Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Разумовский А.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Ковалева Т.А.

Кафедра хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, детская клиническая больница №13 им. Филатова, Москва

Рачков В.Е.

Детская городская клиническая больница #13 им. Н.Ф. Филатова;
Российский государственный медицинский университет, Москва

Алхасов М.Б.

Кафедра хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, детская клиническая больница №13 им. Филатова, Москва

Митупов З.Б.

Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Куликова Н.В.

Детская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Геодакян О.С.

Кафедра хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, детская клиническая больница №13 им. Филатова, Москва

Феоктистова Е.В.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета

Хирургическая коррекция сосудистых колец трахеи

Авторы:

Разумовский А.Ю., Ковалева Т.А., Рачков В.Е., Алхасов М.Б., Митупов З.Б., Куликова Н.В., Геодакян О.С., Феоктистова Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(2): 26‑30

Просмотров: 1579

Загрузок: 28

Как цитировать:

Разумовский А.Ю., Ковалева Т.А., Рачков В.Е., Алхасов М.Б., Митупов З.Б., Куликова Н.В., Геодакян О.С., Феоктистова Е.В. Хирургическая коррекция сосудистых колец трахеи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(2):26‑30.
Razumovsky AYu, Kovaleva TA, Rachkov VE, Alkhasov MB, Mitupov ZB, Kulikova NV, Geodakian OS, Feoktistova EV. The surgical correction of vascular tracheal rings in children. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(2):26‑30. (In Russ.).

?>

Введение

Сосудистые кольца трахеи - аномалии аорты, ее ветвей и легочной артерии, часто вызывающие компрессионные стенозы трахеи и (или) пищевода. Впервые термин «сосудистое кольцо» использовал R. Gross в сообщении о первом успешном рассечении двойной дуги аорты в 1945 г. [10]. Порок образуется в результате нарушения эмбрионального развития сердечно-сосудистой системы: регрессии эмбриональных сосудистых структур либо сохранения структур, в норме регрессирующих [16]. Аномалии развития дуги аорты и ее ветвей, по описанию ряда авторов, составляют 1-3,8% всех врожденных заболеваний сердечно-сосудистой системы [1, 6]. Сосудистые кольца трахеи могут сочетаться с другими пороками сердечно-сосудистой системы (тетрада Фалло, атрезия легочной артерии, транспозиция магистральных сосудов), что происходит примерно в 15-20% случаев [16, 18]. Наиболее часто встречающиеся варианты сосудистых колец - двойная дуга аорты, правая дуга аорты с леворасположенной артериальной связкой. Клинически выявляются симптомы компрессии трахеи, реже - симптомы сдавления пищевода, но встречается и бессимптомное течение порока. Для диагностики выполняются такие исследования, как обзорная рентгенография, рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом, трахеобронхоскопия, ангиография, эхокардиография. Наиболее достоверным методом исследования является КТ с контрастированием и 3D-реконструкцией, МРТ. Лечение данной аномалии основывается на хирургическом устранении компрессии трахеи и пищевода, при этом необходимо максимально освободить трахею и пищевод. Традиционным способом хирургической коррекции порока является левосторонняя торакотомия, однако в последние годы появились сообщения об эндохирургических способах лечения детей с данной аномалией [5, 8, 13, 14]. В нашей стране имеется небольшой опыт торакоскопического разделения сосудистых колец трахеи, но, учитывая опыт выполнения торакоскопических вмешательств у детей, мы считаем целесообразным выполнять оперативное лечение аномалий дуги аорты, используя миниинвазивные технологии [2, 4].

Материал и методы

В отделении торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова с 2008 по 2010 г. были оперированы 6 больных с диагнозом: сосудистое кольцо трахеи. У 4 детей (6 и 8 мес, 1,5 года и 6 лет) была диагностирована двойная дуга аорты, у 2 (11 мес и 4 лет) - правая дуга аорты с леворасположенной артериальной связкой. У всех больных в клинике наблюдались дыхательные расстройства в виде одышки, кашля, стридора, рецидивирующих инфекций дыхательных путей. Клинических признаков сдавления пищевода не отмечалось ни у одного ребенка. Для диагностики и уточнения особенностей порока были выполнены рентгенография пищевода с барием, во время которой при прохождении контрастного вещества через пищевод на заднем его контуре определялось вдавление, вызванное внешним пульсирующим образованием (рис. 1);

Рисунок 1. Рентгенограмма пищевода с барием.
спиральная КТ с контрастированием и 3D-реконструкцией; позволившая уточнить анатомию порока (рис. 2).
Рисунок 2. Спиральная компьютерная томограмма при двойной дуге аорты. 3D-реконструкция порока. Трахея и пищевод исключены из изображения. 1 - восходящая аорта, 2 - левая (гипоплазированная) дуга аорты, 3 -правая (доминирующая) дуга аорты.
Также всем детям была выполнена обзорная рентгенография, эхокардиография, фиброэзофагоскопия, трахеобронхоскопия. Все больные были оперированы с использованием торакоскопической техники. В ходе операции во всех наблюдениях положение больного на правом боку, проводилась однолегочная вентиляция правого легкого. В левую плевральную полость вводили 4 троакара: 1 троакар диаметром 4,7 мм для телескопа и 3 троакара диаметром 3,5 мм для инструментов. Первый троакар (4,7 мм) располагали позади угла левой лопатки в пятом межреберье и в плевральную полость инсуффлировали СО2 под давлением 6 мм рт.ст. со скоростью 3,5 л/мин. Второй троакар вводили в третье межреберье по передней подмышечной линии. Третий троакар, предназначенный для клип-аппликатора, устанавливали в шестом межреберье по паравертебральной линии. Четвертый троакар для ретрактора с целью захвата легкого и его отведения кпереди располагали в восьмом-девятом межреберье по заднеподмышечной линии. При отведении легкого кпереди и книзу визуализируется медиастинальная плевра, которую рассекали. Сосудистое кольцо разделяли. При операции по поводу двойной дуги аорты недоминирующую дугу рассекали между подключичной артерией и нисходящей аортой. Тщательно выделяли блуждающий и возвратный нервы во избежание их травматизации, на каждую часть выделенной дуги накладывали клипсы Hem-o-lock, которые отличаются от сшивающих аппаратов и лигатур большей надежностью и удобством в использовании. Затем сосуд между клипсами пересекали. Если сосудистое кольцо было образовано правой дугой аорты и леворасположенной артериальной связкой, то последнюю мобилизовывали. Сосуд клипировали тремя клипсами Hem-o-lock large (2 клипсы на аорте и 1 клипса на легочном стволе) и между клипсами пересекали (рис. 3 и 4).
Рисунок 3. Этапы торакоскопического разделения сосудистого кольца трахеи. Выделен сосуд, вызывающий компрессию и трахеи и пищевода. Наложены 2 клипсы Hem-olock.
Рисунок 4. Этапы торакоскопического разделения сосудистого кольца трахеи. Сосудистое кольцо рассечено. Компрессия устранена. 1 - пищевод; 2 - блуждающий нерв.
Пищевод должен быть максимально мобилизован, чтобы убедиться в том, что концы рассеченных сосудов разошлись достаточно.

Результаты и обсуждение

Продолжительность оперативного вмешательства составила 145±15 мин. Конверсий в ходе операций не было. В послеоперационном периоде у 4 из 6 больных симптомы обструкции дыхательных путей полностью исчезли. У 2 больных наблюдались умеренные респираторные симптомы. У одного ребенка развился хилоторакс, который был купирован консервативно. Таким образом, при лечении детей с сосудистыми кольцами трахеи в целом получены хорошие результаты. У 2 детей, имевших респираторные симптомы в послеоперационном периоде, при трахеобронхоскопии выявлена трахеомаляция, возникшая из-за длительной компрессии трахеи сосудистым кольцом.

Основные жалобы при компрессионных стенозах трахеи и (или) пищевода сосудистым кольцом сводятся к затруднению дыхания и дисфагии. Как правило, дети слаборазвиты, плохо прибавляют в массе, тяжело переносят физические нагрузки. Иногда при выраженной дыхательной недостаточности можно отметить тенденцию держать голову в запрокинутом положении, изогнув шею назад, при этом дыхание становится более свободным (рис. 5).

Рисунок 5. Вид ребенка с компрессионным стенозом трахеи: вынужденное положение головы.
У части детей дыхательная недостаточность настолько выражена, что требуются интубация и проведение искусственной вентиляции легких.

При диагностике сосудистых колец наиболее стандартным методом исследования является рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом, на основании которого можно с большой долей вероятности говорить о наличии сосудистого кольца. В диагностике уровня и степени сдавления трахеи определяющую роль также играют трахеобронхоскопия, рентгенография трахеи, аортография, эхокардиография. КТ с контрастированием сосудов и МРТ позволяют более детально изучить вариант сосудистого кольца, анатомические особенности аномалии [3, 7, 9, 11]. КТ с 3D-реконструцией в настоящее время является наиболее информативным и предпочтительным методом исследования, используемым у детей при данном заболевании. Имеются также сообщения о пренатальной ультразвуковой диагностике этого порока, которая, как указывают S. Yoo и соавт. [19], C. Patel и соавт. [15], возможна на 18-31-й неделе внутриутробного развития (в среднем на 23-й неделе). G. Tuo и соавт. предлагают использовать в качестве пренатальной диагностики кариотипирование на 23-й неделе внутриутробного развития. По их данным, из 19 детей, у которых внутриутробно при УЗИ определялись аномалии дуги аорты, у 2 имелась трисомия по 21-й хромосоме и у 1 - микроделюция 22q11 [17].

Таким образом, комплекс современных диагностических методов позволяет практически в 100% наблюдений установить точный диагноз до операции.

Оперативное вмешательство абсолютно показано детям с симптомами компрессии трахеи и пищевода. Его отсрочка может вызвать необратимые изменения в стенке трахеи - развивается трахеомаляция, в результате чего даже при успешно выполненном оперативном вмешательстве по поводу сосудистого кольца в послеоперационном периоде у ребенка наблюдаются дыхательные расстройства. Задачей операции является устранение имеющегося сосудистого кольца или петли, при этом следует максимально освободить трахею и пищевод. При правосторонней дуге аорты суть операции заключается в пересечении открытого артериального протока или артериальной связки. При необходимости производят препаровку трахеи и пищевода, тщательно иссекая их фиброзные связи с дугой аорты и близлежащими образованиями. Возможности эндохирургии при коррекции врожденных пороков сердца в последние годы постоянно расширяются, особенно при рассечении сосудистых колец [12]. C. Koontz и соавт. одними из первых опубликовали результаты торакоскопического рассечения сосудистых колец у 13 больных, в том числе у 4 была двойная дуга аорты и у 9 - правосторонняя дуга аорты с аномальным отхождением левой подключичной артерии. В целом получены хорошие результаты торакоскопического рассечения сосудистых колец. Только в одном наблюдении потребовалась конверсия в связи с большим диаметром обеих дуг аорты [14].

Как и мы, большинство авторов считают торакоскопические операции при сосудистых кольцах эффективными и безопасными [4, 5, 8, 13, 14]. Торакоскопические операции по продолжительности выполнения и результатам лечения не отличаются от открытых вмешательств, но характеризуются малой инвазивностью, отсутствием грубой денервации широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы, которые задействованы в функции дыхания (рис. 6).

Рисунок 6. Вид пациента после выполненной торакоскопической операции.
После торакоскопических операций отсутствует деформация грудной клетки, менее продолжительны сроки госпитализации и нахождения в палате интенсивной терапии, а также короче восстановительный период после операции. Аналогично с нашей точкой зрения B. Kogon и соавт. [13] считают, что накапливаемый положительный опыт и более широкое внедрение торакоскопических вмешательств способствуют распространению эндоскопических операций при других врожденных пороках сердца. Таким образом, торакоскопическое рассечение сосудистых колец является эффективным и безопасным методом коррекции этого порока и обладает всеми преимуществами миниинвазивных методов хирургического лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail