Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Орлов Ю.П.

Омская государственная медицинская академия, городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Лукач В.Н.

Омская государственная медицинская академия, станция скорой медицинской помощи, Городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Филиппов С.И.

Омская государственная медицинская академия, городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Глущенко А.В.

Омская государственная медицинская академия, городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Малюк А.И.

Омская государственная медицинская академия, городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Притыкина Т.В.

Омская государственная медицинская академия, городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Пархоменко К.К.

Омская государственная медицинская академия, городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Петрова Ю.В.

Омская государственная медицинская академия, городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Эффективность и безопасность сбалансированного раствора с антиоксидантной направленностью реамберин в интенсивной терапии перитонита и острой кишечной непроходимости

Авторы:

Орлов Ю.П., Лукач В.Н., Филиппов С.И., Глущенко А.В., Малюк А.И., Притыкина Т.В., Пархоменко К.К., Петрова Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(2): 64‑69

Просмотров: 235

Загрузок: 4

Как цитировать:

Орлов Ю.П., Лукач В.Н., Филиппов С.И., Глущенко А.В., Малюк А.И., Притыкина Т.В., Пархоменко К.К., Петрова Ю.В. Эффективность и безопасность сбалансированного раствора с антиоксидантной направленностью реамберин в интенсивной терапии перитонита и острой кишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(2):64‑69.
Orlov IuP, Lukach VN, Filippov SI, Glushchenko AV, Maliuk AI, Pritykina TV, Parkhomenko KK, Petrova IuV. The efficacy and sofety of the reamberin balanced solution for the acute intestinal obstruction and peritonitis treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(2):64‑69. (In Russ.).

?>

Введение

В настоящее время одной из актуальных проблем медицины критических состояний является качество проводимой инфузионной терапии, которая преследует несколько принципиальных целей. В первую очередь это увеличение объема циркулирующей крови и улучшение ее реологических свойств [16], что позволяет восстановить функционирование микроциркуляторного сосудистого русла. Во вторую - увеличение доставки кислорода и питательных веществ, что способствует интенсификации метаболической коррекции на клеточном уровне [1, 5, 8, 13]. Арсенал современных лекарственных средств, используемых в медицине критических состояний для достижения указанных целей, достаточно широк.

Однако большинство препаратов в большей степени решают только проблему восстановления микроциркуляции, но по ряду причин не могут адекватно влиять на метаболические процессы, которые при критических состояниях декомпенсированы и не обеспечивают энергетическим компонентом будущие репаративные процессы [9, 16, 20]. Об этом свидетельствуют возрастающие в период реперфузии концентрации лактата, трудно управляемая гипергликемия, а также активация свободнорадикального окисления, на что указывают в свою очередь высокие концентрации малонового диальдегида (МДА) и других продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [3, 11, 12].

Вместе с тем на сегодняшний день существует ряд препаратов, так или иначе обладающих антиоксидантной направленностью и возможностью восстанавливать энергетический процесс с «рельсов» анаэробного (энергозатратного) на аэробное (энергопродуктивное) окисление. Это обусловливает быстрое восстановление функций митохондрий за счет поступления веществ, нормализующих или протезирующих синтез энергии в цикле трикарбоновых кислот [5, 7, 8]. Таким препаратом является реамберин (производство ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Россия), который полностью обеспечивает решение задач по обеспечению процессов репарации за счет активного влияния на окислительно-восстановительные процессы при широком круге заболеваний.

Цель исследования - определение эффективности и безопасности использования реамберина в программе интенсивной терапии перитонита и непроходимости кишечника в послеоперационном периоде как энерготропного и антиоксидантного препарата.

