Сахарный диабет (СД) является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца (ИБС). У больных диабетом ИБС развивается чаще, у 70% больных СД имеется атеросклероз коронарных артерий [6]. В результате многочисленных популяционных исследований было установлено, что распространенность ИБС, артериальной гипертензии, инфарктов миокарда, инсультов в 2-3 раза выше у больных СД [17, 35, 36]. ИБС ответственна за половину или даже большее число летальных исходов при СД. Смертность, обусловленная ИБС у больных СД, в 2 раза выше, чем при его отсутствии, у мужчин и в 4 раза у женщин [12, 42]. Во всем мире СД страдают более 120 млн человек, ежегодно эта цифра увеличивается на 6-10% [3]. Анализ результатов Фремингемского исследования показал, что ежегодная заболеваемость ИБС в разных возрастных группах больных СД составила 24,8 на 1000 мужчин и 17,8 на 1000 женщин, при отсутствии СД - 14,9 на 1000 и 6,9 на 1000 соответственно [24].

При СД отмечается сочетание наиболее важных для развития атеросклероза дислипопротеинемий, нарушений свертывающей системы крови, артериальной гипертонии, и все это четко связано с развитием ИБС.

Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран. Целью лечения ИБС является устранение симптомов ишемии миокарда и предотвращение такого осложнения, как инфаркт миокарда, а также смерти. Внедрение в клиническую практику новых антиангинальных средств позволило добиться определенных успехов в лечении ИБС, которые заключаются во временном прекращении или уменьшении выраженности клинических проявлений заболевания. Однако у большой группы больных ИБС, несмотря на лечение антиангинальными препаратами, наблюдается учащение и утяжеление приступов стенокардии. В связи с этим различные методы коронарного шунтирования (КШ) получили широкое распространение в качестве эффективного метода лечения ИБС.

На ранних этапах развития методов хирургического лечения ИБС отмечалась высокая периоперационная летальность, не сравнимая с результатами медикаментозного лечения данного заболевания. Однако за последние годы в связи со значительным прогрессом в коронарной хирургии, совершенствованием реанимационной службы и, как следствие, низкой постоперационной смертностью КШ превратилось в распространенное вмешательство при ИБС, резистентной к медикаментозной терапии.

Исследования, проведенные в рамках Veterans Administration Study (VA) [31], показали, что через 2 года после операции различий по количеству выживших между медикаментозной и хирургической группой не было, но при изучении 5-летней выживаемости пациентов продемонстрировано преимущество хирургического метода лечения, через 7 лет результаты хирургического лечения больных с тяжелым поражением коронарных артерий и нарушениями сократительной функции миокарда также были лучше, чем консервативного, выживаемость при хирургическом лечении составила 83%, при медикаментозном - 65%. Вместе с тем к 11 годам эти различия нивелировались. В этом исследовании показано также, что проведение операции способствовало более выраженному улучшению качества жизни пациентов по сравнению с таковым при медикаментозной терапии [34].

К 90-м годам накопился значительный опыт послеоперационного наблюдения больных, стало очевидным, что в течение 1-го года окклюзируется от 11 до 35% венозных шунтов, как минимум 2,5-кратное увеличение этого показателя происходит в течение последующих 6 лет, к 10-11 годам после операции не функционирует более 40% шунтов [15]. В настоящее время большинству больных имплантируется как минимум один артериальный (маммарный) шунт. Маммарная артерия мало подвержена атеросклеротическим изменениям [5, 25], что значительно улучшает показатели выживаемости и качество жизни пациентов через 10 лет после операции [4, 19, 27]. В связи с этим актуален вопрос использования двух внутренних грудных артерий (ВГА) для реваскуляризации миокарда.

Проведенные исследования показывают, что улучшение клинического состояния после хирургического лечения зависит также от степени реваскуляризации миокарда [10]. В последние годы наблюдается тенденция к осуществлению наиболее полной реваскуляризации миокарда. Если до 1984 г. среднее количество шунтов на одного пациента составляло 2,1, то в последние годы оно достигает в среднем 3,8 [7].

Одним из важнейших вопросов является правильный выбор между консервативным лечением, операцией шунтирования коронарных артерий и чрескожным вмешательством - ангиопластикой со стентированием у больных ИБС. Решить его сложнее при наличии СД. С учетом частого возникновения коронарного атеросклероза у больных СД, тяжести поражения коронарных артерий и клинических проявлений ИБС, а также распространенности диабета среди населения достаточно большое количество больных ИБС в сочетании с СД являются кандидатами для проведения реваскуляризации миокарда и в первую очередь операции КШ. По данным разных авторов, количество оперированных больных ИБС в сочетании с СД в различных медицинских учреждениях колеблется от 4,4 до 20% [11, 20, 29, 33, 38, 40, 44], поэтому необходимо более тщательное изучение результатов шунтирования у больных данной категории. Несмотря на важность данной проблемы и большое количество работ, связанных с проведением КШ, результаты оперативного лечения больных ИБС в сочетании с СД остаются недостаточно изученными. В наиболее крупных рандомизированных исследованиях CASS и BARI было проведено сравнение результатов КШ, медикаментозной терапии и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) у больных ИБС в сочетании с СД и без него.

В исследование CASS [9] для сравнения эффективности медикаментозной терапии и КШ было включено 317 больных старше 65 лет с СД и ангиографически доказанной ИБС. Наблюдение продолжалось в среднем 12,8 года. По сравнению с контрольной группой (n=1843) больные СД не отличались по возрасту, полу и клиническому проявлению ИБС, однако они чаще страдали артериальной гипертензией и ожирением. У пациентов с СД, по данным ангиографии, чаще отмечалось трехсосудистое поражение коронарного русла, имело место большее количество окклюзированных магистральных коронарных артерий. Анализ выживаемости после операции КШ показал, что при наличии СД летальность была ниже, чем у остальных больных. Хирургическое лечение больных СД сочеталось со снижением смертности на 44% по сравнению с таковой при медикаментозном лечении.

В 1996 г. были опубликованы данные рандомизированного исследования ВАRI [43], в котором сопоставлялись результаты КШ и ЧТКА при многососудистом поражении коронарного русла. Исследование проводилось на базе 18 медицинских центров США и Канады. В период с 1988 по 1991 г. в него было включено 1829 пациентов. СД определяли как наличие диабета в анамнезе с применением пероральных гипогликемических препаратов или инсулина на момент включения в исследование. Из отобранной популяции 19% (353 больных) соответствовали этим критериям, среди них чаще встречались женщины. По сравнению с контрольной группой у больных СД в анамнезе чаще имели место застойная сердечная недостаточность, гипертония, периферическое поражение сосудов. Кроме того, их отличали повышенный уровень триглицеридов и избыточная масса тела. У больных СД были сниженная физическая активность и более низкое качество жизни. Распространенность коронарного поражения также оказалась более выраженной в этой группе, что проявлялось наличием трехсосудистого поражения и большего числа дистальных поражений коронарных артерий. Среди больных СД в большем проценте наблюдений фракция выброса левого желудочка была ниже 50%. Данные, полученные в результате 5-летнего наблюдения, показали, что общая смертность больных без диабета и с СД легкой степени, не получавших гипогликемических препаратов, при обоих видах реваскуляризации миокарда не различалась и составила 9%. В то же время у больных СД, корригируемым гипогликемическими препаратами или инсулином, 5-летняя смертность была в 2 раза ниже после операции КШ, чем после ЧТКА - 19 и 35% соответственно (р=0,003) [43]. При дальнейшем анализе данных, полученных в рамках исследования BARI, было выявлено, что частота «сердечной» смерти у больных СД, получающих гипогликемическую терапию, значительно выше после проведения ЧТКА, чем после КШ, и составляет 21 и 6% соответственно (р=0,0003). Исследователи указывают также на то, что выживаемость больных СД при проведении маммарокоронарного шунтирования (МКШ) в 4 раза выше, чем при аутовенозном аортокоронарном шунтировании (АКШ), 5-летняя смертность при аутовенозном АКШ составила 18%, при наличии хотя бы одного артериального шунта - 3%. О предпочтительности МКШ перед аутовенозным АКШ у больных СД сообщается и в других исследованиях [21, 29].

По данным T. Hirotani и соавт. [21], в настоящее время нет достоверных данных о влиянии диабета на исход КШ и имеется противоречие в том, что при использовании внутренней грудной артерии (ВГА) выше показатели выживаемости у больных СД. Обследованы 420 пациентов, которым было выполнено КШ с апреля 1990 г. по июль 1998 г., 211 из них страдали СД. ВГА использовались у 164 (78%) пациентов без диабета и у 155 (73%) пациентов, страдающих СД. 78 больным без диабета и 74 больным с СД было выполнено бимаммарное шунтирование. Послеоперационная смертность составляла 2,4% в группе больных без СД и 2,8% в группе пациентов, страдающих СД. У пациентов с диабетом в послеоперационном периоде значительно чаще возникала раневая инфекция груди (p<0,05) независимо от того, использовались ВГА или нет. Использование обеих ВГА не увеличивало риска раневой инфекции груди в обеих группах. У больных СД после изолированного аутовенозного коронарного шунтирования показатели выживаемости и качество жизни были значительно ниже (p<0,01), чем после КШ с использованием по крайней мере одной ВГА [21].

Одним из наиболее опасных осложнений КШ является периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) [32]. Развитие этого осложнения при КШ, по данным одних авторов, колеблется от 3 до 27% в зависимости от методов диагностики, отбора пациентов, анестезиологической и хирургической техники и способа защиты миокарда [26, 32, 37]. В других работах, опубликованных в последнее десятилетие, ИМ после КШ развивается у 1,3-7% больных [14, 18, 30]. Такой разброс данных наряду с прочими причинами может быть следствием использования различных диагностических критериев. Информация о факторах, предопределяющих развитие периоперационного ИМ, противоречива и ограничена. В работе S. Greaves и соавт. [18] с целью определения частоты развития ИМ и факторов, влияющих на его возникновение, проведен анализ результатов КШ у 499 пациентов, 137 (27,5%) из них имели СД [1, 2]. ИМ с формированием зубца Q возник у 5%, без Q - у 2% больных, вошедших в исследование. Основными факторами, повлиявшими на развитие ИМ, явились перенесенный в предшествующую операции неделю ИМ, экстренность оперативного вмешательства, проведенная ранее реваскуляризация миокарда (КШ, ЧТКА), длительность пережатия аорты во время операции. Авторы обратили внимание на более редкое возникновение ИМ у больных СД. Подобные данные приводят V. Thourani и соавт. [44], по результатам их работы, ИМ возникал в 1,6 раза реже у больных, страдающих СД, инсулинотерапия не влияла на частоту его развития. Другие авторы [13, 16] считают наличие инсулинзависимого СД фактором риска развития периоперационного ИМ. Имеются работы, в которых указывается на отсутствие связи между наличием СД и возникновением периоперационного ИМ. Так, в исследовании BARI частота ИМ после операции КШ достоверно не различается в группах больных СД и без него - 5,8 и 4,3% соответственно [22]. Еще одним грозным осложнением и причиной смерти в раннем послеоперационном периоде является нарушение мозгового кровообращения. По данным литературы, это осложнение встречается у 0,8-3,1% оперированных больных [23, 28, 39]. Летальность в группе больных, перенесших инсульт в раннем послеоперационном периоде, очень высока и составляет 21-24,8%.

В исследование G. Roach и соавт. [39], посвященное выявлению факторов, связанных с возникновением церебральных расстройств при проведении КШ, было включено 2417 пациентов, которым выполнено КШ в 24 медицинских центрах США в 1991-1993 гг., 25% больных имели СД. Неврологические расстройства были разделены на 2 типа: 1-й - преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, сопор и кома; 2-й - нарушение интеллекта и памяти. 1-й тип расстройств возник у 3,1%, 2-й тип - у 3% больных. Частота возникновения неврологических расстройств между медицинскими центрами варьировала от 0 до 8,6% для 1-го типа и от 0 до 9,3% для 2-го типа. Было показано, что СД не являлся фактором риска возникновения неврологических расстройств 2-го типа, однако в 2,59 раза увеличивал вероятность неврологических расстройств 1-го типа. На риск неврологических расстройств 1-го типа большее влияние, чем СД, оказывали атеросклероз проксимального отдела аорты, неврологические расстройства в прошлом и использование внутриаортальной баллонной контрпульсации. Об атеросклеротическом поражении восходящего отдела аорты как основном факторе, определяющем вероятность развития инсульта при проведении КШ, сообщают также другие исследователи [8].

В работе R. John и соавт. [23] были оценены результаты КШ у 19 224 пациентов, оперированных в 31 госпитале штата Нью-Йорк в 1995 г. Определялись факторы риска периоперационного инсульта. В анализ включено 26 показателей, одним из которых являлся СД. У 270 (1,4%) больных развился инсульт, смертность в этой группе составила 24,8%, продолжительность пребывания в стационаре оказалась в 3 раза больше, чем у пациентов, не имевших данного осложнения. Уровень смертности у больных без инсульта составил 2%. Многофакторный анализ позволил выявить связь между возникновением инсульта и наличием следующих факторов (по мере уменьшения значимости): отложение кальция в аорте, почечная недостаточность, указание на ранее перенесенный инсульт, пожилой возраст, атеросклероз сонных артерий, длительное время искусственного кровообращения, атеросклероз артерий нижних конечностей, курение в предшествующий операции год, СД. Наличие СД увеличивало риск развития периоперационного инсульта в 1,37 раза.

Таким образом, остается актуальным вопрос о выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда у больных ИБС и СД, позволяющего снизить риск послеоперационного летального исхода и возникновения интра- и послеоперационных осложнений. По данным A. Srinivasan [41], таким методом является операция прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце. С апреля 1997 г. по сентябрь 2002 г. 951 пациенту, страдающему СД, выполнено КШ. В том числе 186 (19,6%) пациентам операция прямой реваскуляризации миокарда выполнялась на работающем сердце. У больных, перенесших КШ на работающем сердце, в ближайшем послеоперационном периоде значительно реже возникали инсульт (р=0,039), почечная недостаточность (р=0,036). Также пациентам этой группы потребовался меньший объем перелитой крови (p<0,001) и срок их пребывания в стационаре был короче (p<0,001). В связи с этим можно сделать заключение, что операция КШ на работающем сердце при СД значительно уменьшала количество послеоперационных осложнений и сокращала сроки пребывания в стационаре по сравнению с группой больных, в которой КШ выполнялось с использованием искусственного кровообращения.