Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чвоков А.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом

Авторы:

Чвоков А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(4): 55‑58

Просмотров: 1264

Загрузок: 19

Как цитировать:

Чвоков А.В. Реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(4):55‑58.
Chvokov AV. The myocardial revascularization in patients with diabetes mellitus and the ischemic heart disease. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(4):55‑58. (In Russ.).

?>

Сахарный диабет (СД) является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца (ИБС). У больных диабетом ИБС развивается чаще, у 70% больных СД имеется атеросклероз коронарных артерий [6]. В результате многочисленных популяционных исследований было установлено, что распространенность ИБС, артериальной гипертензии, инфарктов миокарда, инсультов в 2-3 раза выше у больных СД [17, 35, 36]. ИБС ответственна за половину или даже большее число летальных исходов при СД. Смертность, обусловленная ИБС у больных СД, в 2 раза выше, чем при его отсутствии, у мужчин и в 4 раза у женщин [12, 42]. Во всем мире СД страдают более 120 млн человек, ежегодно эта цифра увеличивается на 6-10% [3]. Анализ результатов Фремингемского исследования показал, что ежегодная заболеваемость ИБС в разных возрастных группах больных СД составила 24,8 на 1000 мужчин и 17,8 на 1000 женщин, при отсутствии СД - 14,9 на 1000 и 6,9 на 1000 соответственно [24].

При СД отмечается сочетание наиболее важных для развития атеросклероза дислипопротеинемий, нарушений свертывающей системы крови, артериальной гипертонии, и все это четко связано с развитием ИБС.

Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран. Целью лечения ИБС является устранение симптомов ишемии миокарда и предотвращение такого осложнения, как инфаркт миокарда, а также смерти. Внедрение в клиническую практику новых антиангинальных средств позволило добиться определенных успехов в лечении ИБС, которые заключаются во временном прекращении или уменьшении выраженности клинических проявлений заболевания. Однако у большой группы больных ИБС, несмотря на лечение антиангинальными препаратами, наблюдается учащение и утяжеление приступов стенокардии. В связи с этим различные методы коронарного шунтирования (КШ) получили широкое распространение в качестве эффективного метода лечения ИБС.

На ранних этапах развития методов хирургического лечения ИБС отмечалась высокая периоперационная летальность, не сравнимая с результатами медикаментозного лечения данного заболевания. Однако за последние годы в связи со значительным прогрессом в коронарной хирургии, совершенствованием реанимационной службы и, как следствие, низкой постоперационной смертностью КШ превратилось в распространенное вмешательство при ИБС, резистентной к медикаментозной терапии.

Исследования, проведенные в рамках Veterans Administration Study (VA) [31], показали, что через 2 года после операции различий по количеству выживших между медикаментозной и хирургической группой не было, но при изучении 5-летней выживаемости пациентов продемонстрировано преимущество хирургического метода лечения, через 7 лет результаты хирургического лечения больных с тяжелым поражением коронарных артерий и нарушениями сократительной функции миокарда также были лучше, чем консервативного, выживаемость при хирургическом лечении составила 83%, при медикаментозном - 65%. Вместе с тем к 11 годам эти различия нивелировались. В этом исследовании показано также, что проведение операции способствовало более выраженному улучшению качества жизни пациентов по сравнению с таковым при медикаментозной терапии [34].

К 90-м годам накопился значительный опыт послеоперационного наблюдения больных, стало очевидным, что в течение 1-го года окклюзируется от 11 до 35% венозных шунтов, как минимум 2,5-кратное увеличение этого показателя происходит в течение последующих 6 лет, к 10-11 годам после операции не функционирует более 40% шунтов [15]. В настоящее время большинству больных имплантируется как минимум один артериальный (маммарный) шунт. Маммарная артерия мало подвержена атеросклеротическим изменениям [5, 25], что значительно улучшает показатели выживаемости и качество жизни пациентов через 10 лет после операции [4, 19, 27]. В связи с этим актуален вопрос использования двух внутренних грудных артерий (ВГА) для реваскуляризации миокарда.

Проведенные исследования показывают, что улучшение клинического состояния после хирургического лечения зависит также от степени реваскуляризации миокарда [10]. В последние годы наблюдается тенденция к осуществлению наиболее полной реваскуляризации миокарда. Если до 1984 г. среднее количество шунтов на одного пациента составляло 2,1, то в последние годы оно достигает в среднем 3,8 [7].

Одним из важнейших вопросов является правильный выбор между консервативным лечением, операцией шунтирования коронарных артерий и чрескожным вмешательством - ангиопластикой со стентированием у больных ИБС. Решить его сложнее при наличии СД. С учетом частого возникновения коронарного атеросклероза у больных СД, тяжести поражения коронарных артерий и клинических проявлений ИБС, а также распространенности диабета среди населения достаточно большое количество больных ИБС в сочетании с СД являются кандидатами для проведения реваскуляризации миокарда и в первую очередь операции КШ. По данным разных авторов, количество оперированных больных ИБС в сочетании с СД в различных медицинских учреждениях колеблется от 4,4 до 20% [11, 20, 29, 33, 38, 40, 44], поэтому необходимо более тщательное изучение результатов шунтирования у больных данной категории. Несмотря на важность данной проблемы и большое количество работ, связанных с проведением КШ, результаты оперативного лечения больных ИБС в сочетании с СД остаются недостаточно изученными. В наиболее крупных рандомизированных исследованиях CASS и BARI было проведено сравнение результатов КШ, медикаментозной терапии и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) у больных ИБС в сочетании с СД и без него.

В исследование CASS [9] для сравнения эффективности медикаментозной терапии и КШ было включено 317 больных старше 65 лет с СД и ангиографически доказанной ИБС. Наблюдение продолжалось в среднем 12,8 года. По сравнению с контрольной группой (n=1843) больные СД не отличались по возрасту, полу и клиническому проявлению ИБС, однако они чаще страдали артериальной гипертензией и ожирением. У пациентов с СД, по данным ангиографии, чаще отмечалось трехсосудистое поражение коронарного русла, имело место большее количество окклюзированных магистральных коронарных артерий. Анализ выживаемости после операции КШ показал, что при наличии СД летальность была ниже, чем у остальных больных. Хирургическое лечение больных СД сочеталось со снижением смертности на 44% по сравнению с таковой при медикаментозном лечении.

В 1996 г. были опубликованы данные рандомизированного исследования ВАRI [43], в котором сопоставлялись результаты КШ и ЧТКА при многососудистом поражении коронарного русла. Исследование проводилось на базе 18 медицинских центров США и Канады. В период с 1988 по 1991 г. в него было включено 1829 пациентов. СД определяли как наличие диабета в анамнезе с применением пероральных гипогликемических препаратов или инсулина на момент включения в исследование. Из отобранной популяции 19% (353 больных) соответствовали этим критериям, среди них чаще встречались женщины. По сравнению с контрольной группой у больных СД в анамнезе чаще имели место застойная сердечная недостаточность, гипертония, периферическое поражение сосудов. Кроме того, их отличали повышенный уровень триглицеридов и избыточная масса тела. У больных СД были сниженная физическая активность и более низкое качество жизни. Распространенность коронарного поражения также оказалась более выраженной в этой группе, что проявлялось наличием трехсосудистого поражения и большего числа дистальных поражений коронарных артерий. Среди больных СД в большем проценте наблюдений фракция выброса левого желудочка была ниже 50%. Данные, полученные в результате 5-летнего наблюдения, показали, что общая смертность больных без диабета и с СД легкой степени, не получавших гипогликемических препаратов, при обоих видах реваскуляризации миокарда не различалась и составила 9%. В то же время у больных СД, корригируемым гипогликемическими препаратами или инсулином, 5-летняя смертность была в 2 раза ниже после операции КШ, чем после ЧТКА - 19 и 35% соответственно (р=0,003) [43]. При дальнейшем анализе данных, полученных в рамках исследования BARI, было выявлено, что частота «сердечной» смерти у больных СД, получающих гипогликемическую терапию, значительно выше после проведения ЧТКА, чем после КШ, и составляет 21 и 6% соответственно (р=0,0003). Исследователи указывают также на то, что выживаемость больных СД при проведении маммарокоронарного шунтирования (МКШ) в 4 раза выше, чем при аутовенозном аортокоронарном шунтировании (АКШ), 5-летняя смертность при аутовенозном АКШ составила 18%, при наличии хотя бы одного артериального шунта - 3%. О предпочтительности МКШ перед аутовенозным АКШ у больных СД сообщается и в других исследованиях [21, 29].

По данным T. Hirotani и соавт. [21], в настоящее время нет достоверных данных о влиянии диабета на исход КШ и имеется противоречие в том, что при использовании внутренней грудной артерии (ВГА) выше показатели выживаемости у больных СД. Обследованы 420 пациентов, которым было выполнено КШ с апреля 1990 г. по июль 1998 г., 211 из них страдали СД. ВГА использовались у 164 (78%) пациентов без диабета и у 155 (73%) пациентов, страдающих СД. 78 больным без диабета и 74 больным с СД было выполнено бимаммарное шунтирование. Послеоперационная смертность составляла 2,4% в группе больных без СД и 2,8% в группе пациентов, страдающих СД. У пациентов с диабетом в послеоперационном периоде значительно чаще возникала раневая инфекция груди (p<0,05) независимо от того, использовались ВГА или нет. Использование обеих ВГА не увеличивало риска раневой инфекции груди в обеих группах. У больных СД после изолированного аутовенозного коронарного шунтирования показатели выживаемости и качество жизни были значительно ниже (p<0,01), чем после КШ с использованием по крайней мере одной ВГА [21].