Материал и методы

Исследование проведено у 80 пациентов, которые находились на лечении в отделении гнойно-септической реанимации ГК БСМП №1 по поводу различных форм гнойно-фибринозного перитонита и острой непроходимости кишечника различной этиологии. Учитывая тяжесть общего состояния по шкале АРАСНE II (19,3±2,1 балла) и длительность заболевания более суток (31,6±2,1 ч), всем пациентам проводили стандартную предоперационную подготовку, включавшую раннее назначение антибактериальных препаратов, инфузионную терапию в объеме 2480±250 мл коллоидов (гелофузин) и кристаллоидов (стерофундин) в соотношении 2:1. Объем оперативного вмешательства включал устранение причин непроходимости, санацию и дренирование брюшной полости без травматичных органовыносящих манипуляций. В интраоперационном периоде инфузионная терапия (2200±250 мл) включала инфузию кристаллоидов (раствор Рингера) и коллоидов (гелофузин) в соотношении 1:1. В исследование не включали больных старше 45 лет с сопутствующими заболеваниями (сердца, легких, печени, поджелудочной железы и почек, кишечника), в состоянии при поступлении по шкале АРАСНE II менее 15 баллов, с развитием заболевания в сроки более 2 сут от его начала, а также больных, нуждавшихся в вазопрессорной поддержке в период предоперационной подготовки.

В процессе исследования были сформированы 4 группы с рандомизацией по возрасту, полу, срокам заболевания, исходной тяжести общего состояния и сопутствующим заболеваниям, объему предоперационной и интраоперационной инфузионной подготовки и объему оперативного вмешательства. В 1-ю основную группу (n=20) вошли больные с гнойно-фибринозным перитонитом (оценка по шкале Мангеймера 28,4±2,1 балла): 12 мужчин в возрасте 33,4±4,1 года с осложненными формами острого аппендицита и дивертикулита (без наложения анастамоза) и 8 небеременных женщин в возрасте 35,4±2,1 года с гнойно-септическими гинекологическими заболеваниями, имевших осложнение в течение острого аднексита, сальпингита, острого аппендицита. В этой группе в программу инфузионной терапии включали введение реамберина в дозе 500 мл дважды в сутки в течение 2 послеоперационных дней. Во 2-ю основную группу (n=20) включены 14 мужчин (36,2±3,3 года) и 6 женщин (35,4±3,8 года) с острой непроходимостью кишечника (острая спаечная непроходимость после осложненных форм острого аппендицита и холецистита, частичных резекций желудка, травматических повреждений селезенки и печени), в лечении которых в послеоперационном периоде использовалась аналогичная 1-й группе программа инфузионной терапии (реамберин в дозе 500 мл дважды в сутки в течение 2 послеоперационных дней). 3-ю контрольную группу (n=20) составили больные (14 мужчин и 6 женщин в возрасте 36,4±2,7 года) с гнойно-фибринозным перитонитом, которые получали в течение всего периода исследования стандартную инфузионную терапию без реамберина. В 4-ю контрольную группу (n=20) вошли больные (17 мужчин и 3 женщины в возрасте 37,4±2,9 года) с острой кишечной непроходимостью аналогичной этиологии, у которых инфузионную терапию также проводили без использования реамберина. В контрольных группах также проводили рандомизацию по возрасту, полу, срокам заболевания, исходной тяжести общего состояния и сопутствующим заболеваниям, объему предоперационной и интраоперационной инфузионной подготовки, объему оперативного вмешательства. Полученные результаты сравнивали с аналогичными данными у здоровых доноров (n=10).

Во всех основных группах и в группах контроля осуществляли одинаковое анестезиологическое пособие: комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и продленная искусственная вентиляция в течение 16,5±2,5 ч с учетом тяжести общего состояния, длительности анестезии и травматичности оперативного вмешательства.

У всех больных, кроме общеклинических анализов, трижды (до и после оперативного вмешательства, а также через 2 сут лечения) проводили забор крови для определения концентрации лактата (ферментативный колориметрический метод Триндера), церулоплазмина [19], ферритина с помощью иммуноферментного теста UBI MAGIWEL Ferritin (Франция), трансферрина (иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Кonelab-20), общей антиоксидантной активности - ОАА (с помощью микропланшетного колориметрического теста с реактивами фирмы «Labor Diagnostica Nord GmbH») и вторичных продуктов ПОЛ (МДА) [2]. Указанный набор биохимического исследования был обусловлен тем, что он отражает как степень выраженности воспалительной реакции, так и ответ организма на воспаление, а также состояние процессов окисления на уровне тканей.

