Развитие торакальной хирургии, успехи анестезиологии и реаниматологии в последние несколько десятилетий позволили существенно повысить безопасность операций на органах грудной клетки. Это особенно значимо, так как существенно расширился спектр операций, их объем. Стало возможным оперировать на нескольких жизненно важных органах одновременно, лечить хирургическим методом несколько заболеваний. Спектр послеоперационных осложнений все еще является обширным. Для профилактики и ликвидации осложнений разработан целый комплекс мероприятий. В нем значимое место, довольно неприятное для хирурга и опасное для пациента, продолжает занимать реторакотомия в ближайшем послеоперационном периоде [1, 3, 5, 9]. Эти повторные операции чаще всего делают по жизненным показаниям, в их основе часто лежат технические хирургические погрешности. Основными тяжелыми осложнениями, приводящими к реторакотомии, являются внутриплевральное кровотечение, свернувшийся гемоторакс и негерметичность бронхиальной культи или легочной ткани, а также некоторые другие [6, 7]. Ретроспективный анализ послеоперационных осложнений, повлекших за собой необходимость реторакотомии, актуален и способен помочь в разработке комплекса профилактических мероприятий. В связи с этим появление подобных сообщений представляется довольно интересным.

В отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1963 г. по 31 декабря 2009 г. по поводу различных заболеваний органов грудной полости перенесли торакотомию 14 962 больных, 223 (1,5%) из них в разные сроки в связи с послеоперационными осложнениями выполнили повторные торакотомии. Мужчин было 188, женщин - 35. Среди них 9 пациентам реторакотомия потребовалась дважды, 1 больному - 5 раз. Таким образом, 223 больным в ближайшем послеоперационном периоде было произведено 236 повторных операций. Общая частота реторакотомий составила 1,6% (табл. 1).

Непосредственными причинами, повлекшими за собой реторакотомию, были следующие: внутриплевральное кровотечение - в 112 (47,4%) наблюдениях, свернувшийся гемоторакс - в 56 (23,7%), несостоятельность культи бронха - в 57 (24,2%), прочие - в 11 (4,7%) наблюдениях.

Реторакотомию по поводу кровотечения чаще производили после пневмонэктомии (51), реже - после билобэктомии (8), лобэктомии (27), перевязки булл и цистэктомии с плеврэктомией (14), после сублобарных резекций (9) и других операций (3).

Реторакотомию при большом свернувшемся гемотораксе с целью удаления сгустков крови произвели 56 больным, в том числе после частичной резекции легких 37 и после пневмонэктомии 19.

Негерметичность культи бронха или легочной ткани были показаниями к реторакотомии у 57 больных.

Повторную операцию в ближайшем послеоперационном периоде произвели 11 больным по поводу редких осложнений. Так, ее выполнили 3 больным по поводу инородного тела, попавшего в плевральную полость во время операции. У одного больного удалена игла Дюфо, у другого - вилка от аппарата УО, у третьего - фрагмент дренажной трубки. Наличие инородного тела диагностировали лишь на рентгенограммах грудной клетки в ближайшие сутки после операции. После реторакотомии послеоперационных осложнений у этих больных не было.

Повторную операцию произвели 3 больным по поводу абсцедирующей инфаркт-пневмонии. Показания к ней были обусловлены обильным кровохарканьем и интоксикацией. У 2 из этих больных после реторакотомии развилась эмпиема плевры, у 1 пациента послеоперационный период протекал без осложнений.

Реторакотомию в связи с нерадикально выполненной операцией по поводу бронхолегочного рака произвели двум больным. Причинами этих операций были недостатки или погрешности при срочном морфологическом исследовании интраоперационного биопсийного материала. У одного из этих больных после верхней лобэктомии с клиновидной резекцией главного бронха при гистологическом исследовании среза бронха были обнаружены клетки эпидермоидного рака. По техническим причинам во время операции не было возможности закончить срочное морфологическое исследование. Через день после первой операции произвели реторакотомию, циркулярную резекцию главного бронха с культей верхнедолевого бронха и сформировали межбронхиальный анастомоз. Другой больной после торакотомии первоначально был признан неоперабельным в связи с обнаруженным в средостении резко увеличенным в размере плотным лимфоузлом. После его удаления грудная клетка была зашита. Однако при гистологическом исследовании метастаза рака в нем не обнаружили и через 40 мин после первой операции произвели реторакотомию и пневмонэктомию.

У 3 пациентов через 7-14 дней после первой операции выполнили реторакотомию при несостоятельности швов грудной стенки, возникшей на фоне истощения и хронической гнойной интоксикации. Результат повторного ушивания раны был хорошим у одного больного. Двое больных умерли от эмпиемы плевры и легочно-сердечной недостаточности. Все эти больные оперированы до 1974 г.

На протяжении всей истории торакальной хирургии профилактике и лечению послеоперационных осложнений, как и безопасности операций, уделялось большое внимание. Благодаря всем этим факторам, техническому усовершенствованию хирургических аспектов, совершенствованию анестезиолого-реанимационной помощи удалось снизить потребность в повторных операциях в ближайшем послеоперационном периоде более чем в 10 раз (с 2,5% в 1963-1977 гг. до 0,2% в 1994-2009 гг.). Однако потребность в этих операциях и их актуальность все еще сохраняются. Представляется, что широкое внедрение методов кардиохирургии в торакальную хирургию, выполнение ряда операций в условиях искусственного кровообращения и полной гепаринизации могут вновь повысить частоту реторакотомий в ближайшем послеоперационном периоде.

Определение показаний к реторакотомии, варианта ее выполнения и в настоящее время сохраняют актуальность. Нельзя не учитывать и понятный субъективный фактор. Часто оперирующий хирург стремится избежать повторной операции, избирая консервативные методы лечения, что не всегда оправдано. Следует принять за правило и широко использовать в клинической практике то положение, что показание к реторакотомии определяется другим хирургом. Данный принцип многие годы используется в нашей практике и имеет серьезные преимущества. Он позволяет исключить субъективный негативный фактор, своевременно повторно оперировать пациентов и тем самым улучшить непосредственный исход.

Выбор самого варианта реторакотомии в настоящее время не определен. В последние годы появилась возможность выполнять повторные операции с помощью тораковидеоскопической техники. Мы не располагаем опытом подобных операций у больных, перенесших торакотомию по поводу заболеваний легких и средостения. Наш выбор в пользу открытой реторакотомии через предыдущий разрез путем снятия швов с послеоперационной раны основан на низкой частоте ее нагноения, лучшей визуализации источника осложнений в каждом конкретном наблюдении. Представляется, что тораковидеоскопические вмешательства могут иметь преимущества при свернувшемся гемотораксе, когда больных необходимо оперировать в довольно поздние сроки - через 7-14 дней после первой операции. Кроме того, тораковидеоскопическая операция в клинической практике может найти место при необходимости устранения свернувшегося гемоторакса. Это миниинвазивное вмешательство позволяет без рестернотомии или нового большого операционного разреза устранить столь неблагоприятное осложнение.

Анализ результатов реторакотомии по поводу послеоперационных осложнений был проведен по нескольким направлениям: во-первых, их изучили в зависимости от причин, повлекших необходимость повторного вскрытия грудной клетки, во-вторых, - от времени выполнения реторакотомии после первой операции, в-третьих, - от объема первичного хирургического вмешательства. Учитывали и другие факторы - тяжесть состояния пациента, обширность и травматичность первой операции.

