Представлены два клинических наблюдения успешного хирургического лечения сочетанного полиорганного эхинококкоза в условиях искусственного кровообращения.

Эхинококкоз сердца является редким заболеванием, он встречается всего в 0,4-2% от всех наблюдений эхинококкоза [1, 5, 10]. При разрыве кисты, по данным литературы, треть больных умирает вследствие септического шока или массивной эмболии [8, 9, 13, 15, 16]. Основными методами диагностики являются ЭхоКГ и КТ. Сочетание этих исследований и серологических реакций (РИТА, ИФА) позволяет в 86-91% наблюдений установить правильный диагноз заболевания. Следует особо отметить, что при эхинококкозе сердца дооперационная терапия противогельминтными препаратами смертельно опасна. На фоне терапии всегда происходит гибель кисты и деструкция ее стенок, что влечет за собой разрыв кисты с последующими грозными осложнениями. Поэтому если при других локализациях химиотерапия эхинококкоза мебендазолом применима как с целью противорецидивного лечения, так и в качестве окончательного метода, то при эхинококкозе сердца химиотерапию следует проводить только после полного удаления всех кист [4, 7].

Наше сообщение включает описание 2 уникальных наблюдений сочетанного полиорганного эхинококкоза с поражением папиллярных мышц митрального и трикуспидального клапанов сердца.

1. Больной А., 23 лет, поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в январе 2011 г. с жалобами на ноющую боль в поясничной области, дискомфорт в области сердца, одышку при умеренной физической нагрузке.

Из анамнеза: считает себя больным с 27.08.09, когда после физической нагрузки появились сильные боли в области сердца, в связи с чем был госпитализирован в реанимационное отделение Республиканской больницы Махачкалы с подозрением на инфаркт миокарда (отмечались грубые изменения на ЭКГ с инверсией зубцов Т в грудных отведениях). После выписки обратился в кардиодиспансер, где при проведении ЭхоКГ заподозрен эхинококкоз сердца. Обследовался по месту жительства. Состояние оставалось удовлетворительным до апреля 2010 г., когда стали постепенно нарастать головные боли, преимущественно в затылочной области, снижение зрения, слабость в левых руке и ноге, паретическая походка. В связи с резким усилением головных болей повторно обратился за медицинской помощью, был направлен в НИИ кардиохирургии для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН обследован по органам и системам: при СКТ головного мозга выявлено многокамерное образование головного мозга, при УЗИ почек - кистозные образования размером до 3 см в обеих почках. В июне 2010 г. в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко проведена операция удаления множественных эхинококковых кист в левой теменно-затылочной области и правой теменной области. Регрессировала общемозговая симптоматика, гипертензионная симптоматика, левосторонний умеренный гемипарез (полное восстановление силы в левых конечностях), отмечен частичный регресс застойных явлений на глазном дне и правосторонней гомонимной гемианопсии. Больной выписан в удовлетворительном состоянии и направлен для дальнейшего лечения по месту жительства. До ноября 2010 г. чувствовал себя удовлетворительно, однако в ноябре 2010 г. развился генерализованный эпиприступ с потерей сознания, пеной из рта, тоникоклоническими судорогами в конечностях, однократно. Стал отмечать снижение остроты зрения, периодически возникающие головные боли. При контрольной КТ головного мозга (по месту жительства) выявлен рецидив эхинококкоза в левой теменно-затылочной области - визуализируются 3 кисты.

23.12.10 в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко выполнена повторная операция, при которой удалены множественные эхинококковые кисты из левой теменно-затылочной области. Данные ЭхоКГ по месту жительства: в полости левого желудочка эхинококковая киста размером 2,7×2,3 см, расширение левых отделов сердца, снижение сократительной способности миокарда. Данные СКТ органов брюшной полости: в обеих почках определяются кистовидные образования с четкими, более плотными контурами слева в области верхнего и нижнего полюса. Госпитализирован в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для оперативного лечения.

При поступлении в РНЦХ состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 80 ударов в 1 минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Больной в сознании, правильно ориентирован в пространстве и времени, собственной личности, контактен. В неврологическом статусе без очаговой и менингеальной симптоматики. Периферических двигательных нарушений не выявлено.

Электрокардиография: ритм синусовый. Электрическая ось сердца - нормальное положение. Крупноочаговые рубцовые изменения миокарда переднесептальной и верхушечной областей с распространением на переднебоковую стенку левого желудочка.

Рентгенография грудной клетки: легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма подвижна, расположена обычно. Синусы свободны. Сердце увеличено в объеме за счет левого желудочка. Образование в S9 сегменте правого легкого, скорее всего неэхинококковой природы (гамартома).

Эхокардиография: левый желудочек КДР 6,9 см, КДО 348 мл, КСО 204 мл, ФИ 42%. Акинез переднее - среднего, переднее - верхушечного, переднее - перегородочно-верхушечного, нижнее - верхушечного; дискинез перегородочно-верхушечного, верхушечно-бокового сегментов. В проекции латеральной комиссуры и в проекции боковой стенки лоцируется полостное многокамерное образование размером 20×15 мм (рис. 1).

Магнитно-резонансная томограмма: многокамерная эхинококковая киста (размером 49×32×35 мм) в полости расширенного левого желудочка с признаками фиксации к папиллярным мышцам (рис. 2).

Диагноз: сочетанный эхинококкоз левого желудочка сердца и обеих почек. Образование в S9 правого легкого. Состояние после удаления эхинококковых кист из обоих полушарий головного мозга в июне 2010 г. и рецидивных кист из левой теменной области 23.12.10.

10.02.11 операция доступом через продольную срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии. Из доступа через левое предсердие произведена ревизия левого желудочка: многокамерная эхинококковая киста переднелатеральной папиллярной мышцы. Киста пунктирована (удалено около 5 мл прозрачной жидкости). После вскрытия кисты удалено 11 отдельных камер из полости в передней папиллярной мышце (рис. 3).

Данные гистологического исследования: сведений о наличии эхинококка не получено, обнаружен ишемический инфаркт легкого с признаками организации по периферии с макрофагальной и воспалительной реакцией; эхинококковые кисты (сердце).

Послеоперационный период осложнился развитием полисерозита (выпотной плеврит, выпотной перикардит). В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии (диуретики, противовоспалительные препараты) с тенденцией к накоплению выпота в перикарде к лечению добавлены гормональные препараты с положительным результатом (уменьшение перикардиального выпота в динамике); отмечены нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия), купированные медикаментозными средствами (кордарон).

Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки после операции.

При контрольной эхокардиографии на 11-е сутки после операции дополнительных объемных образований в полости левого желудочка не обнаружено. Локальная и глобальная систолическая функция левого желудочка без отрицательной динамики. Митральная недостаточность I степени.

Вторым этапом, через 6 мес, больному планируется провести хирургическое лечение по поводу эхинококкоза почек.

2. Больная Н., 24 лет, поступила в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в январе 2011 г. с жалобами на боли в спине и в области сердца тупого характера, одышку при незначительной физической нагрузке.

Из анамнеза: впервые появилась одышка 1,5 года назад. К врачу не обращалась. С сентября 2010 г. появились боли в позвоночнике, сердце. В декабре 2010 г. эпизод кровохарканья. При обследовании во время эхокардиографии в полости правого желудочка лоцируется объемное образование неоднородной эхогенной структуры, удлиненной эллипсоидной формы, размером 5×2 см, фиксированное к свободной стенке правого желудочка. Данные КТ легких: жидкостное образование в обоих легких. Поступила в РНЦХ для обследования и определения тактики лечения.

При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 85 ударов в 1 минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Больная в сознании, правильно ориентирована в пространстве и времени, собственной личности, контактна. В неврологическом статусе без очаговой и менингеальной симптоматики. Периферических двигательных нарушений не выявлено.

Эхокардиография: ритм синусовый. Электрическая ось сердца - горизонтальное положение. Нарушение внутрижелудочковой проводимости в системе правой ветви пучка Гиса.

При полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки в легких с обеих сторон, больше в нижних долях и прикорневой зоне справа, определяются множественные гомогенные тени, округлой формы, с четкими контурами, средней интенсивности, диаметром от 0,5 до 5,0 см (слева в нижней доле). Правый корень значительно расширен, структура корня не дифференцируется, в прикорневой зоне несколько округлых теней; левый корень несколько расширен, структура его нечеткая.

Эхокардиография: левый желудочек - КДР 4,3 см, КДО 81 мл, КСО 30 мл, ФИ 42%. По боковой стенке правого желудочка лоцируется объемное образование размером 4,3×2,1 см неоднородной плотности, внутри которого визуализируется несколько кистоподобных структур (рис. 4).

Магнитно-резонансная томограмма:

Диагноз: сочетанный эхинококкоз правого желудочка сердца и обоих легких.

14.02.11 - операция доступом через продольную срединную стернотомию в условиях ИК и холодовой кардиоплегии и боковой торакотомии. Из доступа через правое предсердие произведена ревизия трикуспидального клапана. В правом желудочке непосредственно под передней и септальной его створками имеются 2 многокамерные эхинококковые кисты, занимающие переднюю папиллярную мышцу и мышцу Lanchizi. Произведена пункция кист (удалено около 5 мл прозрачной жидкости). Вскрыты кисты: из передней папиллярной мышцы удалено 11 отдельных камер, из мышцы Lanchizi - 3 отдельные эхинококковые камеры (рис. 6).

Данные гистологического исследования (легкое, сердце): эхинококковые кисты.

Послеоперационный период осложнился развитием полисерозита (выпотной плеврит, выпотной перикардит), который купирован с помощью противовоспалительной, диуретической и антибактериальной терапии. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки после операции. Контрольная эхокардиография на 8-е сутки после операции: Дополнительных объемных образований в полости правого желудочка не обнаружено. Локальная и глобальная систолическая функция левого желудочка без отрицательной динамики. Трикуспидальная недостаточность II степени. При выписке назначена специфическая химиотерапия в связи с оставшимися мелкими кистами в обоих легких.

На сегодняшний день из-за редкости поражения сердца эхинококком многие вопросы лечения и диагностики остаются открытыми. Как правило, изолированное поражение сердца практически не встречается, поэтому речь всегда идет о сочетанном поражении.

Диагностика эхинококкоза в целом и паразитарного поражения сердца и легких в частности представляет значительные трудности. В клинической картине неосложненного эхинококкоза нет ни одного патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить достоверный диагноз. Мы считаем, что наиболее информативными методами диагностики являются ЭхоКГ, МРТ. Основной вид лечения - оперативное удаление кист.

Несмотря на современную хирургическую технику и химиотерапию, одной из важнейших проблем является рецидив заболевания. Поскольку на сегодняшний день современные методы диагностики не позволяют выявить небольшие по размерам кисты, рецидив заболевания встречается у каждого третьего больного после первичного вмешательства и у каждого второго после повторного вмешательства [7]. В методах хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца многие моменты остаются спорными. «Идеальная» эхинококкэктомия предусматривает полное удаление кисты с фиброзной капсулой или без нее, без вскрытия просвета гидатиды, однако, к сожалению, подобный вид операций практически неприменим в хирургии сердца - из-за чрезвычайной травматичности и зачастую невозможности замещения остаточного дефекта. Поэтому тактикой в отношении кардиальных гидатид являлась эхинококкэктомия, сопровождающаяся вскрытием их просвета [3]. Как показали проведенные ранее экспериментальные и клинические исследования [3], наиболее выраженный антипаразитарный эффект в отношении протосколексов дают высококонцентрированный раствор глицерина, а также 30% раствор натрия хлорида. Однако воздействие гипертонического раствора NaCl значительно менее выражено, начинает проявляться медленнее, а ацефалоцисты эхинококка могут сохранять жизнеспособность до 30 мин. Возможно разведение его тканевой жидкостью до неэффективной концентрации. Напротив, 80-100% раствор глицерина сохраняет высокую активность даже при значительном разведении в отношении всех типов зародышевых элементов эхинококка, обладая при этом сравнительно невысокой токсичностью. Представленные нами клинические наблюдения демонстрируют необходимость индивидуального подхода к каждому конкретному больному, осуществлению пролонгированной послеоперационной химиотерапии для предотвращения рецидивов.