Из радикальных оперативных пособий, используемых при доброкачественных стенозирующих заболеваниях дистального отдела пищевода, наиболее распространенной в настоящее время является резекция пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой. При этом технически сложные этапы хирургического вмешательства на пищеводе и желудке сопряжены с необходимостью выполнения комбинации широкой лапаро- и торакотомии, что обусловливает значительную травматичность операции и, как следствие, сохранение высоких показателей ранних послеоперационных осложнений и летальности [3, 8].

Использование широкой сагиттальной диафрагмокруротомии позволяет проводить мобилизацию и резекцию нижнегрудного отдела пищевода под визуальным контролем с последующим формированием эзофагогастроанастомоза трансхиатальным доступом, что, несомненно, уменьшает тяжесть операции и продолжительность послеоперационной реабилитации больных. Однако большинство хирургов отмечают неудовлетворенность отдаленными функциональными результатами пластического замещения пищевода, которая обусловлена развитием более чем у половины оперированных больных патологических состояний, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом [1, 2, 5, 10].

Среди послеоперационных регургитационных осложнений наиболее часто встречаются рефлюкс-эзофагит культи пищевода, стенозирование эзофагогастроанастомоза, пищевод Барретта, рак пищевода, бронхит и пневмония, приводящие к инвалидизации больных и зачастую к повторным реконструктивным операциям [1, 9]. По мнению А.Ф. Черноусова и соавт. [6], актуальность проблемы рефлюкс-эзофагита после эзофагогастропластики связана прежде всего с утратой сдерживающего механизма нижнего пищеводного сфинктера. Сохранить антирефлюксную функцию физиологической кардии после дистальной резекции пищевода возможно путем создания функционально активного эзофагогастроанастомоза, препятствующего забросу желудочного содержимого в культю пищевода. Однако формирование большинства соустий, призванных обеспечить профилактику послеоперационного рефлюкс-эзофагита, технически возможно только из широкого трансплеврального доступа [4, 5, 7, 10].

Таким образом, в настоящее время проблема поиска надежного трансхиатального способа профилактики регургитационных осложнений с целью обеспечения высокого уровня качества жизни данной категории больных является актуальной и требует проведения дальнейших клинических исследований.

Цель работы - улучшить функциональные результаты дистальной резекции пищевода путем формирования антирефлюксного эзофагогастроанастомоза с использованием трансхиатального доступа.

В настоящее исследование включены 11 больных (8 мужчин и 3 женщины) с доброкачественными стенозирующими заболеваниями дистальной части пищевода. Средний возраст больных составил 51,2±3,7 года. Объем предоперационной диагностики включал оценку клинических и лабораторных критериев, эндоскопическое исследование и изучение моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ходе полипозиционной рентгеноскопии, манометрии, рН-метрии, эндоскопической и трансабдоминальной ультрасонографии эзофагогастродуоденального комплекса.

Основными показаниями к выполнению радикальных операций на дистальном отделе пищевода считали фиброзирующее поражение всех слоев его стенки (по данным эндоскопического ультразвукового исследования), невозможность расширения стриктуры, быстрые и частые рецидивы после дилатации, наличие очагов метаплазии эпителия в зоне стеноза (пищевод Барретта), подозрение на малигнизацию - дисплазия высокой степени (карцинома in situ).

Основанием для выбора способа профилактики послеоперационных рефлюксных осложнений явилась работа проф. Г.К. Жерлова [3], посвященная формированию функционально активных жомно-клапанных соустий. Обследование больных в ранний и отдаленный послеоперационный период включало оценку клинических критериев, проведение рентгенологического и эндоскопического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, морфологических исследований слизистой культи пищевода, зоны анастомоза и желудочного трансплантата. Уровень качества жизни больных оценивали с помощью специализированного опросника «Gastrointestinal Quality of Life Index» (E. Eypasch, 1995 г.) с расчетом гастроинтестинального индекса.

Показанием к выполнению резекции дистального отдела пищевода у 9 (81,8%) больных послужила пептическая стриктура, у 2 (18,2%) - пищевод Барретта. При этом у 10 (90,9%) обследованных была диагностирована аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сочетающаяся в 5 наблюдениях с приобретенным коротким пищеводом (рис. 1).

Таким образом, анализируя причины развития стенотических, воспалительно-эрозивных и неопластических изменений дистального отдела пищевода, явившихся показанием к оперативному лечению, следует отметить осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, развитие которой в большинстве наблюдений было обусловлено наличием аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С целью профилактики послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса и связанных с ним осложнений нами был использован способ формирования антирефлюксного эзофагогастроанастомоза, разработанный ранее для субтотальной резекции пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой из абдоминоцервикального доступа^[1] [2].

Для создания широкого доступа к нижнегрудному отделу пищевода в заднем средостении выполняли верхнесрединную лапаротомию в положении больного с подложенным под спину валиком на уровне мечевидного отростка, использовали подъемники реберных дуг М.З. Сигала. Проводили мобилизацию левой доли печени, сагиттальную диафрагмокруротомию по А.Г. Савиных, тупо отслаивая перикард от диафрагмы. Пищевод мобилизовали и резецировали в пределах здоровых тканей на уровне его супрастенотического расширения. Контроль уровня резекции осуществляли с помощью проведения интраоперационной эзофагоскопии. На дистальном отделе культи пищевода путем рассечения соединительнотканных волокон между мышечной оболочкой и подслизистым слоем циркулярно отсепаровывали мышечную оболочку на участке шириной до 10-12 мм, которую заворачивали кверху и подшивали свободным краем к мышечной оболочке культи пищевода в состоянии умеренного натяжения.

Далее из большой кривизны желудка формировали конусовидную трубку шириной 25-30 мм с сохранением правой и левой желудочно-сальниковых артерий (до коротких желудочных артерий), при этом резецировали дно и малую кривизну желудка выше его угла. На проксимальном конце желудочного стебля рассекали, отсепаровывали и удаляли по всей окружности полоску серозно-мышечной оболочки шириной 18-20 мм (рис. 2).

Сформированный желудочный трансплантат проводили в заднем средостении к культе пищевода и анастомозировали трансхиатально двухрядным швом: первый ряд - узловые швы, проходящие через заднюю полуокружность нижнего края жома культи пищевода и край серозно-мышечной оболочки желудочного стебля; второй ряд - непрерывный шов (викрил 3/0 на атравматической игле) на подслизистые слои анастомозируемых органов, отступя от первого ряда швов 18-20 мм. Затем на переднюю полуокружность анастомоза накладывали второй ряд швов и одновременно с помощью диссектора избыток слизисто-подслизистых слоев погружали в просвет желудочного трансплантата, формируя инвагинационный клапан (рис. 3).

Принцип послойного сшивания анастомозируемых органов с удалением друг от друга на 18-20 мм первого и второго ряда швов позволил осуществлять наложение наиболее ответственного - подслизисто-подслизистого шва не в глубине заднего средостения, а в более комфортных для хирурга условиях - на уровне диафрагмотомического отверстия, что обеспечило во всех наблюдениях возможность формирования «высокого» анастомоза с использованием трансхиатального доступа и явилось залогом его состоятельности в послеоперационном периоде.

Сформированное соустье низводили в брюшную полость, диафрагмокрурорафию и пилоропластику не производили по принципиальным позициям ни в одном наблюдении. Операцию заканчивали установкой назогастрального зонда (для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта на протяжении 2-3 сут) и назоеюнального микрозонда (с целью проведения энтерального питания в течение первых 3-4 сут послеоперационного периода), кроме того, осуществляли трансхиатальное дренирование заднего средостения силиконовой трубкой, установленной через отдельный прокол в левом подреберье.

Анализируя результаты клинического применения разработанной операции, следует подчеркнуть, что летальных исходов и осложнений раннего послеоперационного периода, связанных с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза, в наших наблюдениях не было. У 7 (63,6%) больных на протяжении 7-10 дней отмечена транзиторная дисфагия вследствие отека слизистой инвагинационного клапана в зоне сформированного соустья, а также в результате угнетения перистальтической активности культи пищевода и желудочного трансплантата в ранние сроки после операции (рис. 4, а).

При обследовании больных в ближайший и отдаленный послеоперационный период регистрировалось значительное повышение уровня качества жизни по сравнению с дооперационными показателями гастроинтестинального индекса, в частности по таким шкалам опросника, как «общее субъективное восприятие здоровья», «физическое состояние», «социальное и ролевое функционирование». Отличные и хорошие функциональные результаты лечения были отмечены у 8 (72,7%) больных, удовлетворительные результаты связаны с развитием у 2 обследованных постваготомической диареи легкой степени и у 1 - транзиторной дисфагии на фоне психоэмоциональной лабильности.

Для объективной оценки функциональных результатов хирургического лечения клинические данные дополнены проведением исследований, направленных на изучение моторно-эвакуаторной функции желудочного трансплантата, выявление желудочно-пищеводного рефлюкса и патологических изменений, связанных с ним.

Данные рентгеноскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта оперированных свидетельствовали о том, что сформированный в области соустья арефлюксный механизм не затрудняет эвакуации содержимого пищевода в желудок (максимальное раскрытие анастомотического кольца до 25 мм). У всех больных в зоне анастомоза в просвете желудочного стебля четко визуализировались створки инвагинационного клапана, которые при возникновении эпизодов антиперистальтических сокращений трансплантата плотно смыкались, перекрывая просвет соустья и в полной мере препятствуя забросу желудочного содержимого в пищевод (рис. 4, б).

При визуальной оценке эзофагогастродуоденального комплекса во всех наблюдениях культя пищевода и ее анастомоз с трансплантатом были свободно проходимы, слизистая пищевода не изменена. Створки инвагинационного клапана определялись в виде циркулярной складки слизистой бледно-розовой окраски, без признаков воспаления. Анастомоз сомкнут, раскрывается только при инсуффляции воздуха, активно смыкается на выходе. Зияние привратника с визуализацией признаков дуоденогастрального рефлюкса, а также изменения в слизистой желудка по типу поверхностного гастрита отмечены у 3 (27,3%) больных. При гистологическом исследовании биопсийного материала со слизистой культи пищевода, зоны анастомоза и желудочного стебля выраженных воспалительных и атрофических изменений не выявлено.

Результаты обследования оперированных больных подтвердили надежность арефлюксной функции сформированного эзофагогастроанастомоза. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, тенденция к улучшению отдаленных результатов в плане профилактики рефлюкс-эзофагита после дистальной резекции пищевода с первичной эзофагогастропластикой не вызывает сомнения.

Таким образом, резекция дистального отдела пищевода с формированием антирефлюксного эзофагогастроанастомоза трансхиатальным доступом не только позволяет избежать послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью соустья, но и значительно уменьшает тяжесть операционной травмы, а следовательно, продолжительность реабилитационного периода. Использование методов реконструктивной хирургии при выполнении радикальных операций по поводу доброкачественных стенозирующих заболеваний дистального отдела пищевода обеспечивает надежную профилактику регургитационных осложнений и, в конечном итоге, улучшает качество жизни данной категории больных.