Достижения современной онкохирургии позволяют достаточно безопасно выполнять обширные операции на органах билиопанкреатодуоденальной зоны, в том числе в комбинированном варианте. Целью увеличения объема оперативных вмешательств является достижение максимального радикализма. Однако после их выполнения в некоторых наблюдениях существенно ухудшается качество жизни, что послужило предпосылкой к разработке органосохраняющих операций (дуоденосохраняющая резекция поджелудочной железы, резекция тела поджелудочной железы, спленсохранная дистальная резекция поджелудочной железы и т.д.). В настоящее время различные варианты органосохранных вмешательств регулярно используются в клинической практике, но среди них особое место занимает наиболее редкий вариант операции - телосохраняющая резекция поджелудочной железы (ТСРПЖ). Это определение предложено нами в связи с отсутствием в отечественной литературе описания данной операции. По нашему мнению, оно наиболее точно отображает объем оперативного вмешательства и близко по смыслу к англоязычному названию «middle-preserving pancreatectomy».

Приводим наблюдение.

Больной М., 64 лет, поступил в хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина 06.04.11 с жалобами на болезненность в эпигастральной области, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи, кожный зуд, общую слабость, похудание на 3 кг за 1 мес, плохой аппетит. Больным себя считает с 20.02, когда впервые появились указанные выше жалобы. При обследовании по месту жительства диагностировано опухолевое поражение головки и хвоста поджелудочной железы. Механическая желтуха (общий билирубин 232 ммоль/л). 09.03 выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗИ.

При поступлении общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые с желтушным оттенком. По установленной холангиостоме отделяется до 700 мл светлой желчи.

Выполненная при поступлении компьютерная и магнитно-резонансная томография брюшной полости (рис. 1)

19.04 больной оперирован. При ревизии в проекции вертикального отдела ДПК по медиальной стенке определяется плотное образование диаметром до 3 см. В области хвоста поджелудочной железы - плотноэластическое образование диаметром до 6 см, интимно прилежащее к задней стенке в верхней трети тела желудка. В области селезенки спаечный процесс. По принятой в клинике методике первым этапом выполнена гепатопанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), холецистэктомия. Вторым этапом с помощью аппарата УО-60 произведена резекция большой кривизны желудка. Выполнена резекция хвоста поджелудочной железы, спленэктомия. Проксимальный отдел селезеночной артерии сохранен. Размер оставленного участка тела железы составил 5 см (рис. 2, а).

Макропрепараты

1. Фрагмент стенки желудка размером 10,5×5,5 см со свищевым ходом диаметром 0,5 см, соединяющим ее с фрагментом ткани поджелудочной железы размером 6,5×2,5×1,5 см. На разрезе в поджелудочной железе располагается кистозная полость диаметром 3,5 см, заполненная слизевидными и темно-красными массами.

2. ГПДР-комплекс (дистальная часть желудка, ДПК, отрезок тощей кишки, желчный пузырь и общий желчный проток единым блоком). На слизистой ДПК экзофитное бугристое новообразование размером 3,5×3×2 см, представленное эластичной красно-серой тканью. Фатеров сосок не определяется. Слизистая желудка складчатая, без дефектов и узлов.

Патоморфологическое исследование: в области хвоста поджелудочной железы разрастания муцинозной аденокарциномы. В проекции БСДК опухоль, представленная высокодифференцированной аденокарциномой с поражением стенки ДПК, прорастающей до мышечного слоя без поражения подлежащей ткани поджелудочной железы. В стенке желудка и свищевом ходе без элементов опухоли. Селезенка обычного строения. В желчном пузыре картина хронического холецистита. Удаленные лимфатические узлы без элементов опухолевого роста.

В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Заместительная инсулино- и ферментотерапия не требовалась. Больной выписан на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии, с рекомендацией проведения 6 циклов адъювантной полихимиотерапии по схеме XELOX.

В 1942 г. E. Rockey выполнена первая панкреатэктомия (ПЭ) больному раком поджелудочной железы [13]. Ее преимущества объяснялись: 1) увеличением онкологического радикализма (удаление всей паренхимы железы при мультицентрическом росте опухоли, возможность выполнения более полной лимфодиссекции); 2) уменьшением количества осложнений в раннем послеоперационном периоде, так как отсутствовала необходимость формирования панкреатикодегистивного анастомоза [12, 14]. Тяжелые метаболические последствия, возникающие после операции (эндокринная недостаточность с необходимостью проведения инсулинотерапии; экзокринная недостаточность, проявляющаяся стеатореей и требующая заместительной терапии; развитие стеатогепатита с прогрессирующей печеночной недостаточностью; пониженная секреция бикарбонатов и, как следствие, повышенный риск развития пептических язв [2, 6]), отсутствие достоверного уменьшения уровня послеоперационных осложнений и увеличения выживаемости в отдаленные сроки привели к пересмотру роли органосохраняющих операций. Показания к применению этих вмешательств, хотя и не перекрывают в полной мере потребность в выполнении ПЭ, в некоторых ситуациях позволяют избежать ее с приемлемыми показателями метаболического обмена и онкологического радикализма.

Телосохраняющая резекция поджелудочной железы является малоизученным вариантом органосохранных операций в хирургии рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Редкое применение этой операции связано, с одной стороны, с узкими показаниями к ее осуществлению (заболевания, лечение которых требует панкреатодуоденальной резекции - ПДР и резекции хвоста поджелудочной железы без вовлечения тела железы), с другой - с высокими требованиями к подготовке хирурга, ее выполняющего. Впервые данная операция описана в 1999 г. M. Siassi и соавт. [16], она сделана пациенту, которому удален хвост поджелудочной железы при протоковой аденокарциноме с последующей пилоросохраняющей ПДР по поводу рецидива заболевания. F. Miura и соавт. [8] первые выполнили симультанную ПДР (рак БСДК) и резекцию хвоста поджелудочной железы (внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома). Анализ литературы позволил выявить лишь 7 источников, касающихся этого вопроса, с описанием 13 клинических наблюдений (см. таблицу).

Детальное предоперационное обследование (КТ, МРТ, УЗИ, ангиография) помогает не только принять решение о сохранении тела поджелудочной железы, но и избежать фатальных осложнений в послеоперационном периоде. Среди наиболее тяжелых из них можно отметить некроз тела железы и формирование панкреатического свища. В ходе ТСРПЖ осуществляется редукция артериального кровоснабжения. Основным источником, питающим остающуюся часть железы, является дорсальная панкреатическая артерия, которая отходит либо от начального отдела селезеночной артерии, либо от общей печеночной артерии, либо непосредственно от чревного ствола [19]. С целью профилактики ишемических нарушений следует сохранять проксимальный отдел селезеночной артерии и трубчатые структуры в области чревного ствола в ходе лимфодиссекции, выполнение которой крайне важно при подозрении на злокачественный характер поражения. Для оценки адекватности кровотока в оставляемом теле железы H. Ohzato и соавт. [10] предложили использовать допплеровскую ультрасонографию. Диагностированное вовлечение в опухолевый процесс проксимальной части селезеночной артерии или макроскопически определяемое опухолевое поражение лимфатических узлов околочревной группы является противопоказанием к выполнению ТСРПЖ. В литературе не описано ни одного наблюдения некроза остатка поджелудочной железы, что, вероятно, связано с детальным подбором пациентов на операцию.

Формирование панкреатического свища - тяжелое осложнение, возникающее после выполнения ПДР и дистальной резекции поджелудочной железы, значительно удлиняющее срок пребывания больного в стационаре, в некоторых ситуациях приводящее к летальному исходу. У больных, перенесших ТСРПЖ, выше потенциальная возможность возникновения панкреатического свища, источниками которого являются формируемый панкреатикодигестивный анастомоз и резецированная поверхность железы. В нашем наблюдении не отмечено этого осложнения. Сводные результаты анализа литературы выявили наличие панкреатического свища у 4 больных, что соответствует уровню данного осложнения при различных вариантах резекции поджелудочной железы [3, 15, 21].

Частота развития сахарного диабета после ПДР по поводу злокачественных заболеваний составляет 10-15%, она несколько выше при дистальной резекции поджелудочной железы [5,17]. В работе L. Slezak и соавт. [17] показано, что удаление даже 80% ткани поджелудочной железы заметно не влияет на уровень глюкозы в сыворотке крови. I. Ihse и соавт. [4] выявили, что сохранение остатка хвоста поджелудочной железы протяженностью 5 см (15% ткани железы) в ходе расширенной ПДР является профилактической мерой развития послеоперационной гипергликемии у большинства больных. Для поддержания экзокринной функции необходимо только 10% ткани железы [1]. В свою очередь использование КТ-волюметрии позволило определить, что средний объем ткани тела поджелудочной железы составляет 25% [20]. Данные факты теоретически подтверждают безопасность органосохраняющих операций. В практическом отношении у 7 из 13 больных, перенесших ТСРПЖ, не отмечено эндокринных нарушений, у большинства также не выявлено изменений пищеварительного статуса вследствие экзокринной недостаточности. Сахарный диабет, возникающий в послеоперационном периоде, имеет более легкое течение, невысокие показатели гипергликемии, что требует минимальных доз инсулина, без тяжелых гипогликемических эпизодов. Это обусловлено как сохранением части инсулинпродуцирующей паренхимы, так и присутствием в ней глюкагонсекретирующих α-клеток [17].

Сроки наблюдения больных после выполнения ТСРПЖ составили от 3 до 118 мес, признаков прогрессирования заболевания не описано.

Таким образом, в связи с небольшим числом больных в рассматриваемых источниках, разными по морфологической структуре и прогностической значимости заболеваниями довольно сложно сделать вывод, касающийся отдаленных результатов. Важно отметить, что телосохраняющая резекция поджелудочной железы может быть рекомендована как более выгодная и безопасная альтернатива панкреатэктомии в случае технической возможности ее выполнения при различных опухолях органов билиопанкреатодуоденальной зоны с невысоким злокачественным потенциалом. В нашем наблюдении сочетание рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки без инвазии в головку поджелудочной железы и муцинозной аденокарциномы хвоста поджелудочной железы, имеющее относительно благоприятный прогноз, позволило применить данный вид вмешательства. Окончательно решить вопрос онкологической адекватности вмешательства можно при формировании группы с достаточным количеством наблюдений.