Источник кишечных кровотечений, за исключением геморрагий, обусловленных язвенной болезнью, обнаружить сложно. Кровотечения в просвет тонкой кишки могут быть обусловлены ангиодисплазиями, гастроинтестинальными стромальными опухолями, ложными аневризмами ветвей чревного ствола, сообщающимися с просветом главного панкреатического протока (ГПП) [3, 5-7]. Ложные аневризмы являются следствием аррозии стенки артерии, прилежащей к псевдокисте, обусловленной хроническим панкреатитом [1-4, 9]. Мы наблюдали больную с редко встречающимся кишечным кровотечением, по этиологии близким к ложным аневризмам, но отличающимся по механизму возникновения.

Приводим наблюдение.

Больная П., 62 лет, направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского из региона РФ с диагнозом: кишечное кровотечение (гемобилия?), постгеморрагическая анемия; ИБС, артериальная гипертония.

По данным анамнеза и представленной медицинской документации, пациентка злоупотребляла алкоголем, но по поводу панкреатита не лечилась. В апреле 2008 г. впервые была госпитализирована в хирургический стационар с клинической картиной кишечного кровотечения. В результате обследования причиной кровотечения признана анальная трещина. Проведено консервативное лечение с положительным эффектом. В августе 2009 г. вновь возникло кишечное кровотечение, по поводу которого лечилась и обследовалась в хирургическом отделении городской клинической больницы, но источник кровотечения выявлен не был. В 2010 г. кишечные кровотечения стали иметь профузный характер, всегда проявлялись меленой, при этом кровавой рвоты никогда не было. Дважды оперирована - последовательно произведены гастротомия, затем дуоденотомия, однако источник кровотечения не обнаружен. Послеоперационный период осложнился нагноением раны, эвентрацией. Рецидивы кровотечения следовали с интервалом 2-3 нед, проявлялись меленой; анемия сохранялась на уровне 60-80 г/л. При очередном эпизоде кровотечения в ноябре 2010 г. заподозрено, что его источник располагается в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Выполнено «эндоскопическое клипирование и коагуляция сосудов в зоне фатерова соска» (цитата из выписки). Однако 21.12 вновь возник рецидив профузного кровотечения. Экстренно произведена лапаротомия, холедохотомия, дуоденотомия, прошивание сосудов в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дренирование общего желчного протока по Керу. В послеоперационном периоде отмечалось два эпизода рецидива кровотечения с выделением крови по дренажу общего желчного протока. Выполнено ангиографическое исследование (10.02.11), при котором установлен диагноз «врожденного артериобилиарного свища», произведена эмболизация правой и левой печеночных артерий, но кровотечения следовали с прежней регулярностью и интенсивностью. Доставлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 09.03 санитарной авиацией.

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Проявлений дыхательной, сердечной недостаточности нет, гемодинамика стабильна. Живот участвует в дыхании всеми отделами; по средней линии живота в эпигастральной области послеоперационный рубец, второй в правом подреберье. Здесь же дренажная трубка, по которой выделяется желчь. В эпигастральной области по послеоперационному рубцу имеется грыжевое выпячивание с дефектом апоневроза размером 10×8 см, кожа над ним истончена. При пальпации живот мягкий, безболезненный, опухолевидных образований не определяется. Перистальтика выслушивается во всех отделах живота, не усилена. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, последние 3 сут обычного цвета. Область почек не изменена, поколачивание безболезненно с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Гемоглобин при поступлении 89 г/л (перед транспортировкой в институт больной перелито 2 дозы эритроцитной массы).

В день поступления выполнена спиральная компьютерная томография с болюсным усилением. В просвете верхней полой вены определяется тромб размером 1,2×4,3 см. В мелких ветвях легочной артерии тромбов не выявлено. Внутрипросветный бронхиальный секрет не обнаруживается. Плотность левого легкого при глубоком вдохе: верхней зоны –890 ед.Н, нижней зоны –853 ед.Н; правого легкого: верхней зоны –856 ед.Н., нижней зоны –840 ед.Н. Дефект мышечно-апоневротической части брюшной стенки в эпигастральной области диаметром до 100 мм. Внутри- и внепеченочные желчные протоки расширены - сегментарные до 3 мм, долевые до 6 мм, общий желчный проток до 10 мм. В последнем определяется Т-образный дренаж, выходящий на брюшную стенку. Желчный пузырь отсутствует. При артериальной фазе контрастирования установлено, что в правой и левой печеночных артериях расположены металлические структуры (эмболы). Артериальный внутрипеченочный кровоток сохранен за счет добавочной печеночной артерии, отходящей от чревного ствола и обеспечивающей артериальное кровоснабжение как правой, так и левой долей печени (рис. 1).

На основании клинических проявлений заболевания и комплексного обследования установлен диагноз: хронический калькулезный панкреатит; ложная аневризма селезеночной артерии; постгеморрагическая анемия. Послеоперационная вентральная грыжа. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II стадии. Тромбоз верхней полой вены (без клинических проявлений венозной гипертензии).

Через сутки после поступления в институт у больной возник рецидив профузного кишечного кровотечения - обильная мелена, коллаптоидное состояние, падение уровня гемоглобина до 59 г/л. В экстренном порядке 10.03 выполнена ангиография брюшного отдела аорты, целиакография, верхняя мезентерикография; эндопротезирование селезеночной артерии. При исследовании установлено, что чревный ствол с неровными контурами, гомогенным контрастированием, стволы левой и правой печеночных артерий не контрастируются, в их проекции визуализируются две эмболизационные спирали. От чревного ствола отходит добавочная печеночная артерия, по перетокам из ее бассейна заполняются ветви правой и левой печеночных артерий (рис. 2).

При контрольном УЗИ органов брюшной полости 14.03 установлено, что эндопротез располагается в селезеночной артерии, просвет сосуда проходим на всем протяжении. Больная получала комплексную терапию, включающую клексан по 40 мг в сутки по поводу тромбоза верхней полой вены.

В удовлетворительном состоянии 21.03 пациентка выписана под наблюдение хирурга, сосудистого хирурга, терапевта по месту жительства. Рекомендованы удаление дренажа желчных протоков, повторная госпитализация в институт через 3 мес для хирургического лечения хронического панкреатита.

Повторно госпитализирована в институт 18.05. При поступлении состояние удовлетворительное. За прошедшие 2 мес кровотечений не было. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. АД 150/90 мм рт.ст. Пульс 76 в 1 мин, ритмичный. Отеков нет. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании. От мечевидного отростка до пупка послеоперационная грыжа, дефект апоневроза размером 10×15 см. Гемоглобин 132 г/л.

При спиральной компьютерной томографии с болюсным усилением установлено, что тромбов в верхней полой вене нет. Очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легких не выявлено. Дефект мышечно-апоневротической части брюшной стенки в эпигастральной области увеличился до 125 см. Печень не увеличена, контуры ее ровные, четкие, паренхима однородная, плотность не изменена (52 ед.Н в нативную фазу). Сосудистый рисунок аналогичен зарегистрированному 2 мес назад. В проекции правой и левой печеночных артерий сохраняются металлические структуры. Артериальное русло печени контрастируется через гипертрофированную добавочную печеночную артерию. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, общий желчный проток диаметром 8 мм. Воротная вена 12 мм, селезеночная 9 мм, верхняя брыжеечная 8 мм. Визуализируется протез селезеночной артерии с внутренним диаметром 5 мм, просвет его проходим. Контур селезеночной артерии без патологических выбуханий. Селезенка обычной формы с ровными, четкими контурами, размер не увеличен (105×44×88 мм), ее плотность не изменена (48 ед.Н). Размеры и другие характеристики ПЖ прежние. Заключение: состояние после протезирования селезеночной артерии. Хронический калькулезный панкреатит. Послеоперационная вентральная грыжа.

УЗИ органов брюшной полости с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости: асцита нет. Печень в размерах не увеличена, контуры ровные, четкие. Сосудистый рисунок печени сохранен. В проекции гепатодуоденальной связки металлические структуры (эмболы), проецирующиеся на печеночные артерии. Правая печеночная вена диаметром 7,5 мм, средняя 8,3 мм, левая 7,5 мм, нижняя полая вена на печеночном сегменте диаметром 16,5 мм, по ним сохраняется трехфазный тип кровотока. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, гепатикохоледох диаметром 7,0 мм, просвет свободный. Желчный пузырь удален. ПЖ не увеличена, контуры неровные, четкие; структура неоднородная, повышенной эхогенности. Главный панкреатический проток диаметром 4 мм, прослежен фрагментарно, содержит конкремент размером 30×8 мм. По переднему контуру ПЖ, на уровне тела и хвоста, в проекции анатомического хода селезеночной артерии определяется структура с плотными стенками. Селезенка не увеличена, контуры ровные, четкие, структура паренхимы неоднородная, с наличием точечных гиперэхогенных включений (фиброз? локальный кальциноз?). Заключение: хронический калькулезный панкреатит. Состояние после стентирования селезеночной артерии.

ЭхоКГ: размеры обоих предсердий увеличены. Невыраженная гипертрофия миокарда левого желудочка. Зон акинеза и гипокинеза в левом желудочке не выявлено. Митральная регургитация II степени. Трикуспидальная регургитация II степени. Сбросов крови нет. Сократительная и диастолическая функции левого желудочка в норме. Расчетное систолическое давление в правом предсердии повышено (44-56 мм рт.ст. в зависимости от фазы дыхания).

Больная оперирована в плановом порядке 02.06. Произведена лапаротомия с иссечением срединного послеоперационного рубца, выделением и частичным иссечением грыжевого мешка и гранулем вокруг лавсановых лигатур. Разделены множественные плоскостные висцеро-висцеральные и висцеропариетальные спайки. Печень обычного цвета и размера, капсула гладкая. Общий желчный проток не расширен. Селезенка не увеличена. В желудке, тонкой и ободочной кишке органических изменений не обнаружено. Органы малого таза без особенностей. Головка ПЖ бугристая, несколько увеличена в размерах. Тело и хвост железы уменьшены в размерах, фиброзно изменены. На всем протяжении ПЖ пальпаторно определяется расширенный до 7-8 мм ГПП. В просвете селезеночной артерии пальпируется ранее установленный стент-графт. Главный панкреатический проток рассечен продольно на протяжении всей ПЖ. Из его просвета в области тела железы удален конкремент размером 30×8 мм. После удаления камня на поверхности вскрытого протока обнаружено рубцовое втяжение стенки в сторону селезеночной артерии (место бывшего соустья между протоком и артерией), в просвете которой расположен стент. Деформированный участок стенки протока покрыт эпителием. Селезеночная артерия в этой области вплотную прилежит к ГПП. Следов облитерированной полости ложной аневризмы нет. Произведена резекция ткани головки ПЖ с формированием полости, объединенной с рассеченным ГПП (операция Фрея). Селезеночная артерия не мобилизовывалась и не перевязывалась. Тощая кишка пересечена в 20 см от связки Трейтца, сформирована Ру-петля длиной 60 см. Наложен продольный панкреатоеюноанастомоз длиной 15 см однорядным непрерывным швом. Выполнены ушивание лапаротомной раны и пластика дефекта передней брюшной стенки с использованием аллотрансплантата. Послеоперационный период осложнился транзиторным нарушением мозгового кровообращения. В удовлетворительном состоянии больная выписана домой 17.06.

Диагностика кишечного кровотечения, обусловленного поступлением крови в просвет тонкой кишки через ГПП, является непростой задачей. Правильный диагноз можно установить несколькими способами: при компьютерной томографии с болюсным усилением или УЗИ в допплеровском режиме; при гастродуоденоскопии, при условии, если в момент исследования обнаруживают кровь, поступающую из большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Однако при отсутствии настороженности в плане выявления кровотечения из ГПП даже выявление патогномоничных симптомов, характерных для этого осложнения хронического панкреатита, не способствует установлению правильного диагноза, как было в описанном клиническом наблюдении. Правильный диагноз не был установлен, несмотря на большое количество эндоскопических исследований и три операции. При ангиографическом исследовании не был выявлен дефект селезеночной артерии, сообщающийся с ГПП; ошибочно установлен диагноз «врожденного артериобилиарного свища». Выполненная неоправданная эмболизация правой и левой печеночных артерий неизбежно привела бы к некрозу печени, однако больную спасло наличие аберрантной печеночной артерии, компенсировавшей артериальное кровоснабжение обеих долей печени.

При ретроспективной оценке описанной клинической ситуации мы пришли к заключению, что причиной кишечного кровотечения явилась не ложная аневризма селезеночной артерии, а пролежень стенок ГПП и селезеночной артерии большим камнем, расположенным в протоке. Подтверждением этого вывода является отсутствие значимой полости, сообщающейся с просветом селезеночной артерии при КТ, отсутствие признаков облитерированной полости и деформация стенки ГПП во время операции. Тактика лечения этого казуистического осложнения хронического панкреатита такая же, как при ложных аневризмах артерий [1-4, 8, 9]. Первым этапом выполняется эндоваскулярное вмешательство, обеспечивающее тромбирование полости аневризмы или «отключение» ее от просвета артерии за счет стентирования, вторым этапом - оперативное вмешательство, направленное на устранение осложнений хронического панкреатита.

Таким образом, при наличии у больного с кишечным кровотечением указаний на хронический панкреатит необходим целенаправленный поиск (КТ, УЗИ, ангиография, эндоскопическое исследование на высоте кровотечения с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки) для исключения кровотечения из артерий бассейна чревного ствола за счет патологического соустья с главным панкреатическим протоком. Успех диагностики и лечения этого редкого осложнения возможен лишь при совместной работе квалифицированных абдоминальных хирургов, специалистов лучевой диагностики, эндоваскулярных хирургов.