Данные представлены в виде среднего значения исследуемых величин (М), средней ошибки (m) для каждого показателя. Все результаты были проверены на нормальность с помощью одновыборочного критерия Колмогорова-Смирнова. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и при негауссовом распределении непараметрических (Манна-Уитни) критериев. Корреляционную зависимость оценивали с помощью показателей линейной регрессии и корреляции, критерия Спирмена и парного критерия Стьюдента с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics, Statistica 6.1 и MS Excel. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Как известно, эффективность проводимой терапии во многом зависит от исходной тяжести общего состояния пациента и степени использованных компенсаторных возможностей организма.

Как следует из табл. 1,

исходная тяжесть общего состояния больных во всех группах была обусловлена тяжелым эндотоксикозом, относительной гиповолемией с выраженной гемоконцентрацией и расстройствами водно-электролитного обмена, гипергликемией в сочетании с почечной и печеночной дисфункцией, компенсированной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.

После предоперационной подготовки, оперативного лечения и интраоперационной инфузионной терапии у всех больных отмечалась некоторая стабилизация параметров водно-электролитного обмена и центральной гемодинамики за счет устранения гиповолемии. Но тяжесть общего состояния и выраженность эндотоксемии при этом существенно не изменились (табл. 2).

На это указывали динамичный рост концентрации белков острой фазы воспаления (ферритина на 28-30%, церулоплазмина на 29-12% соответственно заболеванию) в сочетании с высокими цифрами лейкоцитов (снижение всего на 6-7%) и нейтрофилов (напротив, возросших по сравнению с исходными данными в 3-4 раза) в периферической крови. Сохранялись высокая концентрация лактата (превышение в 4 раза против данных группы доноров), динамичное увеличение концентрации МДА и гипергликемия, что указывало на явное превалирование анаэробного окисления и активацию свободнорадикального окисления (увеличение ОАА в 2 и 3 раза соответственно) и ПОЛ (увеличение концентрации МДА в 4 раза).

Данное обстоятельство связано с тем, что проводимая терапия (оперативное лечение и инфузионная терапия) способствовала в первую очередь процессам реперфузии и реоксигенации [3, 4, 18], массивному поступлению кислорода в ткани и, естественно, большому напряжению процессов окислительного фосфорилирования на тканевом уровне [12, 14]. Это неизбежно влечет за собой развитие энергетического дефицита и истощение энергетического субстрата в виде эндогенного сукцината для цикла Кребса [7, 8, 15]. В ряде исследований отмечается аналогичная картина биохимического статуса крови, что объясняется авторами именно с позиции реперфузии, которая сопровождается поступлением в системный кровоток большого количества недоокисленных продуктов обмена и активацией процессов ПОЛ [9, 18, 20].

Обращает на себя внимание увеличение в периферической крови концентрации церулоплазмина и ферритина на фоне прогрессивного снижения (более чем в 6-7 раз по сравнению с контролем) концентрации трансферрина. Учитывая, что основным донатором реакций свободнорадикального окисления является свободное железо (Fe2+) [1, 6], с большой долей вероятности можно предположить - период реперфузии сопровождается поступлением в системный кровоток большого количества свободного железа. Это в свою очередь обусловливает расходы трансферрина и «помощь» церулоплазмина (учитывая его ферроксидазную активность) и ферритина в инактивации ионов железа [9-11, 13]. Вполне возможно, что уменьшение пула свободного железа связано с увеличением потребностей митохондрий в железе для ускорения транспорта электронов в дыхательной цепи, где активным участником является железо в структуре цитохромов [1, 15].

Проведение интенсивной терапии с использованием реамберина позволило существенно компенсировать метаболические процессы на уровне тканей. Из табл. 3

видно, что в основных группах в послеоперационном периоде ко 2-м суткам по сравнению с исходными данными достоверно (р<0,05) улучшалось общее состояние (снижались баллы по шкале АРАСНЕ II). В биохимическом анализе крови отмечалось активное снижение концентрации ферритина (более чем в 3 раза), увеличение трансферриновой емкости (на 32%) и нормализация уровня церулоплазмина (р<0,05), белка, составляющего лабильную антиоксидантную систему организма [1, 13]. При этом регистрировалось достоверное уменьшение ОАА (на 60%) и как следствие снижение концентрации МДА (в 2 раза) и лактата (в 3,8 раза), что указывало на достоверное снижение напряженности в реакциях свободнорадикального окисления и ПОЛ.

Напротив, в контрольных группах ко 2-м суткам лечения регистрировалось более тяжелое общее состояние. Так, оценка по шкале АРАСНЕ II превышала 15 баллов, при этом имели место высокие уровни маркеров воспаления - общее количество лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом, гипергликемия, прогрессивное уменьшение концентрации церулоплазмина, трансферрина и сохранение высоких значений ферритина. На этом фоне регистрировалось истощение антиоксидантной защиты (снижение ОАА ниже данных в контроле более чем в 2 раза) и манифестация ПОЛ (четырехкратное увеличение МДА). Существенно, что при этом сохранялась высокая концентрация лактата, превышающая данные в основной группе в 1,5 раза, а данные в контроле в 2,3 раза, что в сочетании с гипергликемией свидетельствовало о тяжелой гипоксии на уровне тканей. Следствием гипоксии необходимо считать и сохраняющиеся явления органных дисфункций (гепато- и нефропатия) у пациентов контрольных групп, в которых концентрация креатинина, мочевины и активность трансаминаз достоверно превышали аналогичные показатели в основной группе в несколько раз. Концентрация электролитов плазмы крови у этих больных существенно не отличалась от данных в основной группе, за исключением натрия, уровень которого превышал данные в основных группах и в группе доноров на 15 и 22% соответственно.

Схема патогенетической и фармакодинамической эффективности реамберина у больных с перитонитом и острой кишечной непроходимостью может выглядеть следующим образом. Активное включение реамберина, а точнее экзогенной молекулы янтарной кислоты, в процессы окислительного фосфорилирования способствует более быстрому компенсаторному переносу электронов во II комплексе цепи дыхательных цитохромов в структуре митохондрий и увеличению функциональной активности самих органелл в ситезе АТФ [7, 8, 17].

Восстановление деятельности цикла Кребса, возврат окислительных процессов на путь аэробного окисления (о чем свидетельствует уменьшение концентрации лактата и нормогликемия) способствуют снижению выраженности гипоксии на уровне тканей, что подтверждает многие теоретические выкладки [8]. Клинически эффект реамберина выражался в раннем купировании явлений пареза, восстановлении перистальтики кишечника, уменьшении объема отделяемого по желудочному и кишечному зондам. К этому следует добавить, что в процессе инфузий реамберина не было отмечено каких-либо аллергических реакций и отрицательных влияний на электролитный статус больных.

Необходимо отметить, что положительная динамика со стороны белков «острой фазы», лактата и ферментов антиоксидантной защиты довольно высоко коррелировала со степенью выраженности гипоксии (табл. 4).

Показатели корреляционной зависимости, без сомнения, указывают на факт тесной связи окислительно-восстановительных процессов и метаболического благополучия на уровне тканей с интенсивностью свободнорадикального окисления и обменом железа, играющего важную роль в энергоемких биохимических процессах, происходящих в цикле Кребса при критических состояниях [7, 8, 12].

Таким образом, эффективность использования реамберина в ранние сроки при различных формах перитонита и кишечной непроходимости подтверждается динамичным улучшением общего состояния больных, что в большей степени связано со снижением активности свободнорадикального окисления, восстановлением антиоксидантного статуса, стабилизацией гемодинамических расстройств и электролитного обмена, ранним восстановлением моторики кишечника. Эффект реамберина при указанном заболевании во многом связан с устранением гипоксии и анаэробного пути окисления на уровне тканей кишечника, что способствует своевременной коррекции имеющейся энтеральной недостаточности и ранней профилактике полиорганной дисфункции. Использование реамберина в программе интенсивной терапии различных форм перитонита и непроходимости кишечника является патогенетически обоснованным и безопасным.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail