Среди широкого спектра хирургических заболеваний существуют нозологии, приводящие к обширным резекциям кишечника (ОРК) и являющиеся причиной развития тяжелой интестинальной недостаточности. Эти состояния объединяются под термином «синдром короткой кишки» (СКК) [6, 11, 13, 16, 17, 23]. По данным мировой литературы, основными причинами, приводящими к ОРК и развитию СКК у взрослых пациентов, являются тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов (30-90%) [6, 13, 17], а также болезнь Крона (50-60%) [13, 17]. Реже ОРК выполняют при синдроме Гарднера (16-24%) [18, 21], узелковом периартериите (3-17%) [13, 23], опухолевых поражениях кишечника (1-16%) [11, 13], постлучевом энтерите (4-12%) [13, 18] и ангиоматозе кишечника (около 4%) [18]. Острое нарушение мезентериального кровообращения, по данным иностранных авторов, сопровождается крайне высокой (от 40 до 90%) частотой выполнения ОРК [9, 17, 25]. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с тромбозом или тромбоэмболией брыжеечных артерий и некрозом кишечника развитие кардиальных (частота 15%), инфекционных легочных (20-60%) осложнений и прогрессирование некроза кишечника (13-100%) приводят к крайне высокой летальности, достигающей 60-90% [10, 19]. В группе выживших больных с острым нарушением мезентериального кровообращения и перенесших ОРК развивающаяся тяжелая интестинальная недостаточность служит причиной еще 40-45% летальных исходов [11].

Само понятие ОРК не имеет однозначного определения в мировой литературе, также остается неясным объем резекции кишечника, приводящий к развитию интестинальной недостаточности [6, 13, 20]. Так, одни авторы отмечают, что резекция более 50% кишечника является обширной [12, 22], другие указывают на потерю более ²/3 кишечника [24, 27]. По данным J. Thompson [26] и S. Michael [20], симптомы мальабсорбции и мальдигестии имеют место у пациентов, перенесших резекцию более 60-70% тонкой кишки. Согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации и мнениям ряда авторов, СКК с интестинальной недостаточностью развивается в случае, если длина оставшейся после резекции тонкой кишки оказывается менее 200 см [7, 15]. По данным других исследований, синдромы кишечной недостаточности возникают, если после ОРК длина оставшейся тонкой кишки составляет от 70 до 100 см [1, 6, 24]. Степень проявления функциональных расстройств оставшейся части кишечника зависит не только от объема кишечной резекции, но и от ее уровня. Наиболее грубые нарушения наблюдаются, если ОРК сочетается с правосторонней гемиколэктомией или выключением правой половины толстой кишки [1, 14], что сопровождается тяжелыми витаминными, водно-электролитными нарушениями и массивной бактериальной колонизацией тонкой кишки толстокишечными микроорганизмами [1, 24]. На актуальность проблемы лечения пациентов с тяжелой интестинальной недостаточностью указывается во множестве работ, посвященных СКК, при этом рассматриваются различные подходы к лечению: от полного парентерального питания до вариантов хирургической коррекции интестинальной недостаточности (энтеропластика и трансплантация кишечника) [8, 13, 15].

Мы провели ретроспективный анализ результатов лечения больных с острым нарушением мезентериального кровообращения с целью определения частоты выполнения ОРК и развития у данной категории больных синдрома короткой кишки.

В период с января 2007 г. по сентябрь 2010 г. в клинике оперированы 82 пациента с острым нарушением мезентериального кровообращения. Большинство поступивших больных составили женщины - 55 (67,1%), мужчин было 27 (32,9%). Средний возраст составил 75±11,2 года. Основной причиной нарушения мезентериального кровообращения явился тромбоз верхней брыжеечной артерии (ВБА) - 47 (57,3%) больных, эмболия ВБА диагностирована у 31 (37,8%), еще у 3 (3,7%) больных причиной некроза левой половины ободочной кишки явился тромбоз нижней брыжеечной артерии. Наконец, критический стеноз устья ВБА и чревного ствола были причиной декомпенсации интестинального кровообращения у 1 (1,2%) больного. Объем и спектр оперативных вмешательств зависели от уровня и локализации тромботической/тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий. Комбинированные операции (резекция кишечника с тромб/эмболэктомией из ВБА) выполнены 34 (41,5%) больным, среди них были 17 больных с тромбозом и 17 с эмболией проксимального сегмента ВБА. Изолированная резекция кишечника осуществлена в 18 (22%) наблюдениях, из которых в большинстве (15) причиной сегментарного некроза тонкой кишки был тромбоз дистальных отделов ВБА или ее интестинальных ветвей, у 3 больных левосторонняя гемиколэктомия произведена по поводу тромбоза нижней брыжеечной артерии. В 5 (6,1%) наблюдениях удалось выполнить изолированную эмболтромбэктомию из ВБА без резекции кишечника, у остальных 25 (30,5%) больных в связи с тотальным некрозом кишечника на фоне эмболии устья ВБА (6 пациентов) или тромбоза ВБА на всем протяжении (19 больных) операция имела эксплоративный характер.

У всех оперированных имелись сопутствующие заболевания. Кардиальные заболевания встречались наиболее часто: гипертоническая болезнь диагностирована в 62,2%, ИБС с различными вариантами нарушения сердечного ритма - в 48,8%, атеросклеротический кардиосклероз в 41,5% и стенокардия напряжения в 22% наблюдений. Острый инфаркт миокарда в анамнезе перенес 21 (25,6%) пациент, в остром периоде инфаркта миокарда оперированы 4 (4,9%) больных. Второе место по частоте занимали хронические неспецифические и обструктивные заболевания легких (25,6%). Последствия острого нарушения мозгового кровообращения выявлены у 12 (14,6%) больных. В среднем на одного пациента приходилось 3-4 сопутствующих заболеваний.

Пациентам с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения проводили стандартное диагностическое обследование (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, электрокардиография, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной и брюшной полости, консультация необходимых специалистов). При подозрении на тромбоз брыжеечных артерий также определяли уровень D-димеров в крови с помощью количественного иммунотурбидиметрического метода на анализаторе Sysmex CA 1500 с использованием реагентов фирмы «Siemens» (Германия). В случае наличия клинических и лабораторных данных, указывающих на артериальный мезентериальный тромбоз, во всех наблюдениях стремились выполнить инструментальную визуализацию брыжеечных артерий, при этом предпочтение отдавали КТ-ангиографии абдоминального отдела аорты и ее ветвей на мультидетекторном компьютерном томографе Brillians-64 фирмы «Philips» (Нидерланды) в связи с меньшей инвазивностью и высокой диагностической эффективностью методики. В случае невозможности выполнения КТ-ангиографии проводили прямое цифровое ангиографическое исследование абдоминальной аорты и ее непарных висцеральных ветвей (аппарат Axiom Artis/dFC, «Siemens», Германия). Больного оперировали после получения необходимой информации об объеме и характере поражения брыжеечных артерий. Интраоперационную оценку границ жизнеспособности резецированного кишечника проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (производство НПП «Лазма», Москва). Диагностическую ценность и значимость перечисленных выше исследований в данной статье мы не приводим, так как эффективность этих методик была оценена в наших более ранних публикациях [2, 4, 5].

Длину (в сантиметрах) оставшейся тонкой кишки измеряли от связки Трейтца до границы проксимальной резекции и соответственно от дистально резецированного сегмента кишки до илеоцекального угла. При выполнении правосторонней гемиколэктомии измеряли лишь оставшийся проксимальный сегмент тонкой кишки. К обширным резекциям кишечника мы отнесли операции, после которых длина оставшейся тонкой кишки составила менее 200 см [7, 15].

Нутритивный статус пациентов, перенесших ОРК, оценивали с помощью прогностического индекса гипотрофии (ПИГ) [3], рассчитываемого по формуле:

ПИГ (%)=140 – 1,5 (А) – 1 (ОП) – 0,5 (КЖСТ) – 20 (Л),

где А - альбумин сыворотки крови (в г/л), ОП - окружность плеча (в см), КЖСТ - кожно-жировая складка под трицепсом (в мм), Л - абсолютное число лимфоцитов крови (тыс. в 1 мкл). Показатели ПИГ от 0 до 20% характеризовали нормальный статус питания, от 21 до 30% - гипотрофию I (легкой) степени, от 31 до 40% - гипотрофию II (средней тяжести) и более 40% - гипотрофию III (тяжелой) степени. Нутритивный статус пациентов оценивался перед переводом из реанимационного отделения и перед выпиской из стационара.

Статистический анализ проведен с использованием пакета программ Microsoft Excel с выявлением достоверности различий с помощью критерия Стьюдента или критерия согласия χ².

В ретроспективный анализ исследования вошли 52 пациента, перенесших резекцию тонкой и/или толстой кишки: 34 больных после комбинированных оперативных вмешательств и 18 после изолированной резекции тонкой или толстой кишки. Остальным 30 больным (5 после изолированного восстановления магистрального кровотока по ВБА и 25 после эксплоративной лапаротомии) резекцию кишечника не выполняли. Объем резекции кишечника представлен в таблице.

Как видно из таблицы, из 52 больных с острым нарушением мезентериального кровообращения, перенесших резекцию кишечника, обширная резекция тонкой и толстой кишки выполнена 30, что составило 57,7% (у 20 - обширная тонкокишечная резекция и у 10 - обширная резекция тонкой кишки и правосторонняя гемиколэктомия). Таким образом, частота выполнения обширных кишечных резекций составила 36,6% по отношению к общему числу больных (n=82). В случае резекции тонкой кишки наиболее часто выполнялась резекция подвздошной кишки: изолированная - в 20 (38,5%) наблюдениях, в сочетании с правосторонней гемиколэктомией - еще в 13 (25%) из 52. У 9 (17,2%) больных удаляли основную массу тощей и подвздошной кишки, в остальных наблюдениях резецировали либо только тощую кишку (7, или 13,5%), либо выполняли только левостороннюю гемиколэктомию (3, или 5,8%). Средняя длина оставшейся тонкой кишки после ее обширной резекции составила 106±39 см (медиана 100 см), в то время как пациенты, перенесшие необширную резекцию кишечника, имели в среднем 273±55 см (медиана 265 см) тонкой кишки. Минимальная длина оставшейся тонкой кишки составила 25 см, максимальная - 350 см.

В раннем (30-е сутки) послеоперационном периоде на фоне интоксикационного синдрома, нарастающих явлений полиорганной недостаточности и абдоминального сепсиса умерли 32 (61,5%) из 52 больных, перенесших резекцию кишечника. Частота ранних летальных исходов после необширных резекций кишечника составила 54,5% (n=12), доля умерших пациентов после ОРК - 66,7% (n=20). Несмотря на более высокую летальность в группе ОРК, эта разница не была достоверной (p=0,27). Соответственно выжили и были выписаны с улучшением 10 (45,5%) больных после необширной кишечной резекции и 10 (33,3%) больных, перенесших обширную резекцию тонкой и толстой кишки. Проанализировав показатели летальности в зависимости от отдела резецируемого кишечника, мы получили следующие данные: в группе обширных тонкокишечных (тощая и подвздошная кишка) резекций выжили 10 (50%) и умерли 10 (50%) больных. Летальность в случае выполнения правосторонней гемиколэктомии с обширной тонкокишечной резекцией (из 10 больных умерли 9, или 90%) достоверно превышала таковую в группе обширных резекций тонкой кишки: 90% против 50% (p=0,0007).

Таким образом, после ОРК среди пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения выжил каждый третий (33,3%, или 10 пациентов).

Полное парентеральное питание многокомпонентными смесями («Кабивен», «Нутрифлекс») проводили этим пациентам со 2-3-х суток после операции, которое заменяли на энтеральную нутритивную поддержку на 5-6-е сутки послеоперационного периода. Тем не менее на госпитальном этапе интестинальная недостаточность с развитием гипотрофии I и II степени развилась у всех выписанных из стационара 10 пациентов.

В отдаленном послеоперационном периоде (сроки наблюдения составили от 2 до 45 мес) прослежена судьба также всех 10 пациентов (анкетирование по телефону, активный вызов в стационар). Явления недостаточности питания (гипотрофия I степени) и клиническая картина СКК имели место у 7 больных. Однако на качество жизни все эти симптомы, со слов пациентов, сильного влияния не оказывали. Одна пациентка 65 лет госпитализирована повторно через 2 мес после ОРК (длина оставшейся тощей кишки составила 70 см) в связи с прогрессирующими явлениями полиорганной недостаточности, гипотрофией III (тяжелой) степени и умерла на фоне выраженных нарушений белкового обмена, истощения и водно-электролитных нарушений. Остальные 2 больных умерли в отдаленном периоде (15 и 32 мес после операции) от причин, не связанных с прогрессированием интестинальной недостаточности и СКК: онкологическое заболевание и острое нарушение мозгового кровообращения.

В итоге СКК явился причиной смерти 1 (10%) из 10 больных, выживших после субтотальной резекции кишечника.

Выполнение обширных резекций кишечника при остром нарушении мезентериального кровообращения приводит к развитию различных патологических синдромов с высокой ранней послеоперационной смертностью и появлением симптомов интестинальной недостаточности различной степени выраженности в отдаленном послеоперационном периоде. Вопросы, касающиеся вариантов хирургического лечения этих синдромов, активно обсуждаются в мировой литературе и на сегодняшний день до конца не решены.

Таким образом, частота выполнения обширных резекций кишечника пациентам с тромбозом или тромбоэмболией брыжеечных артерий, по нашим данным, составляет 57,7%, или 30 наблюдений, в том числе в 20 выполнена обширная резекция тонкой кишки, в 10 обширная тонкокишечная резекция дополнена правосторонней гемиколэктомией. Летальность после субтотальных кишечных резекций недостоверно превышает таковую при необширных резекциях - 66,7% против 54,5%. Выполнение правосторонней гемиколэктомии с субтотальной тонкокишечной резекцией сопровождается достоверно большей летальностью по сравнению с обширной резекцией только тонкой кишки. Синдром короткой кишки после обширной резекции кишечника развился у всех выживших 10 (33,3%) больных и явился причиной смерти 1 (10%) пациента в отдаленном послеоперационном периоде.