Острый некротический панкреатит нередко сопровождается образованием жидкостных скоплений в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке и брюшной полости, в лечении которых в настоящее время используют чрескожные вмешательства под контролем УЗИ и КТ [1, 4, 7, 9]. При этом тонкоигольные пункции и дренирование производят на стадии как гнойных осложнений, так и стерильного панкреонекроза, однако общепринятый единый подход к применению этих методов при скоплениях асептической жидкости пока отсутствует. Одни авторы являются сторонниками широкого использования пункций и дренирования таких скоплений [2, 8]. Другие считают, что следует применять только пункции без дренирования [3, 5, 10]. В ряде публикаций рекомендуют строго консервативное лечение при наличии недавно образовавшихся скоплений жидкости и использование пункций только для дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза [11, 12].

В целях определения показаний к пункциям и дренированию ограниченных жидкостных скоплений при остром некротическом панкреатите нами изучено их влияние на течение заболевания и оценены эффективность и возможные осложнения пункционно-дренажного способа лечения.

Проведен анализ результатов обследования и лечения 82 больных острым некротическим пакреатитом. Возраст больных от 18 до 85 лет (в среднем 45,2±1,9 года). Среди больных мужчин было 60%. Причиной заболевания большинства больных было злоупотребление алкоголем, у 29% больных имелся билиарный и у 13% - алиментарный панкреатит. Ожирение диагностировано у 35% больных. Все пациенты получали стандартную терапию, включающую применение октреотида, антисекреторных препаратов, антибиотиков и инфузионных сред.

По данным УЗИ и КТ у пациентов выявляли наличие и оценивали размеры ограниченных жидкостных скоплений в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. С учетом клинических и лабораторных данных оценивали наличие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и тяжесть полиорганной недостаточности (ПОН) по шкале SOFA. Выполняли бактериологическое исследование полученной при пункции жидкости и определяли в ней уровень амилазы. Через 4-6 мес после выписки из стационара пациентам выполняли УЗИ брюшной полости для оценки динамики размеров жидкостных скоплений.

Ограниченные жидкостные скопления у 21% пациентов отсутствовали, у 13% они были представлены мелкими участками и полосками, у 66% выявлены скопления значимых размеров. Известно, что несостоятельность барьерной функции фасций с распространением жидкости по клетчатке соседних анатомических областей наблюдается обычно при объеме скоплений более 100 см³ [6]. У 20 пациентов скопления имели объем до 100 см³, у 34 - более 100 см³. Пункционно-дренажный метод лечения был применен на асептической фазе заболевания у 15% больных со скоплениями объемом до 100 см³ и у 53% пациентов с большими скоплениями. Общее количество пункций составило 66, в каждом наблюдении выполняли от 1 до 13 пункций. Процедуру осуществляли под контролем ультразвуковых аппаратов Voluson Е8, Aloca SSD 630 и Aloca 4000 иглами типа Хиба 18G длиной 20 см. Для дренирования использовали стилет-катетер Даусена-Мюллера (диаметр дренажа от 8,5 до 12 Fr). Лапароскопию с дренированием брюшной полости выполняли при наличии большого количества свободной жидкости. По поводу гнойных осложнений панкреонекроза 5 больным производили вскрытие и дренирование абсцессов, в остальных наблюдениях был эффективен пункционно-дренажный метод лечения абсцессов.

При статистической обработке данных для сравнения количественных признаков в двух группах использовали t-критерий Стьюдента, для сравнения показателей одной группы в разные моменты времени - парный критерий Стьюдента, при сравнении качественных признаков в двух группах - Z-критерий. Для выявления взаимосвязи признаков вычисляли коэффициент корреляции r по методу Пирсона.

ССВР развился у 79% больных, причем 3-4 признака синдрома были зафиксированы у 46% пациентов. Тяжесть ПОН не превышала 5 баллов у 80% и составляла 6-14 баллов у 20% больных. Гнойные осложнения были зарегистрированы у 15% больных, причем у части из них они имелись уже при поступлении в стационар. Частота нагноений, развившихся в стационаре, составила 10%, летальность - 13% (почти все летальные исходы имели место в ранние сроки заболевания), продолжительность госпитализации выздоровевших пациентов в среднем составила 22,4±1,5 сут.

Проведенное исследование показало, что на протяжении всего периода заболевания тяжесть ПОН коррелирует только с количеством признаков ССВР (r=0,54). В свою очередь ССВР, кроме ПОН, коррелирует с количеством свободной жидкости в брюшной полости (r=0,56). Максимально выраженный ССВР наблюдался при большом количестве свободной жидкости, при этом тяжесть ПОН была выше на 2,7 балла (р<0,002), летальный исход имел место только у этих больных. Однако корреляции ССВР с наличием ограниченных скоплений асептической жидкости выявлено не было. Количество признаков ССВР было одинаковым у пациентов с ограниченными скоплениями и без таковых, а тяжесть ПОН и летальность при наличии скоплений значимых размеров были даже несколько ниже, чем при их отсутствии (см. таблицу).

