Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Жестков К.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Есаков Ю.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Бесшовная резекция легкого аппаратом LigaSure: возможности и перспективы

Авторы:

Жестков К.Г., Есаков Ю.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(4): 30‑35

Просмотров: 473

Загрузок: 4

Как цитировать:

Жестков К.Г., Есаков Ю.С. Бесшовная резекция легкого аппаратом LigaSure: возможности и перспективы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(4):30‑35.
Zhestkov KG, Esakov IuS. The sutureless lung resection with Ligasure device: the possibilities and perspectives. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(4):30‑35. (In Russ.).

?>

Введение

Обеспечение надежного аэростаза - одна из наиболее важных задач хирургического вмешательства на паренхиме легкого. По сводным данным, недостаточность аэростаза с длительным поступлением воздуха по дренажам - самое частое осложнение при выполнении резекции легкого, встречающееся в 15-18% наблюдений [4, 9]. A. Brunelli и соавт. [4] при резекциях легкого различного объема длительное нарушение аэростаза наблюдали у 15,6% больных, М. Liberman [13] - у 5,6%; I. Okereke и соавт. [16] - у 5,8%, A. Stolz и соавт. [22] - у 9,7% больных. J. Wain и соавт. [24] интраоперационно нарушение герметичности шва легкого зарегистрировали в 70% наблюдений. Это определяет необходимость длительного дренирования плевральной полости, усиливает болевой синдром, повышает риск инфекционных осложнений, удлиняет срок стационарного лечения и увеличивает его конечную стоимость [10, 23].

Особенно актуальна проблема обеспечения аэростаза у пациентов с патологически измененной тканью легкого - при эмфиземе, пневмофиброзе, при диссеминированном поражении паренхимы легкого, различных заболеваниях соединительной ткани. По мнению большинства исследователей, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и эмфизема относятся к наиболее значимым факторам риска недостаточности аэростаза после резекции легкого [3-5, 8, 11]. В исследовании National Emphysema Treatment Trial (NETT, 2003) недостаточность аэростаза в послеоперационном периоде средней продолжительности до 7 сут отмечена у 90% пациентов, у 12% больных сброс воздуха по дренажам сохранялся больше 30 сут [5].

Традиционные методы резекции легкого с использованием ручного или аппаратного шва не всегда обеспечивают надежный аэростаз и имеют ряд недостатков, связанных с дополнительной травмой и деформацией паренхимы. К настоящему времени предложено много методов герметизации шва легкого - фибриновый клей [6, 7, 25], синтетические материалы [1, 14, 18, 24], биологические пленки [9, 12, 15] и др. Тем не менее до сих пор не существует научно обоснованных общепринятых клинических рекомендаций по применению тех или иных методов резекции легкого и профилактике недостаточности аэростаза.

Таким образом, поиск и разработка новых методов резекции легкого остается актуальным вопросом торакальной хирургии.

Цель нашей работы - определить возможность бесшовной резекции нормальной и эмфизематозно-измененной паренхимы легкого аппаратом LigaSure на основе экспериментального и клинического исследования.

Материал и методы

Технология дозированного лигирующего воздействия LigaSure была разработана и внедрена в клиническую практику в 1998 г. Уникальность технологии заключается в том, что через ткань, зажатую браншами инструмента, проходит ток большой силы и низкого напряжения до момента ее белковой денатурации и коллагенизации. Технические аспекты работы аппарата подробно описаны в монографии К.В. Пучкова и В.В. Иванова [2].

Аппарат LigaSure широко применяется в абдоминальной и сосудистой хирургии, в гинекологии. Преимущества технологии LigaSure для разделения тканей, лигирования крупных магистральных сосудов и желчных протоков перед другими средствами гемостаза были неоднократно продемонстрированы в различных исследованиях [2], однако в торакальной хирургии для резекции легкого до настоящего времени ее использование крайне ограничено.

