Основными показаниями к хирургическому лечению больных с деструктивными формами туберкулеза легких являются недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при наличии множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ), и необратимые морфологические изменения органов дыхания [3, 4, 7, 8, 10]. Сохранение бактериовыделения перед операцией многими хирургами рассматривается как инициирующий фактор возможного прогрессирования туберкулеза в ближайший послеоперационный период [4-6]. Самая высокая вероятность осложнений в послеоперационном периоде характерна для самой операции пневмонэктомии [6]. Наиболее опасными осложнениями инфекционного характера являются послеоперационная пневмония, обострение туберкулезного процесса в единственном легком, эмпиема плевры с бронхиальным свищом или без свища. По данным разных источников [1, 3, 8, 10], эмпиема плевры с бронхиальным свищом после пневмонэктомии, выполненной по поводу прогрессирующего деструктивного туберкулеза легких, развивается в 22-40% наблюдений. Значимым фактором риска, который способствует прогрессированию специфического процесса и ухудшает непосредственные результаты хирургического лечения, является недостаточность иммунитета. Исследования иммунного статуса при прогрессирующем фиброзно-кавернозном туберкулезе свидетельствуют о дисбалансе показателей иммунитета и выраженных нарушениях клеточного звена у 70-90% больных [1]. Исходные нарушения иммунитета у таких больных могут усугубляться операционной травмой, кровопотерей, анестезией. По данным ряда авторов, использование в предоперационной подготовке различных иммунотропных препаратов существенно снижает риск послеоперационных осложнений. Так, применение ронколейкина в комплексной предоперационной подготовке больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких на треть улучшает непосредственные результаты хирургического лечения в плане уменьшения частоты специфических послеоперационных плевролегочных осложнений, а также улучшает исходно измененные показатели иммунитета [1]. Использование препарата глутоксим у больных с различными формами туберкулеза в течение 14 дней во время предоперационной подготовки и в течение 21 дня после операции позволило уменьшить угрозу развития послеоперационных осложнений [9].

Однако пациентам с большим риском послеоперационных осложнений в связи с сохраняющимся бактериовыделением МЛУ МБТ и нарушениями в иммунной системе целесообразно проводить пассивную иммунотерапию в раннем послеоперационном периоде. Наиболее предпочтительным для пассивной иммунотерапии является препарат пентаглобин.

В состав пентаглобина входит 3 важнейших циркулирующих в крови класса иммуноглобулинов - IgG (76%), IgМ (12%), IgА (12%). Пентаглобин превосходит все другие препараты иммуноглобулинов по содержанию IgМ. Пентаглобин в 32 раза активнее в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов по сравнению с обычными препаратами иммуноглобулинов класса IgG [2].

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения и профилактика ранних послеоперационных осложнений у больных, перенесших пневмонэктомию по поводу прогрессирующего лекарственно-устойчивого деструктивного туберкулеза легких.

В исследование включены 88 больных (мужчин - 46,6%, женщин - 53,4%), оперированных в хирургическом отделе Университетской клинической больницы фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Преобладали больные трудоспособного возраста (25-45 лет) - 59,1%, почти треть пациентов (28,4%) были в возрасте от 12 до 25 лет Показаниями к пневмонэктомии были необратимые морфологические изменения в легком, вызванные туберкулезным процессом, и отсутствие эффективности проводимой химиотерапии. Продолжительность предшествующей химиотерапии у 67% пациентов была более 2 лет (в среднем 5,5 года), у 33% больных - менее 2 лет. Преобладали больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (86,3%). Больные казеозной пневмонией составляли 5,7%, с цирротическим поражением легкого - 8%. Все пациенты были бактериовыделителями, из них 80 (91%) имели МЛУ МБТ. У 8 (9%) больных (в основном с казеозной пневмонией) чувствительность МБТ к препаратам первого ряда сохранилась.

Пациентам проводились стандартные клинико-диагностические, микробиологические, рентгенологические исследования и изучение иммунного статуса в динамике. Изучение клеточного иммунитета включало определение субпопуляционного состава лимфоцитов на проточном цитофлуориметре Facs Calibur с использованием моноклональных антител фирмы «Becton Dickinson». Гуморальный иммунитет изучали по содержанию иммуноглобулинов классов A, G, M методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов оценивали методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля. При поступлении больных в клинику для хирургического лечения нарушения показателей их иммунного статуса характеризовались высоким уровнем ЦИК, иммуноглобулинов A и G, нарушением иммунорегуляторного индекса за счет дисбаланса хелперной и цитотоксической субпопуляций Т-лимфоцитов, измененным содержанием естественных киллеров. На этапе предоперационной подготовки пациентам индивидуально в соответствии с показателями иммунного статуса подбирали препараты для метаболической и иммунологической коррекции. Наиболее часто в комплексе с 4-5 противотуберкулезными препаратами (ПТП) использовали глутоксим (2 мл 3% раствора) курсом по 20 внутримышечных инъекций. Однако у большинства больных перед операцией сохранялись нарушенные показатели иммунного статуса (высокий уровень ЦИК, отклонения иммунорегуляторного индекса). Пациенты с наличием МЛУ МБТ или широкой лекарственной устойчивости возбудителя получали индивидуализированную химиотерапию в соответствии со спектром чувствительности МБТ к ПТП согласно протоколам лечения больных туберкулезом (приказ №109 МЗ РФ). Пневмонэктомия проводилась в соответствии с протоколами и стандартами хирургического лечения больных туберкулезом.

Из 88 пациентов 25 (основная группа) в раннем послеоперационном периоде получали пентаглобин. В группе сравнения (63 больных) заместительной иммунотерапии не проводили. Характеристика пациентов в зависимости от возраста, пола, клинических форм и длительности заболевания представлена в табл. 1.

В основную группу вошли больные с наиболее тяжелым течением туберкулезного процесса: с казеозной пневмонией, с двусторонним ФКТ (у 20%), с осложнениями после ранее перенесенных операций (44%), с наличием сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ревматоидный артрит, активный вирусный гепатит С); 2 больных взяли на операцию по жизненным показаниям из-за массивного легочного кровотечения. Все больные были бактериовыделителями, причем у 23 (92%) выделялись МЛУ МБТ, лишь у 2 (8%) пациентов с казеозной пневмонией МБТ были чувствительными к основным ПТП.

Препарат пентаглобин вводили внутривенно капельно со скоростью 0,4 мл на 1 кг массы тела в час по 200-250 мл, через день, начиная со 2-х суток послеоперационного периода. Кратность введения препарата подбиралась индивидуально и варьировала от 3 до 5. Пациенты находились под наблюдением как минимум в течение 20 мин после окончания вливания.

В раннем послеоперационном периоде у одного мужчины и одной женщины из основной группы развилась послеоперационная эмпиема плевры. Проведение этапных хирургических операций позволило устранить данное осложнение. У 23 (92%) пациентов этой группы послеоперационный период клинически протекал гладко, хотя некоторые гематологические показатели сохранялись измененными и через 1 мес после операции (табл. 2).

В группе сравнения двусторонний ФКТ был у 18,5% больных, ранее оперированных было 25,4%, сопутствующие заболевания отмечались у 12,7% пациентов. Все выделяли МБТ, причем в 90,5% наблюдений - МЛУ МБТ.

У 48 (76,2%) пациентов послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные осложнения развились у 15 (8 мужчин и 7 женщин) из 63 пациентов. Частота послеоперационных осложнений в этой группе (23,8%) была почти в 3 раза выше, чем в основной группе. По характеру осложнения распределились следующим образом: эмпиема плевры с бронхиальным свищом развилась у 7 (46,7%) больных, эмпиема плевры без свища - 2 (13,3%), обострение туберкулезного процесса в единственном легком - у 2 (13,3%), послеоперационная пневмония - у 4 (2,7%) больных.

В результате развившейся послеоперационной пневмонии 3 из 4 пациентов умерли в течение 1-2 нед после операции, еще 2 пациента - в течение 1 мес после операции от прогрессирования туберкулеза в единственном легком. В итоге 5 из 15 пациентов, имевших осложнения после пневмонэктомии, умерли. Смертность от послеоперационных осложнений в группе сравнения составила 7,9%.

Пациентам с эмпиемой плевры с бронхиальным свищом или без свища проводили этапные операции тороко- или торокомиопластики.

В группе сравнения при наличии осложнений после пневмонэктомии низкое (ниже 18%) содержание лимфоцитов было установлено у 78,6% больных через 1-2 нед после операции, сохранившееся у 25% больных через 1 мес после операции (табл. 3).

Итак, в основной группе пациентов, перенесших пневмонэктомию и получавших в раннем послеоперационном периоде пентаглобин, осложнения в виде эмпиемы плевры наблюдались у 8%, что в 3 раза реже, чем в группе сравнения (23,8%). У больных группы сравнения осложнения имели более тяжелый характер. Наибольший удельный вес среди осложнений пришелся на несостоятельность культи главного бронха и развитие эмпиемы плевры (46,7%), для устранения которых потребовались этапные хирургические операции. Треть пациентов (33,3%) с осложнениями умерли в течение 1 мес после операции от послеоперационной пневмонии и прогрессирования туберкулезного процесса в единственном легком.

Таким образом, применение пентаглобина в раннем послеоперационном периоде у больных с распространенными деструктивными формами лекарственно-резистентного туберкулеза легких позволило избежать гибели пациентов и в 3 раза снизить частоту осложнений после пневмонэктомии. У больных, не получавших пентаглобина, преобладали наиболее тяжелые осложнения: послеоперационная пневмония, прогрессирование туберкулеза в единственном легком и послеоперационная эмпиема плевры с бронхиальным свищом.