Оказание помощи больным с повреждением сосудов является трудной задачей и для подготовленного специалиста. Для общих хирургов, оказывающих экстренную помощь, которым чаще всего приходится сталкиваться с такими операционными ситуациями, задача еще более трудна. Приводим клиническое наблюдение.
Больной Ч. поступил в отделение сосудистой хирургии ГКБ №7 Москвы 30.01.11 в 11 ч 40 мин с жалобами на кровотечение из раны правого плеча.
Из анамнеза: 25.12.10 пациенту были нанесены множественные колото-резаные раны правого плеча и подмышечной области. В тот же день он был доставлен в одну из больниц Москвы, где в экстренном порядке была проведена первичная хирургическая обработка ран. После операции больной находился в отделении реанимации. 27.12 после стабилизации состояния переведен в хирургическое отделение. 08.01.11 был выписан под наблюдение хирурга поликлиники. Со слов больного, после выписки из раны продолжала «подтекать кровь». 11.01 кровотечение усилилось. Пациент был доставлен в другую больницу Москвы. На момент осмотра хирургом кровотечение остановилось. Было выполнено УЗИ правой верхней конечности. В связи с обнаружением тромбоза одной из плечевых вен назначен варфарин 5 мг/сут. Пациент был отпущен домой. С 12.01 находился под наблюдением в поликлинике, где проводились перевязки через день, принимал варфарин по 5 мг/сут. 30.01 кровотечение усилилось, в связи с чем вызвал скорую медицинскую помощь и был доставлен в ГКБ №7.
При поступлении состояние больного тяжелое, что обусловлено геморрагическим шоком. Он в сознании. Кожные покровы бледные, влажные. Температура тела 36,6 °С. Пульс на магистральных артериях слабого наполнения. АД 100/80 мм рт.ст. ЧСС 90 в 1 мин. Гемоглобин 78,9 г/л, эр. 3,03·1012/л, л. 6,1·109/л. Местно: по задней поверхности правого плеча в верхней трети выявлен свищевой ход с активным поступлением крови из него. Наложена давящая повязка. Больной в экстренном порядке оперирован.
Под эндотрахеальным наркозом снята давящая повязка, выявлен старый свищевой ход по задней поверхности плеча до 2,5 см в диаметре с активным артериальным кровотечением. Кровотечение остановлено тугим тампонированием. Заподозрено ранение плечевой артерии. Выполнен доступ к сосудисто-нервному пучку в средней трети плеча. При ревизии повреждений плечевой артерии не обнаружено на всем протяжении. Выявлена ветвь, отходящая от средней трети плечевой артерии диаметром 2 мм, идущая на заднюю поверхность плеча и уходящая в инфильтрат. Длина ее видимой части составила 3 мм. Артерия перевязана, кровотечение остановлено. Свищевой ход рассечен в продольном направлении до 8 см. При ревизии выявлена полость аневризматической чашки размером 6×6×5 см, выполненная старыми тромботическими массами, которые удалены. Произведен гемостаз. Полость аневризмы туго тампонирована марлевыми салфетками. Доступ к плечевой артерии ушит наглухо с оставлением резинового дренажа.
Во время подготовки больного к транспортировке из операционной, тампоны в аневризматической чашке обильно промокли геморрагическим отделяемым.
Произведена дополнительная электрокоагуляция рубцовых тканей дна раны. В рану уложена гемостатическая губка, она повторно туго тампонирована. Кровообращение в верхней конечности компенсировано.
Больной был переведен в палату интенсивной терапии, где проводилась инфузионная терапия, гемотрансфузия 656 мл эритроцитной массы, 900 мл свежезамороженной плазмы. 31.01 для дальнейшего лечения больной был переведен в отделение сосудистой хирургии.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Марлевые тампоны удалены на 4-е сутки, швы с операционного доступа сняты на 9-е сутки после операции. Проводились антибактериальная (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки), противовоспалительная, симптоматическая терапия, перевязки, физиотерапевтическое лечение. К концу госпитализации объем раневой полости уменьшился, дно раны гранулирует. Отделяемое из раны скудное, имеет серозный характер. На 18-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем он наблюдался в поликлинике, где проводились перевязки через день. Рана зашита вторичным натяжением 21.03.
Таким образом, нераспознанное ранение артериальной ветви, отходящей от магистрального сосуда, привело к образованию ложной аневризмы с формированием свищевого хода и рецидивирующему нарушенному кровотечению.
Данным клиническим наблюдением мы хотим обратить внимание врачей стационаров на необходимость активной хирургической тактики в отношении кровотечений, более тщательной ревизии раневого канала и достижения полного гемостаза во время операции. Следует иметь повышенную настороженность в отношении ранения магистральных сосудов, если раневой канал располагается в проекции сосудистого пучка. В сомнительных ситуациях определять дальнейшую тактику лечения следует совместно с сосудистым хирургом. При повторном обращении пациентов по поводу рецидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде больных целесообразно госпитализировать и обследовать для исключения повреждения магистрального сосуда.