Таким образом, наличие ограниченных скоплений асептической жидкости в отличие от ферментативного перитонита не влияет на развитие ССВР, ПОН и летальность при панкреонекрозе. Поэтому сам факт наличия ограниченных скоплений асептической жидкости не может служить показанием к пункционно-дренирующему лечению. В то же время образование ограниченных жидкостных скоплений при остром некротическом панкреатите может сопровождаться абсцедированием, сдавлением соседних органов и формированием псевдокист поджелудочной железы в отдаленном периоде. Нами исследовано влияние пункционно-дренажного лечения на развитие данных осложнений.

Гнойные осложнения развивались только при наличии ограниченных жидкостных скоплений значимых размеров, что приводило к достоверному (p<0,003) увеличению сроков госпитализации таких больных (см. таблицу). Анализ частоты развития гнойных осложнений у пациентов со скоплениями значимых размеров при различных подходах к лечению показал следующее. При консервативном лечении частота гнойных осложнений составила 6±4% (рис. 1),

Клинические симптомы компрессии желудка с деформацией его просвета и нарушением проходимости, потребовавшие эндоскопической установки назоинтестинального зонда для питания, имели место только при скоплениях жидкости объемом более 100 см³ (18±6% наблюдений). При объеме скоплений более 1000 см³ сдавление желудка развивалось у каждого второго больного. Вероятность развития компрессии желудка зависела также от локализации скоплений жидкости, она составила 12% при локализации в сальниковой сумке и/или распространении в левые отделы и 30% при распространении в правые отделы брюшной полости и забрюшинной клетчатки. Расширение желчных протоков с повышением уровня прямого билирубина крови в среднем до 39,9 мкмоль/л при небилиарной этиологии панкреатита отмечено у 7 больных, при этом в большинстве наблюдений происходило купирование билиарной гипертензии в течение 2-3 сут консервативного лечения острого некротического панкреатита. Частота развития длительной билиарной гипертензии при наличии больших жидкостных скоплений составила всего 6±4%, причем у этих пациентов наблюдались и симптомы компрессии желудка.

Таким образом, признаки сдавления соседних органов имели место у 18% больных со скоплениями жидкости объемом более 100 см³. Чаще происходило сдавление жидкостными образованиями желудка с нарушением его функции, реже - сдавление желчных протоков с развитием билиарной гипертензии. Пункционно-дренажное лечение применялось у половины пациентов с симптомами компрессии соседних органов и во всех наблюдениях способствовало быстрому их купированию, т.е. развитие сдавления соседних органов может служить показанием к применению пункционного лечения скоплений.

Была изучена динамика уменьшения объема ограниченных жидкостных скоплений под влиянием проводимого лечения. У 26% пациентов со скоплениями первично асептической жидкости, в лечении которых использовали только консервативные методы, за время нахождения в стационаре произошло полное рассасывание и у 34% - значительное уменьшение объема жидкостных скоплений, т.е. у 60±8% пациентов зафиксирована положительная динамика на фоне консервативного лечения. Наблюдалась прямая зависимость уменьшения объема скоплений жидкости от их размеров (рис. 2).

Исследование показало, что на уменьшение размеров скоплений наиболее сильно влияют выраженность системной воспалительной реакции и их локализация. Редукция скоплений под влиянием консервативного лечения наблюдалась только в отсутствие выраженного ССВР. Ни в одном наблюдении в процессе уменьшения объема скопления у больных не было зафиксировано более 2 признаков ССВР, в среднем количество признаков составляло 0,5±0,2. В то же время прогрессирующее увеличение размеров скоплений часто происходило на фоне наличия 3-4 признаков ССВР, в среднем количество признаков составляло при этом 2±0,4 (p<0,001). При локализации скопления в сальниковой сумке и/или распространении в левые отделы брюшной полости и забрюшинной клетчатки его редукция начиналась, а часто и завершалась в течение периода госпитализации в 68±10%, при распространении в правые отделы - только в 22±14% наблюдений (p<0,05).

Сравнительное исследование показало, что в асептической жидкости, полученной из ограниченных скоплений, уровень амилазы был высок при полной нормализации содержания амилазы в крови, не демонстрировал тенденции к быстрому снижению во времени, его положительная линейная корреляция с уровнем амилазы крови отсутствовала вовсе. Вместе с тем высокий уровень амилазы жидкости, находящейся в свободной брюшной полости, наблюдался только в период гиперамилаземии, быстро снижаясь параллельно снижению уровня амилазы крови и коррелируя с ним (рис. 3).

Сохранение ССВР при отсутствии гнойных осложнений свидетельствует о прогрессировании панкреатита. В этих условиях невозможна ликвидация сообщения скоплений жидкости с протоками поджелудочной железы и их редукция. Причиной сильного влияния локализации скоплений на возможность их редукции за время госпитализации, по-видимому, является наличие дефекта стенки протоков поджелудочной железы разного порядка. При правосторонней локализации скоплений вероятна их связь с более крупными протоками. Таким образом, при объеме скоплений до 100 см³, их локализации в левых отделах забрюшинной клетчатки и брюшной полости и стихании ССВР более вероятно быстрое рассасывание скоплений под влиянием консервативного лечения. Прогрессирование ограниченных жидкостных скоплений вероятно при их правостороннем распространении и при сохранении у пациента 3-4 признаков ССВР.

Анализ показал, что пункционное лечение далеко не всегда обеспечивает редукцию скоплений. Часто отмечается увеличение объема скоплений даже при многократных пункциях. Полное исчезновение скоплений после нескольких пункций было зарегистрировано всего в 14% наблюдений. Как и при консервативном лечении, вероятность положительной динамики зависела от размеров скопления (100% при небольших и 56% при больших скоплениях). Однако в отличие от консервативного лечения эффективность пункций практически не зависела от локализации скоплений. Поэтому при расположении в сальниковой сумке и/или в левых отделах редукция скоплений не зависела от метода лечения. Но при правосторонней локализации скоплений жидкости результаты были достоверно лучше при использовании пункций: частота редукции без пункционного лечения составляла 22±14% (причем для больших скоплений 0), с пункционным лечением - 57±20% (рис. 4).

Ряд пациентов выписываются из стационара с остаточными жидкостными скоплениями различной величины, хотя при этом отмечается уменьшение размеров поджелудочной железы, отсутствуют свободная жидкость в брюшной полости, признаки ССВР и нарушения лабораторных показателей. Среди пациентов с благоприятным исходом заболевания у 87% в отдаленном периоде после выписки была зафиксирована полная редукция скоплений независимо от их локализации. У остальных больных произошло формирование капсулы, окружающей жидкостные образования. В 67% наблюдений образование псевдокист происходило в области хвоста и только в 33% - в области головки поджелудочной железы. Таким образом, у пациентов с ограниченными жидкостными скоплениями значимых размеров частота развития псевдокист поджелудочной железы в исходе острого некротического панкреатита составила 13±4%. Этот показатель практически не зависел от размеров скоплений, но сильно различался в зависимости от динамики рассасывания скоплений во время госпитализации. У пациентов с положительной динамикой на фоне лечения псевдокисты не возникали, при отсутствии такой динамики частота образования псевдокист составляла 27±8% (p<0,02).

Применение пункций скоплений не снижало частоту развития псевдокист по сравнению с консервативным лечением (21±9% при пункциях и 9±5% при консервативном лечении, разница недостоверна). При отсутствии положительной динамики рассасывания скоплений на фоне консервативного лечения частота образования псевдокист в отдаленном периоде составила 17±9%, тогда как при отсутствии положительной динамики на фоне пункционного лечения она достигла 50±18%. Отсутствие уменьшения размеров скопления после повторных эвакуаций жидкости пункционным методом указывает на сохраняющийся дефект стенки протоков поджелудочной железы, обеспечивающий повторное накопление жидкости, что и определяет высокий риск развития псевдокист в отдаленном периоде.

Показания к пункционному лечению должны ограничиваться ситуациями, при которых скопления жидкости представляют для больного большую угрозу, чем сама дренирующая манипуляция. Как показало настоящее исследование, пункционное лечение имеет преимущество перед консервативным только при наличии признаков сдавления соседних органов. Пункционное лечение эффективно устраняет данное осложнение, но при отсутствии признаков компрессии органов не показано, так как увеличивает частоту гнойных осложнений и не позволяет снизить риск развития псевдокист поджелудочной железы. Развитие компрессии соседних органов у больного с острым некротическим панкреатитом более вероятно при длительном отсутствии уменьшения размеров скоплений, что характерно для локализации скоплений объемом более 100 см³ в правых отделах брюшной полости и забрюшинной клетчатки и сохранении 3-4 признаков синдрома системной воспалительной реакции.

Таким образом, показанием к пункциям ограниченных скопленияй асептической жидкости при остром некротическом панкреатите является только наличие признаков компрессии соседних органов. Дренирование таких скоплений не показано, так как оно сопровождается значительно более высоким риском гнойных осложнений.

Отсутствие положительной динамики после повторных эвакуаций жидкости пункционным методом указывает на высокий риск развития у больного псевдокисты поджелудочной железы.