Кровотечения относятся к числу осложнений, при которых для спасения жизни пациента требуются экстренные меры и часто приходится прибегать к срочной реторакотомии. В отделении хирургии легких и средостения с 1963 по 2009 г. выполнили 112 реторакотомий по поводу внутриплеврального кровотечения. 9 больным реторакотомия проводилась дважды и 1 пациента оперировали 5 раз. Чаще всего внутриплевральные кровотечения возникали после травматичных операций (комбинированных или расширенных пневмонэктомий), а также после экстраплевральной мобилизации легкого или его части. Решая вопрос о показаниях к реторакотомии исходили из интенсивности и объема кровопотери, нарушения гемодинамики. Все наблюдения в зависимости от срока реторакотомии были разделены на 3 группы.

В 1-й группе реторакотомию производили в ближайшие минуты после ушивания грудной клетки. Эта группа была самая тяжелая и включила 8 больных с массивным внутриплевральным кровотечением с одномоментной потерей до 1-1,5 л крови. Реторакотомию при этом производили немедленно, не всегда соблюдая асептику, так как каждая минута сэкономленного времени могла оказаться спасительной для больного. В 7 наблюдениях реторакотомию выполнили после пневмонэктомии справа и в 1 - после нижней билобэктомии. Источниками кровотечения были культя легочной артерии (5 больных), культя легочной вены (1) и культя непарной вены (2). Чаще катастрофа наступала в операционной после поворота больного из бокового положения на спину, экстубации или в отделении реанимации во время перекладывания больного на кровать. Умерли 2 больных. У остальных пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Все эти больные были оперированы до 1980 г.

Во 2-й группе реторакотомию произвели 32 больным в сроки от 1 до 6 ч после первой операции. Источниками внутриплеврального кровотечения были сегментарные сосуды (8 больных), бронхиальная артерия (7), межреберные сосуды (5), сосуды разделенных спаек (8) и сосуды диафрагмы (4). Средняя кровопотеря у этих пациентов не превышала 1 л. В 15 из 32 наблюдений была произведена реинфузия крови, излившейся в плевральную полость. Двум пациентам после пневмонэктомии с резекцией перикарда и больному после пневмонэктомии слева реторакотомия была произведена повторно. Всех их выписали без последующих осложнений. В послеоперационном периоде умерли 5 больных этой группы. Все они были оперированы по поводу рака легкого III стадии. Непосредственными причинами летальных исходов явились тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность.

В 3-й группе (53 больных) реторакотомию произвели в сроки от 1 до 3 сут после основной операции. Четверым больным ее выполняли дважды. Источниками кровотечения были сосуды резекционной поверхности легочной паренхимы (23 больных), сосуды грудной стенки (20), мелкие сосуды диафрагмы (8) и культя бронхиальной артерии (2). Кровотечение у больных этой группы не было столь интенсивным, показатели гемодинамики позволяли наблюдать больных и проводить консервативное лечение. Однако последнее не привело к стойкому результату, кровопотеря по дренажам составляла от 1 до 1,5 л, пациенты были повторно оперированы. Представляется, что показания к реторакотомии у этих пациентов должны устанавливаться в более ранние сроки, чтобы избежать серьезной кровопотери и необходимости заместительного переливания компонентов донорской крови. Последнее не всегда благоприятно, особенно после пневмонэктомии.

У 19 больных при реторакотомии источника кровотечения не обнаружили. Следует отметить, что после реторакотомии и санации плевральной полости кровотечение у них больше не возобновлялось. Объяснить это довольно трудно. К сожалению, изучением этого вопроса никто не занимался. Механизм полного гемостатического эффекта реторакотомии в таких ситуациях все еще неясен.

Положительный результат реторакотомии отмечен у 61 больного. Однако в послеоперационном периоде у некоторых из этих больных возникли осложнения. У 7 пациентов после пневмонэктомии развилась эмпиема плевры, у 4 - нагноение остаточной плевральной полости после частичной резекции легких. Нагноение послеоперационной раны наблюдали у 5 больных, из них у 1 наступил остеомиелит VIII ребра, которое было резецировано. Четверым больным реторакотомия была произведена дважды. Заслуживает внимания больной М., 28 лет, которого оперировали по поводу карциноида верхнедолевого бронха с переходом на главный бронх справа. Произвели пневмонэктомию в феврале 1989 г., через 2 дня выполнили реторакотомию по поводу кровотечения. В дальнейшем больному еще 5 раз производили реторакотомию по поводу непрекращающегося кровотечения. В конечном итоге кровотечение было остановлено, больной выздоровел и был выписан. В настоящее время, спустя 15 лет, он практически здоров, продолжает работать.