Впервые использование аппарата LigaSure для укрепления шва легкого было описано N. Shigemura и соавт. [21] в 2002 г. Предложенный авторами метод резекции заключается в том, что первым этапом выполняется резекция легкого ультразвуковым скальпелем (Harmonic), а затем паренхима легкого укрепляется дополнительно аппаратом LigaSure до достижения аэростаза. В период с 2001 по 2004 г. по предложенной методике авторами выполнено 12 краевых резекций легкого с хорошими клиническими результатами [20]. В 2006 г. M. Santini и соавт. [19] опубликовали опыт 36 резекций легкого аппаратом LigaSure. В исследование вошли пациенты, которым выполняли краевую резекцию (32), сегментэктомию (2), разделение междолевой борозды (2). Авторы в эксперименте также выполнили измерение прочности шва легкого, создаваемого аппаратом LigaSure, на живых свинках, в котором показали, что давление разрыва «коллагенового шва» легкого превышает критическое гидростатическое давление 150 мм рт.ст. [19].

Экспериментальное исследование выполнено на резецированных участках легкого ex tempore после лобэктомий и пневмонэктомий. Целью исследования было определение пикового давления разрыва «коллагенового шва» после краевой резекции легкого аппаратом LigaSure. Первым этапом выделяли и раздельно катетеризировали сегментарные бронхи удаленной доли легкого. Бронх в месте введения катетера герметизировали капроновой лигатурой. После пальпаторного определения положения дистального края катетера, отступив от последнего на 1-1,5 см, выполняли краевую резекцию легкого аппаратом LigaSure. Таким образом, в линию резекции попадали субсегментарные и более мелкие бронхи (четвертого-пятого порядка) диаметром 2-4 мм. Прочность «коллагенового шва» измеряли манометром JKB «Tool Company Milford, Ct». С целью наглядности эксперимента исследуемый «шов» легкого помещали под воду, а давление разрыва регистрировали при появлении пузырьков воздуха.

Клиническая стадия. В период с февраля 2009 г. по июль 2011 г. 17 пациентам выполнена 21 резекция легкого с использованием аппарата LigaSure. Средний возраст пациентов составил 53±11 лет. Мужчин было 11, женщин - 7. Краевые резекции легкого по предложенной технологии выполнены в 7 наблюдениях, из них в 4 - по поводу метастазов колоректального рака, в 1 - по поводу буллезной эмфиземы. В 5 наблюдениях аппарат LigaSure был использован для разделения междолевой борозды перед лобэктомией, в 1 - для дополнительного аэростаза после докортикации легкого при массивном сбросе воздуха. Операция Volume Reduction аппаратом LigaSure выполнена 9 пациентам с ХОБЛ тяжелого течения, гетерогенной эмфиземой легких с преимущественным поражением верхних отделов. Отбор пациентов на операцию Volume Reduction проводили согласно критериям, разработанным в ходе исследования NETT. В 5 случаях операция выполнена в торакоскопическом варианте. Характеристика пациентов и объемы резекций представлены в таблице.

Результаты

Экспериментальное исследование. Мы выполнили 49 измерений прочности «коллагенового шва» легкого. Средняя длина «коллагенового шва» составила 7±2 см. В отдельную группу выделены препараты с эмфизематозными изменениями легкого (n=49). Средний объем резецированной ткани легкого составил 9±2 см3, среднее давление разрыва «коллагеновой пломбы» - 413,3±99,4 мм рт.ст. для неизмененной паренхимы и 212,1±66,7 мм рт.ст. для эмфизематозной ткани легкого. По данным М. Santini и соавт. [19], максимальное давление в трахеобронхиальном дереве в физиологических условиях не превышает 60 мм рт.ст. Таким образом, пиковое давление разрыва «коллагенового шва» значительно выше максимально возможного физиологического давления в трахеобронхиальном дереве.

