Число больных с заболеваниями толстой кишки, нуждающихся в оперативном лечении, неуклонно растет. Среди всех онкологических заболеваний в мире 13% приходится на колоректальный рак. В России ежегодно регистрируется 40 000-45 000 заболевших раком толстой кишки, в США - 140 000, [4]. Постоянно появляются рекомендации по применению хирургического лечения в один этап с восстановлением непрерывности кишечника при заболеваниях как правой, так и левой половины ободочной кишки [6]. Проблема анастомозирования органов желудочно-кишечного тракта остается одной из центральных в хирургической гастроэнтерологии. Именно формирование анастомоза представляет собой основу большинства операций на органах пищеварительного тракта [7]. Резекция участка толстой кишки с формированием анастомоза является одной из наиболее распространенных операций в современной абдоминальной хирургии. Несмотря на совершенствование способов наложения соустья, результаты их использования не могут полностью удовлетворить клиницистов. Одним из тяжелых осложнений в послеоперационном периоде является несостоятельность швов анастомоза. Согласно данным литературы, несостоятельность анастомоза развивается в 0,4-8% наблюдений и в 4-32% приводит к развитию гнойно-септических процессов в брюшной полости при операции на толстой кишке [2, 3, 9]. Послеоперационная летальность при этом достигает 16,8-54,5% [1, 8]. Такой большой разброс значений связан с огромным количеством факторов, оказывающих влияние на заживление кишечного шва. Это и технические трудности при выполнении анастомоза, наложение швов на «компрометированную» кишечную стенку (перитонит, кишечная непроходимость), и различные анатомические особенности анастомозируемых отделов, возраст больного и сопутствующие заболевания [5]. Большое число разновидностей соустий при операциях на кишечнике свидетельствует о несовершенстве каждого из них. С этих позиций оправдано стремление хирургов к совершенствованию способов выполнения анастомоза.

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения с применением инвагинационного анастомоза на толстой кишке. Исследование осуществлялось в два этапа: 1) обоснование в эксперименте на животных методики формирования погружного инвагинационного толсто-толстокишечного и тонкотолстокишечного анастомозов; 2) апробация разработанного метода в клинике.

Клиническому применению предшествовало экспериментальное исследование на животных (кроликах). Все манипуляции с животными проводились в соответствии с международными принципами Хельсинкской декларации от 2000 г. о гуманном отношении к животным и приказом МЗ СССР №755 от 12.08.77. В ходе эксперимента удалось отработать и оптимизировать методику формирования толстокишечного анастомоза, оценить механическую прочность и биологическую непроницаемость кишечного шва.

Нами разработан способ формирования погружного инвагинационного межкишечного анастомоза.

Техника операции. Выполняли лапаротомию по общепринятой методике. Производили мобилизацию соответствующего участка толстой кишки. Накладывали по 3 серозно-мышечные лигатуры («держалки») на оба отрезка кишки в 3-5 мм от предполагаемой линии резекции. Выполняли тщательное отграничение гигроскопичным материалом области работы на кишке перед вскрытием просвета. Резецировали участок кишки. Слизистую культей кишки обрабатывали 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата. Способ формирования межкишечного погружного инвагинационного анастомоза^[1] состоял в следующем: на отводящей петле на расстоянии 4 см от просвета кишки производили вкол насквозь со стороны серозной оболочки. Таким образом, нить с иглой оказывалась в просвете (см. рисунок, а).

В клинике за период с 2010 по 2011 г. нами был сформирован погружной инвагинационный анастомоз у 23 больных с заболеваниями толстой кишки различной этиологии. Мужчин было 13 (57%), женщин - 10 (43%). Возраст больных от 41 года до 82 лет (в среднем 64,8±11,6 года). Пациентов пожилого возраста было 9 (39%), старческого возраста 7 (30%), среднего возраста 6 (27%), молодого - 1 (4%). Степень операционно-анестезиологического риска от 4 до 6,5 балла (в среднем 4,9±0,5 балла). По поводу злокачественного новообразования были оперированы 18 (78%) человек. В остальных наблюдениях отмечен доброкачественный генез заболевания (воспалительная опухоль толстой кишки, наружный тонкокишечный свищ, дивертикулярная болезнь толстой кишки - 22%). Во всех наблюдениях был сформирован погружной инвагинационный анастомоз. В 8 наблюдениях выполнен тонкотолстокишечный анастомоз, в остальных - толсто-толстокишечный. Использовали атравматический шовный материал (викрил 4/0). Проксимальную колостому и интубацию толстой кишки не применяли. Объем исследования до операции: общеклинические анализы, электрокардиография, осмотр терапевтом, обзорная рентгенография, УЗИ органов брюшной полости, ирригоскопия, колоноскопия, патогистологическое, цитологическое исследования.

Радикальные вмешательства были выполнены 19 больным: гемиколэктомия справа и илеотрансверзостомия - 8, гемиколэктомия слева и трансверзосигмостомия - 2, резекция сигмовидной кишки и сигмосигмостомия - 6, передняя резекция прямой кишки и сигморектостомия - 3. Остальным больным были произведены реконструктивно-восстановительные операции - десигмостомия и сигмо-сигмостомия.

Радикальные операции по поводу стенозирующего рака толстой кишки с одномоментным восстановлением непрерывности кишечника без наложения проксимальной колостомы выполнены 18 пациентам. У 5 больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, вмешательства были комбинированными: резекция участка тонкой кишки (3), резекция мочевого пузыря при наличии опухоли сигмовидной кишки, прорастающей в мочевой пузырь (1), краевая резекция правой доли печени с метастатическим узлом (1). У 4 пациентов имел место паратуморозный абсцесс. Во всех наблюдениях наложение анастомоза на толстой кишке осуществлялось в условиях выраженного перифокального воспаления тканей. Следует отметить, что формирование анастомоза производилось при полностью открытых просветах толстой кишки на всем протяжении операции.

Анализ длительности операций показал, что она зависела от объема вмешательства и клинической ситуации и составила в среднем 198,2±13,7 мин. Длительность формирования толсто-толстокишечного анастомоза была в среднем 31,5±3,4 мин, тонкотолстокишечного - 32,7±3,7 мин, доля этих этапов в длительности всей операции составила соответственно 16,1±3,4 и 16,5±4,3% и не имела существенных различий. В послеоперационном периоде 10 (43%) больных находились в палате реанимации. Средняя длительность пребывания в этом отделении 25,7±2,7 ч. Осложнений, непосредственно связанных с формированием погружного инвагинационного межкишечного анастомоза, не наблюдалось. Летальных исходов не было.

Анализ сроков восстановления двигательной функции кишечника показал, что перистальтические шумы появлялись в среднем через 18,6±7,8 ч, газы отходили через 38,6±7,7 ч, стул был через 76,1±9,8 ч после операции. Во всех наблюдениях отмечено быстрое заживление анастомозов и ранний хороший функциональный результат операций. При контрольном обследовании в отдаленные сроки (3-6 мес после операции) при ирригоскопии область анастомоза дифференцируется с трудом в связи с отсутствием характерных рентгенологических признаков, в том числе сужения кишки, задержки контрастного вещества в области анастомоза, деформации ее контуров в области анастомоза. При фиброколоноскопии в области анастомоза не отмечено деформации стенки, гиперемии, отека слизистой, дефектов и диастаза слизистых соединенных отрезков кишки. Область толсто-толстокишечных анастомозов дифференцирована с затруднением, представлена едва определяемой линией стыка слизистых на складке слизистой оболочки, не превышающей высоты межгаустральных складок. При инсуффляции воздуха стенка кишки в области анастомоза была эластичной, расправлялась, при удалении воздуха и при прохождении перистальтической волны смыкалась.

Длительность пребывания пациентов в стационаре после операции составила 15,0±2,2 койко-дня. Этому способствовало гладкое течение послеоперационного периода, быстрое восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Отметим, что среди больных преобладали лица пожилого и старческого возраста.

Результаты операций обусловлены применением данного способа формирования кишечного соустья на толстой кишке. При наложении погружного инвагинационного анастомоза мы отметили следующие особенности. Увеличивалась площадь соприкасающихся между собой серозных оболочек. При этом доказано, что их срастание происходило быстро и тем самым обеспечивалась герметичность анастомоза. Герметичность обусловлена появлением фибрина между ними вследствие воспалительной реакции. Формируется манжета высотой 1,5-3 см в зоне анастомоза, линия кишечного шва, таким образом, частично погружена, инвагинирована. Увеличение количества слоев мышечных клеток приводит к созданию «сфинктерного аппарата». Увеличение площадей соприкасающихся между собой оболочек и повышение внутрикишечного давления способствуют ускорению сроков регенерации, уменьшению рубцово-стенотического процесса в соустье. Особое значение имеет подслизистая основа, обеспечивающая наибольшую долю механической прочности кишечного шва. При создании инвагинационного анастомоза происходит минимальная травматизация подслизистой основы. Не нарушается ее сосудистая архитектоника. Это улучшает условия заживления и снижает риск несостоятельности анастомозов толстой кишки. Влияние диаметра нити, количества шовного материала на репарацию в области анастомоза не вызывает сомнений. Нами использовано минимальное количество шовного материала. Повышение внутрикишечного давления в зоне инвагинации повышает эластичность анастомоза.

Таким образом, способ формирования погружного межкишечного инвагинационного анастомоза на толстой кишке является экспериментально обоснованным и клинически оправданным. Полученные результаты позволяют внедрить данный вид соустья в клиническую практику при лечении больных с заболеваниями толстой кишки. Этот метод дает возможность улучшить результаты операций, сократить частоту возникновения толстокишечных свищей, количество этапов и сроки лечения больных с заболеваниями толстой кишки.