Результаты реторакотомии при внутриплевральном кровотечении в зависимости от срока выполнения представлены в табл. 2.

Снижение летальности в зависимости от срока, прошедшего после первой операции, не должно рассматриваться как критерий в пользу попыток отсрочить реторакотомию. Во 2-й и 3-й группах больных темп поступления крови был меньше, что позволяло в течение некоторого времени стабилизировать их состояние, нормализовать показатели гемодинамики, количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови.

В последние годы частота реторакотомий по поводу кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде существенно снизилась. Это связано с развитием самой оперативной техники торакальной хирургии, появлением современных электрокоагуляторов, а также фармакологических средств гемостаза. В отношении последних достигнут существенный прогресс, и они широко применяются в кардиохирургии. Подобные гемостатические препараты стали использоваться и у больных, оперированных по поводу заболеваний легких и средостения, но эйфории не должно быть. Во время первой операции необходимо добиваться окончательного надежного гемостаза, не надеясь на гемостатическую терапию в послеоперационном периоде. Кроме того, говоря о возможностях кардиохирургии, нельзя не остановиться на том факте, что торакальные хирурги чаще стали оперировать в условиях искусственного кровообращения. Общая гепаринизация пациента, определенные нарушения гомеостаза повышают риск развития послеоперационного кровотечения, что, по-видимому, в ближайшие годы может увеличить потребность в реторакотомии. Однако в настоящее время опыт подобных операций недостаточен для каких-либо выводов. Широко оперируя в условиях искусственного кровообращения в течение последних 10 лет, ни в одном наблюдении не потребовалось производить реторакотомию в ближайшем послеоперационном периоде.

Таким образом, срочная реторакотомия является основным лечебным мероприятием при угрожающем внутриплевральном кровотечении после операции на легком и средостении. Эффективность реторакотомий зависит главным образом от темпа и объема кровопотери, своевременности диагностики и выполнения повторной операции [5, 10].

Результатом внутриплеврального кровотечения может быть образование свернувшегося гемоторакса. Следует однозначно высказаться о том, что это является довольно грозным осложнением. Данное осложнение может сопровождаться сдавлением легкого, а сгусток крови может служить хорошей питательной средой для инфекции и в конечном итоге стать причиной эмпиемы плевры. Однако его значение и в настоящее время часто преуменьшают, особенно в кардиохирургической практике. Реторакотомию по поводу свернувшегося гемоторакса выполнили 56 пациентам. Ее производили в сроки от 2 до 15 дней после первой операции. При этом часто показания к повторной операции зависели от объема гемоторакса, характера предшествующего оперативного вмешательства, а также опыта оперирующего хирурга.

Для определения зависимости результатов реторакотомии от сроков ее выполнения всех больных разделили на 2 группы (табл. 3).

После реторакотомии, произведенной в сроки до 6 дней после первой операции, неблюдалось гораздо меньше осложнений и летальных исходов, чем после реторакотомий, произведенных в сроки от 7 до 15 дней. Во второй группе больных удаление сгустков крови было связано с повышенными техническими сложностями и сопровождалось более значимой кровопотерей.

Таким образом, ранняя реторакотомия по поводу свернувшегося гемоторакса является радикальным методом лечения, имеет преимущества и сопровождается лучшими результатами по сравнению с операциями, произведенными в более поздние сроки. Она не ухудшает результатов основной операции и в большинстве наблюдений предотвращает развитие плеврогенного цирроза легкого и эмпиемы плевры, которые могут возникать при консервативном лечении данного осложнения.

К тяжелым осложнениям после резекции легких относятся негерметичность культи бронха или легочной паренхимы [2, 8]. Образование бронхиального свища можно связать с особенностью методики и техники операции. Определенную роль в возникновении несостоятельности бронха и легочной ткани играет возраст больных, наличие склероза или воспалительного процесса в бронхах, а также эмфиземы или выраженного пневмосклероза. Основными причинами образования бронхиального свища после пневмонэктомии являются дегенеративные изменения ткани бронха воспалительного характера, поражение опухолью или нарушение кровоснабжения культи во время операции. При механическом шве бронха или паренхимы легкого первостепенное значение имеет состояние прошиваемой ткани, важен также правильный выбор толщины прошиваемого участка. Применение сшивающих аппаратов ускоряет, упрощает операцию и уменьшает травмирование тканей. Этим швом достигается хорошая асептичность, герметизация и отсутствие воспалительной реакции на танталовые или титановые скрепки со стороны бронха и легкого. Для благоприятного заживления культи бронха многие хирурги считают необходимым прикрывать ее различными близлежащими тканями: медиастинальной плеврой, перикардиальным жиром, лоскутом мышц на ножке и др. [2, 4, 9]. Не ее важным является применение современного шовного материала, имеющего длительный период резорбции. Оптимальным представляется использование таких нитей, как викрил, PDS. Они вызывают минимальную реакцию со стороны тканей.

После несостоятельности культи бронха или легочной ткани реторакотомию произвели 36 пациентам, из них умерли 4 (11,1%). Трое из последних пациентов перенесли пневмонэктомию и один - билобэктомию по поводу рака III стадии. Непосредственными причинами смерти были пневмония единственного легкого, сердечно-сосудистая недостаточность, гнойная интоксикация на фоне эмпиемы плевры.

При несостоятельности шва легочной паренхимы повторно оперировали 21 больного без осложнений и летальных исходов. Показаниями к реторакотомии у этих больных был напряженный пневмоторакс или интенсивное поступление воздуха по дренажам без тенденции к установлению отрицательного давления в плевральной полости. Для герметизации применяли все возможные приемы укрепления шва, в последние годы стало возможным использование биологического клея типа Bio Glue или «Тиссукол» с хорошим результатом.

Вовремя выполненная реторакотомия с восстановлением герметизма культи бронха или легочной паренхимы ликвидирует источник инфицирования плевральной полости, предотвращает развитие эмпиемы и бронхоплеврального свища, снижает опасность возникновения дыхательной недостаточности и сокращает сроки лечения [6, 7, 10].

Результаты реторакотомии по поводу несостоятельности культи бронха и негерметизма легочной ткани, выполненной в сроки до 3 дней после первой операции, гораздо лучше, чем после реторакотомии, произведенной в более поздние сроки (табл. 4).

Следовательно, одним из условий успешного оперативного устранения негерметичности культи бронха или легочной паренхимы является неотложная реторакотомия, произведенная в первые дни или даже часы после основной операции, до развития воспалительных изменений в культе бронха и легочной паренхимы.

Таким образом, усовершенствование хирургической техники, предоперационная подготовка, успехи анестезиологии и реаниматологии позволили в последние годы существенно снизить число осложнений, требующих реторакотомии, с 2,5 до 0,2%.

Наиболее частыми показаниями к реторакотомии являются внутриплевральное кровотечение, свернувшийся гемоторакс, несостоятельность бронхиальной культи и негерметичность легочной ткани. Другие послеоперационные осложнения требуют повторных операций реже.

Для уменьшения субъективного негативного фактора показания к реторакотомии должен определять «независимый» хирург, не выполнявший первую операцию, но имеющий достаточный практический опыт.

Наиболее часто показания к реторакотомии возникают после обширных и травматичных операций, таких как пневмонэктомия и билобэктомия, а также после экстраплевральной мобилизации легкого или его доли.

Эффективность реторакотомии зависит от своевременной диагностики и сроков проведения повторной операции.