Морфологическое исследование. После завершения эксперимента мы провели морфологическое исследование шва легкого, образованного аппаратом LigaSure. В общей сложности исследовано 20 препаратов. Мы использовали световую микроскопию с увеличением в 100 раз и окраской препаратов гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. На срезах ткани зона резекции (линия «шва») представлена гомогенной массой, состоящей из пучков эластических и коллагеновых волокон. Стенки сосудов и бронхов, вовлеченные в зону коагуляции, облитерированы. Во всех исследованных препаратах зона коагуляционного некроза по краю резекции не превышала 1-1,5 мм, что свидетельствует о минимальном коллатеральном повреждении окружающих тканей. Эта особенность обеспечивает щадящее отношение к ткани легкого и позволяет использовать данную технологию вблизи крупных сосудисто-нервных пучков без риска их повреждения. На фотографиях вид эмфизематозно-измененной ткани легкого до резекции - характерное расширение альвеол, истончение межальвеолярных перегородок (рис. 1)

Рисунок 1. Микрофотография. Эмфизема легкого (вид препарата до резекции легкого). Объяснения в тексте.
и «коллагенового шва» и прилежащей ткани легкого после резекции аппаратом LigaSure - гомогенная линия шва, представленная коллагеновыми и эластическими волокнами (рис. 2).
Рисунок 2. Микрофотография. Вид «коллагенового шва» легкого после резекции аппаратом LigaSure. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Клиническое исследование

Техника торакоскопической операции Volume Reduction аппаратом LisaSure. Стандартная укладка пациента на здоровом боку и раздельная вентиляция легких. Первый троакар и торакоскоп мы устанавливаем в четвертом межреберье по средней подмышечной линии. Выполняем ревизию плевральной полости и устанавливаем два дополнительных троакара для манипуляторов по передней и задней подмышечным линиям соответственно в шестом-седьмом и седьмом-восьмом межреберьях (рис. 3).

Рисунок 3. Схема стандартного расположения торакопортов при резекции легкого аппаратом LigaSure.
Наиболее измененные эмфизематозные участки легкого фиксируем жестким зажимом, совершаем тракцию и по заранее определенной границе выполняем резекцию аппаратом LigaSure (рис. 4 и 5).
Рисунок 4. Фотография. Торакоскопическая резекция легкого аппаратом LigaSure (инструмент LigaSure Atlas).
Рисунок 5. Фотография. Вид шва легкого после резекции.
После резекции легкого производим контроль гемо- и аэростаза путем включения легкого в вентиляцию. Дренируем и закрываем плевральную полость по традиционной методике. Несмотря на объем и полисегментарный характер резекций легкого, длительная недостаточность аэростаза была отмечена только в 2 наблюдениях. У 7 больных полный аэростаз достигнут сразу после операции, у 8 - в сроки от 2 до 4 сут после операции. У одного пациента после верхней лобэктомии справа сохранялся длительный сброс воздуха. Аппаратом LigaSure было выполнено разделение междолевой борозды, длина коллагенового шва составила 9 см. При реторакотомии по поводу массивного сброса воздуха на 4-е сутки «коллагеновый шов» был состоятельным, негерметичность легкого была связана с разорвавшейся буллой нижней доли легкого. У одного больного после операции Volume Reduction отмечена недостаточность аэростаза, сохранявшаяся в течение 25 сут. Средняя продолжительность дренирования плевральной полости составила 4±2 сут, средняя длительность послеоперационного периода - 10±3 сут.

Таким образом, экспериментальное исследование показало надежность и герметичность шва легкого, созданного аппаратом LigaSure. Пиковое давление разрыва «коллагеновой пломбы» значительно превышает максимально возможное физиологическое давление в трахеобронхиальном дереве.

Надежность коагуляции и минимальное коллатеральное воздействие на окружающие ткани позволяют использовать аппарат LigaSure вблизи крупных сосудов и в местах, трудно доступных для традиционных сшивающих аппаратов, а механизм резекции ткани исключает деформацию паренхимы легкого, характерную для традиционных методик резекции.

Внедрение нового метода резекции паренхимы легкого с помощью аппарата LigaSure в клиническую практику оправдано и может способствовать снижению как интра-, так и послеоперационных осложнений, связанных с традиционными методами резекции легких. Предложенная методика резекции легкого эффективна у пациентов с диффузной эмфиземой легкого.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail