Бесшовная резекция легкого аппаратом LigaSure: возможности и перспективы

Обеспечение надежного аэростаза - одна из наиболее важных задач хирургического вмешательства на паренхиме легкого. По сводным данным, недостаточность аэростаза с длительным поступлением воздуха по дренажам - самое частое осложнение при выполнении резекции легкого, встречающееся в 15-18% наблюдений [4, 9]. A. Brunelli и соавт. [4] при резекциях легкого различного объема длительное нарушение аэростаза наблюдали у 15,6% больных, М. Liberman [13] - у 5,6%; I. Okereke и соавт. [16] - у 5,8%, A. Stolz и соавт. [22] - у 9,7% больных. J. Wain и соавт. [24] интраоперационно нарушение герметичности шва легкого зарегистрировали в 70% наблюдений. Это определяет необходимость длительного дренирования плевральной полости, усиливает болевой синдром, повышает риск инфекционных осложнений, удлиняет срок стационарного лечения и увеличивает его конечную стоимость [10, 23].

Особенно актуальна проблема обеспечения аэростаза у пациентов с патологически измененной тканью легкого - при эмфиземе, пневмофиброзе, при диссеминированном поражении паренхимы легкого, различных заболеваниях соединительной ткани. По мнению большинства исследователей, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и эмфизема относятся к наиболее значимым факторам риска недостаточности аэростаза после резекции легкого [3-5, 8, 11]. В исследовании National Emphysema Treatment Trial (NETT, 2003) недостаточность аэростаза в послеоперационном периоде средней продолжительности до 7 сут отмечена у 90% пациентов, у 12% больных сброс воздуха по дренажам сохранялся больше 30 сут [5].

Традиционные методы резекции легкого с использованием ручного или аппаратного шва не всегда обеспечивают надежный аэростаз и имеют ряд недостатков, связанных с дополнительной травмой и деформацией паренхимы. К настоящему времени предложено много методов герметизации шва легкого - фибриновый клей [6, 7, 25], синтетические материалы [1, 14, 18, 24], биологические пленки [9, 12, 15] и др. Тем не менее до сих пор не существует научно обоснованных общепринятых клинических рекомендаций по применению тех или иных методов резекции легкого и профилактике недостаточности аэростаза.

Таким образом, поиск и разработка новых методов резекции легкого остается актуальным вопросом торакальной хирургии.

Цель нашей работы - определить возможность бесшовной резекции нормальной и эмфизематозно-измененной паренхимы легкого аппаратом LigaSure на основе экспериментального и клинического исследования.

Технология дозированного лигирующего воздействия LigaSure была разработана и внедрена в клиническую практику в 1998 г. Уникальность технологии заключается в том, что через ткань, зажатую браншами инструмента, проходит ток большой силы и низкого напряжения до момента ее белковой денатурации и коллагенизации. Технические аспекты работы аппарата подробно описаны в монографии К.В. Пучкова и В.В. Иванова [2].

Аппарат LigaSure широко применяется в абдоминальной и сосудистой хирургии, в гинекологии. Преимущества технологии LigaSure для разделения тканей, лигирования крупных магистральных сосудов и желчных протоков перед другими средствами гемостаза были неоднократно продемонстрированы в различных исследованиях [2], однако в торакальной хирургии для резекции легкого до настоящего времени ее использование крайне ограничено.

Впервые использование аппарата LigaSure для укрепления шва легкого было описано N. Shigemura и соавт. [21] в 2002 г. Предложенный авторами метод резекции заключается в том, что первым этапом выполняется резекция легкого ультразвуковым скальпелем (Harmonic), а затем паренхима легкого укрепляется дополнительно аппаратом LigaSure до достижения аэростаза. В период с 2001 по 2004 г. по предложенной методике авторами выполнено 12 краевых резекций легкого с хорошими клиническими результатами [20]. В 2006 г. M. Santini и соавт. [19] опубликовали опыт 36 резекций легкого аппаратом LigaSure. В исследование вошли пациенты, которым выполняли краевую резекцию (32), сегментэктомию (2), разделение междолевой борозды (2). Авторы в эксперименте также выполнили измерение прочности шва легкого, создаваемого аппаратом LigaSure, на живых свинках, в котором показали, что давление разрыва «коллагенового шва» легкого превышает критическое гидростатическое давление 150 мм рт.ст. [19].

Экспериментальное исследование выполнено на резецированных участках легкого ex tempore после лобэктомий и пневмонэктомий. Целью исследования было определение пикового давления разрыва «коллагенового шва» после краевой резекции легкого аппаратом LigaSure. Первым этапом выделяли и раздельно катетеризировали сегментарные бронхи удаленной доли легкого. Бронх в месте введения катетера герметизировали капроновой лигатурой. После пальпаторного определения положения дистального края катетера, отступив от последнего на 1-1,5 см, выполняли краевую резекцию легкого аппаратом LigaSure. Таким образом, в линию резекции попадали субсегментарные и более мелкие бронхи (четвертого-пятого порядка) диаметром 2-4 мм. Прочность «коллагенового шва» измеряли манометром JKB «Tool Company Milford, Ct». С целью наглядности эксперимента исследуемый «шов» легкого помещали под воду, а давление разрыва регистрировали при появлении пузырьков воздуха.

Клиническая стадия. В период с февраля 2009 г. по июль 2011 г. 17 пациентам выполнена 21 резекция легкого с использованием аппарата LigaSure. Средний возраст пациентов составил 53±11 лет. Мужчин было 11, женщин - 7. Краевые резекции легкого по предложенной технологии выполнены в 7 наблюдениях, из них в 4 - по поводу метастазов колоректального рака, в 1 - по поводу буллезной эмфиземы. В 5 наблюдениях аппарат LigaSure был использован для разделения междолевой борозды перед лобэктомией, в 1 - для дополнительного аэростаза после докортикации легкого при массивном сбросе воздуха. Операция Volume Reduction аппаратом LigaSure выполнена 9 пациентам с ХОБЛ тяжелого течения, гетерогенной эмфиземой легких с преимущественным поражением верхних отделов. Отбор пациентов на операцию Volume Reduction проводили согласно критериям, разработанным в ходе исследования NETT. В 5 случаях операция выполнена в торакоскопическом варианте. Характеристика пациентов и объемы резекций представлены в таблице.

Экспериментальное исследование. Мы выполнили 49 измерений прочности «коллагенового шва» легкого. Средняя длина «коллагенового шва» составила 7±2 см. В отдельную группу выделены препараты с эмфизематозными изменениями легкого (n=49). Средний объем резецированной ткани легкого составил 9±2 см³, среднее давление разрыва «коллагеновой пломбы» - 413,3±99,4 мм рт.ст. для неизмененной паренхимы и 212,1±66,7 мм рт.ст. для эмфизематозной ткани легкого. По данным М. Santini и соавт. [19], максимальное давление в трахеобронхиальном дереве в физиологических условиях не превышает 60 мм рт.ст. Таким образом, пиковое давление разрыва «коллагенового шва» значительно выше максимально возможного физиологического давления в трахеобронхиальном дереве.

Морфологическое исследование. После завершения эксперимента мы провели морфологическое исследование шва легкого, образованного аппаратом LigaSure. В общей сложности исследовано 20 препаратов. Мы использовали световую микроскопию с увеличением в 100 раз и окраской препаратов гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. На срезах ткани зона резекции (линия «шва») представлена гомогенной массой, состоящей из пучков эластических и коллагеновых волокон. Стенки сосудов и бронхов, вовлеченные в зону коагуляции, облитерированы. Во всех исследованных препаратах зона коагуляционного некроза по краю резекции не превышала 1-1,5 мм, что свидетельствует о минимальном коллатеральном повреждении окружающих тканей. Эта особенность обеспечивает щадящее отношение к ткани легкого и позволяет использовать данную технологию вблизи крупных сосудисто-нервных пучков без риска их повреждения. На фотографиях вид эмфизематозно-измененной ткани легкого до резекции - характерное расширение альвеол, истончение межальвеолярных перегородок (рис. 1)

Техника торакоскопической операции Volume Reduction аппаратом LisaSure. Стандартная укладка пациента на здоровом боку и раздельная вентиляция легких. Первый троакар и торакоскоп мы устанавливаем в четвертом межреберье по средней подмышечной линии. Выполняем ревизию плевральной полости и устанавливаем два дополнительных троакара для манипуляторов по передней и задней подмышечным линиям соответственно в шестом-седьмом и седьмом-восьмом межреберьях (рис. 3).

Таким образом, экспериментальное исследование показало надежность и герметичность шва легкого, созданного аппаратом LigaSure. Пиковое давление разрыва «коллагеновой пломбы» значительно превышает максимально возможное физиологическое давление в трахеобронхиальном дереве.

Надежность коагуляции и минимальное коллатеральное воздействие на окружающие ткани позволяют использовать аппарат LigaSure вблизи крупных сосудов и в местах, трудно доступных для традиционных сшивающих аппаратов, а механизм резекции ткани исключает деформацию паренхимы легкого, характерную для традиционных методик резекции.

Внедрение нового метода резекции паренхимы легкого с помощью аппарата LigaSure в клиническую практику оправдано и может способствовать снижению как интра-, так и послеоперационных осложнений, связанных с традиционными методами резекции легких. Предложенная методика резекции легкого эффективна у пациентов с диффузной эмфиземой легкого.