Одним из наиболее опасных осложнений КШ является периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) [32]. Развитие этого осложнения при КШ, по данным одних авторов, колеблется от 3 до 27% в зависимости от методов диагностики, отбора пациентов, анестезиологической и хирургической техники и способа защиты миокарда [26, 32, 37]. В других работах, опубликованных в последнее десятилетие, ИМ после КШ развивается у 1,3-7% больных [14, 18, 30]. Такой разброс данных наряду с прочими причинами может быть следствием использования различных диагностических критериев. Информация о факторах, предопределяющих развитие периоперационного ИМ, противоречива и ограничена. В работе S. Greaves и соавт. [18] с целью определения частоты развития ИМ и факторов, влияющих на его возникновение, проведен анализ результатов КШ у 499 пациентов, 137 (27,5%) из них имели СД [1, 2]. ИМ с формированием зубца Q возник у 5%, без Q - у 2% больных, вошедших в исследование. Основными факторами, повлиявшими на развитие ИМ, явились перенесенный в предшествующую операции неделю ИМ, экстренность оперативного вмешательства, проведенная ранее реваскуляризация миокарда (КШ, ЧТКА), длительность пережатия аорты во время операции. Авторы обратили внимание на более редкое возникновение ИМ у больных СД. Подобные данные приводят V. Thourani и соавт. [44], по результатам их работы, ИМ возникал в 1,6 раза реже у больных, страдающих СД, инсулинотерапия не влияла на частоту его развития. Другие авторы [13, 16] считают наличие инсулинзависимого СД фактором риска развития периоперационного ИМ. Имеются работы, в которых указывается на отсутствие связи между наличием СД и возникновением периоперационного ИМ. Так, в исследовании BARI частота ИМ после операции КШ достоверно не различается в группах больных СД и без него - 5,8 и 4,3% соответственно [22]. Еще одним грозным осложнением и причиной смерти в раннем послеоперационном периоде является нарушение мозгового кровообращения. По данным литературы, это осложнение встречается у 0,8-3,1% оперированных больных [23, 28, 39]. Летальность в группе больных, перенесших инсульт в раннем послеоперационном периоде, очень высока и составляет 21-24,8%.

В исследование G. Roach и соавт. [39], посвященное выявлению факторов, связанных с возникновением церебральных расстройств при проведении КШ, было включено 2417 пациентов, которым выполнено КШ в 24 медицинских центрах США в 1991-1993 гг., 25% больных имели СД. Неврологические расстройства были разделены на 2 типа: 1-й - преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, сопор и кома; 2-й - нарушение интеллекта и памяти. 1-й тип расстройств возник у 3,1%, 2-й тип - у 3% больных. Частота возникновения неврологических расстройств между медицинскими центрами варьировала от 0 до 8,6% для 1-го типа и от 0 до 9,3% для 2-го типа. Было показано, что СД не являлся фактором риска возникновения неврологических расстройств 2-го типа, однако в 2,59 раза увеличивал вероятность неврологических расстройств 1-го типа. На риск неврологических расстройств 1-го типа большее влияние, чем СД, оказывали атеросклероз проксимального отдела аорты, неврологические расстройства в прошлом и использование внутриаортальной баллонной контрпульсации. Об атеросклеротическом поражении восходящего отдела аорты как основном факторе, определяющем вероятность развития инсульта при проведении КШ, сообщают также другие исследователи [8].

В работе R. John и соавт. [23] были оценены результаты КШ у 19 224 пациентов, оперированных в 31 госпитале штата Нью-Йорк в 1995 г. Определялись факторы риска периоперационного инсульта. В анализ включено 26 показателей, одним из которых являлся СД. У 270 (1,4%) больных развился инсульт, смертность в этой группе составила 24,8%, продолжительность пребывания в стационаре оказалась в 3 раза больше, чем у пациентов, не имевших данного осложнения. Уровень смертности у больных без инсульта составил 2%. Многофакторный анализ позволил выявить связь между возникновением инсульта и наличием следующих факторов (по мере уменьшения значимости): отложение кальция в аорте, почечная недостаточность, указание на ранее перенесенный инсульт, пожилой возраст, атеросклероз сонных артерий, длительное время искусственного кровообращения, атеросклероз артерий нижних конечностей, курение в предшествующий операции год, СД. Наличие СД увеличивало риск развития периоперационного инсульта в 1,37 раза.

Таким образом, остается актуальным вопрос о выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда у больных ИБС и СД, позволяющего снизить риск послеоперационного летального исхода и возникновения интра- и послеоперационных осложнений. По данным A. Srinivasan [41], таким методом является операция прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце. С апреля 1997 г. по сентябрь 2002 г. 951 пациенту, страдающему СД, выполнено КШ. В том числе 186 (19,6%) пациентам операция прямой реваскуляризации миокарда выполнялась на работающем сердце. У больных, перенесших КШ на работающем сердце, в ближайшем послеоперационном периоде значительно реже возникали инсульт (р=0,039), почечная недостаточность (р=0,036). Также пациентам этой группы потребовался меньший объем перелитой крови (p<0,001) и срок их пребывания в стационаре был короче (p<0,001). В связи с этим можно сделать заключение, что операция КШ на работающем сердце при СД значительно уменьшала количество послеоперационных осложнений и сокращала сроки пребывания в стационаре по сравнению с группой больных, в которой КШ выполнялось с использованием искусственного кровообращения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail