КЖ, которое вызывает большой интерес у специалистов во всем мире к данной проблеме.

Оценка КЖ - это новое, перспективное направление клинической медицины, предоставляющее возможность более точно судить об изменениях и нарушениях в состоянии здоровья пациентов, о сути клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению, удовлетворяющий нуждам больного и, что самое главное, составить представление о его эффективности по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента. В своей практической деятельности хирурги традиционно придавали большое значение совершенствованию хирургической техники. Несомненно, это чрезвычайно важное условие высокой квалификации профессионала и во многом залог благополучного исхода операции. Однако стандартизация подходов к лечению и высокое техническое оснащение операционной стали в конце ХХ века общим явлением, поэтому хирурги получили возможность сконцентрировать внимание на вариабельности «качественных» результатов в условиях получения стабильных «количественных» итогов. В связи с этим особенно важно понятие «качество жизни» больных как конечного этапа хирургического лечения.

В последние годы выделен ряд характеристик КЖ, среди которых основными являются многомерность, изменяемость во времени, участие больного в оценке его состояния [2, 3].

Многомерность: КЖ включает информацию об основных сферах жизни человека (физической, психической, социальной и экономической). Оценка КЖ позволяет дифференцированно определить влияние заболевания и метода его лечения на состояние больного с учетом как связанных, так и не связанных с заболеванием факторов.

Изменяемость во времени: КЖ способно претерпевать изменения во времени в зависимости от состояния больного, что обусловлено рядом внешних и внутренних факторов. Данные о КЖ позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию лечения.

Участие больного в оценке его состояния - наиболее важное и уникальное составляющее КЖ, которое позволяет наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, учесть мнение самого больного и составить максимально полную и объективную картину болезни и ее последствий. Многочисленными исследованиями показано, что оценка КЖ, сделанная больным, часто не совпадает с оценкой КЖ врачом. Именно поэтому исследовательская группа ВОЗ предложила рассматривать вопросы эффективности и качества медицинской помощи с учетом трех основных критериев: адекватности, экономичности, научно-технического уровня. При этом под адекватностью медицинской помощи понимают необходимость достижения приемлемого для больного КЖ.

В медицине КЖ используют как:

- критерий оценки эффективности лечения;

- критерий определения эффективности новых лекарственных препаратов;

- прогностический фактор;

- ориентир в разработке подходов к лечению;

- показатель индивидуального состояния больного [2].

Исследования КЖ в хирургии в основном посвящены больным с различными заболеваниями органов брюшной полости. В одной из таких работ изучалось КЖ больных послеоперационной вентральной грыжей в отдаленном периоде [1].

Методы оценки КЖ. Длительное время в медицине не существовало унифицированных методов и инструментов оценки КЖ. Сейчас все общепризнанные методики предполагают использование стандартизированного опросника, который заполняется непосредственно самим пациентом, визуально-аналоговых шкал, степенных шкал и проективных методов. В наибольшей степени стандартам современной методологии определения КЖ (имеется в виду использование валидных и надежных инструментов) отвечают опросники, разработкой и стандартизацией которых занимается специальная организация.

С 1995 г. во Франции существует Международное общество исследования качества жизни (International Society of Quality of Life Research-ISOQOL), главным координационным учреждением в его составе является MAPI Research Institute. Этот институт ежегодно проводит конгрессы общества, внедряя в жизнь тезис о том, что целью любого лечения является приближение КЖ больных к уровню практически здоровых людей [14]. Основным инструментом изучения КЖ являются профили (оценка каждого компонента КЖ отдельно) и опросники (для комплексной оценки), которые в свою очередь могут быть общими (оценивать здоровье в целом) и специальными (для изучения конкретных заболеваний), но все они не оценивают клиническую тяжесть заболевания, а отражают то, как больной переносит свою болезнь. В главном координационном учреждении (MAPI) предложенные опросники подвергаются всестороннему анализу, производится их регистрация и даются рекомендации по применению. Наличие единого координационного центра делает возможным сопоставление результатов различных исследований и позволяет избежать разночтений в их интерпретации.

Все опросники делятся на общие и специальные. Общие опросники предназначены для оценки КЖ независимо от заболевания, его тяжести и вида лечения. Среди наиболее распространенных общих опросников, рекомендованных MAPI, следует отметить EuroQOL (EQ-5D), разработанный группой европейских исследователей, а также американский опросник SF-36 и его модификации (SF-22, SF-20, SF-12). Специальные опросники предназначены для определенных параметров КЖ или определенных групп больных. Как и основная масса исследований КЖ, большинство специальных опросников были созданы применительно к онкологическим, кардиологическим, пульмонологическим и другим больным. Исследования по выработке общепринятых методов к оценке КЖ больных ведутся во всем мире, но ни одна из имеющихся методик пока не отвечает строгим требованиям, предъявляемым к опроснику КЖ институтом MAPI, и не может быть рекомендована для широкого применения в качестве самостоятельного инструмента. В настоящее время используется более 400 общих и специальных опросников. Наиболее распространенные общие опросники представлены в таблице.

EUROQOL состоит из двух частей. Первая часть включает пять компонентов, связанных с такими аспектами жизни больного, как подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль, дискомфорт и беспокойство, депрессия. Каждый компонент в зависимости от степени выраженности разделен на три уровня. Ответы больных могут быть представлены в виде как профиля «состояния здоровья» EQ-5Q-profile, так и удобного в расчетах количественного показателя «индекса здоровья» EQ-5Q-utility. Вторая часть опросника представляет собой визуально-аналоговую шкалу. Это вертикально градуированная шкала от 0 до 100 баллов, на которой 0 означает наихудшее, 100 - наилучшее состояние здоровья.

Одним из наиболее часто используемых общих опросников в хирургии для определения уровня КЖ в последние годы является MOS SF-36 Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey, созданный в The Health Institute New England Medical Center (Boston, США). Из 36 пунктов опросника формируют 8 шкал КЖ. Различные шкалы объединяют от 2 до 10 пунктов. Каждый пункт используется только одной определенной шкалой. В соответствии со стандартной процедурой обработки значение каждой шкалы выражается в баллах и колеблется в диапазоне от 0 до 100, где 0 - наихудшее, 100 баллов - наилучшее качество жизни. Российскими исследователями межнационального центра исследования КЖ в 1988 г. была создана русскоязычная версия опросника SF-36.

Специальные опросники применяются для оценки КЖ больного при конкретных нозологических формах. Примерами таких опросников в гастроэнтерологии как одного из разделов хирургии служат:

- Irritable Bowel Syndrom Quality of Life (IBS-QOL);

- Inflammatory Bowel Disease Quality of Life (IBDQ);

- Quality of duodenal Ulcer Patients (QLDUP);

- Quality of life Reflux and Dyspepsia (QOLRAD);

- Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI);

- Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS).

Последние два опросника основаны на оценке ряда синдромов (болевого, абдоминального, рефлюксного, диспепсического и диарейного) и в силу определенных обстоятельств не получили широкого распространения.

Таким образом, оценка качества жизни позволяет установить, как болезнь и ее лечение отражаются на всех составляющих нормального существования человека. Появившись относительно недавно, оценка качества жизни получила всеобщее признание и вошла в широкую практику врачей различных специальностей, в том числе для выбора вида лечения и оценки его эффективности. В хирургических исследованиях понятие «качество жизни» является важным критерием определения эффективности лечения и имеет прогностическое значение. Оценка качества жизни может помочь врачу получить важную для прогноза заболевания информацию. Следует также отметить, что за рубежом ни один лекарственный препарат или метод лечения не проходит клинических испытаний без изучения качества жизни больных.

Исследование качества жизни в хирургии необходимо для стандартизации лечения, оптимизации его выбора как наиболее эффективного и адекватного для отдельного больного с учетом его индивидуальности, социального положения, экономических возможностей. Существуют способы выбора метода хирургического лечения, основанные на учете анамнеза, тяжести течения заболевания, частоты рецидивов, возраста больного, квалификации хирурга и некоторых других факторов. Однако они актуальны только в раннем и отсроченном периодах лечения больных, но зачастую не направлены на улучшение качества жизни или сохранение его прежнего уровня. Исследования, посвященные качеству жизни больных, являются перспективным направлением в хирургии. Изучение качества жизни во всех областях медицины станет в будущем одним из обязательных комплексных методов оценки при проведении клинических исследований и методов лечения.