Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лебедев Н.В.

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, Москва

Климов А.Е.

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (зав. — д.м.н., проф. А.Е. Климов)

Соколова П.Ю.

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, Москва

Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв

Авторы:

Лебедев Н.В., Климов А.Е., Соколова П.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12): 77‑80

Просмотров: 543

Загрузок: 21

Как цитировать:

Лебедев Н.В., Климов А.Е., Соколова П.Ю. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12):77‑80.
Lebedev NV, Klimov AE, Sokolova PIu. Prognosing the gastroduodenal ulcer bleeding recurrence. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(12):77‑80. (In Russ.).

?>

Одной из важнейших задач в хирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) является прогнозирование риска рецидива геморрагии и исхода заболевания. В настоящее время послеоперационная летальность в группе больных с тяжелыми кровотечениями составляет от 15 до 50% [11, 16], а при рецидиве кровотечения достигает 30-80% [3, 10, 13, 19, 24].

Прогноз рецидива кровотечения является основой для выбора тактики лечения этой группы больных [1, 11, 20, 30, 33]. Если бы хирург имел возможность с достаточно большой долей вероятности предвидеть дальнейший ход событий (например, вероятность и время возникновения рецидива кровотечения из язвы), то перед ним не стоял бы извечный вопрос о необходимости и времени выполнения операции [20, 29].

Принципиально положение, согласно которому в прогнозировании течения и исходов ЯГДК недостаточно учитывать только данные эндоскопии, а обязательному рассмотрению подлежит клиническая оценка тяжести состояния больных. Точность прогнозирования рецидива кровотечения только по эндоскопическим признакам, вероятно, достигла максимума и не может превышать 70% [20]. Таким образом, в настоящее время прогноз возникновения рецидива кровотечения основывается на синтезе клинико-лабораторных данных, отражающих в основном интенсивность кровотечения, и результатах эндоскопического исследования [16, 17, 21, 26-28].

Статистическим анализом установлены следующие клинико-эндоскопические факторы риска развития рецидивных ЯГДК: наличие язвенного анамнеза, пожилой возраст, визуальные признаки активного кровотечения или нестойкого гемостаза, нестабильная гемодинамика, пенетрация, большие размеры и глубина язвы, их множественность, низкие показатели гемоглобина, тяжелые сопутствующие заболевания [4, 5, 8, 14, 28, 34].

В результате компьютерного анализа выявлены абсолютные и относительные признаки угрозы повторных кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [6, 7]. Абсолютными признаками угрозы повторных кровотечений считаются гигантская (более 3 см) каллезная язва или уровень гемоглобина ниже 50 г/л. Относительные признаки принимаются во внимание в случае их сочетания. Достоверность прогнозирования рецидива кровотечения, по данным авторов, составляет 92%. Данная система оценки подкупает простотой и относительно высокой достоверностью.

Р.Е. Кузеевым [10] разработана более сложная многомерная балльная шкала прогнозирования вероятности рецидива ЯГДК, построенная на принципах математического моделирования данного осложнения.

По данным автора, средняя ошибка прогнозирования при использовании данной шкалы составляет 10,1%. Время рецидива кровотечения находилось в предсказанном диапазоне у 80,6% больных. Однако использование данной системы прогнозирования рецидива кровотечения в широкой хирургической практике крайне затруднено в связи с необходимостью выполнения трудоемких математических расчетов. В связи с этим создана соответствующая компьютерная программа, позволяющая значительно облегчить расчеты и довольно быстро (среднее время 20 мин) получить результат.

Вторым недостатком данной системы является не совсем корректный выбор изучаемых признаков. Вероятно, вносить в шкалу такой признак, как величина кровопотери, вообще нельзя, так как не существует методов, способных даже ориентировочно измерить объем потерянной крови при желудочно-кишечном кровотечении [2].

Примерно по такой же схеме построена система (алгоритм) прогнозирования рецидивов кровотечений, разработанная Ю.И. Ломаченко [12] и позволяющая прогнозировать рецидив кровотечения в 93-94% наблюдений [12]. Однако и эта система сложна для использования в практической медицине и требует специального компьютерного обеспечения.

А.Г. Короткевич и соавт. [9] сообщают о способе прогнозирования рецидива ЯГДК, основанном на измерении общего сопротивления слизистой с помощью гибкого зонда. При превышении значения сопротивления в луковице двенадцатиперстной кишки и антральном отделе желудка над залуковичным на 1/3 и более, при значениях сопротивления в желудке и луковице ДПК не более 0,5 кОм делают вывод о неблагоприятном прогнозе рецидива кровотечения.

Ю.М. Панцырев и соавт. [15] выделяют следующие ультрасонографические критерии риска рецидива кровотечений язвенной природы: выявление или сохранение в непосредственной близости (<1 мм) от дна язвенного дефекта сосудистых структур в виде линейных дугообразных анэхогенных образований диаметром >1,5 мм. Однако указанные признаки невозможно обнаружить при традиционной эндоскопии в видимом свете.

На основе применения математических расчетов М.М. Винокуровым [1] создана шкала подсчета признаков кровотечения для выявления показаний к срочному оперативному лечению и определения вероятности рецидива кровотечения (табл. 1).

Суммируя баллы по всем признакам, определяют показания к срочному или отсроченному оперативному и консервативному лечению.

Шкала М.М. Винокурова достаточно проста для использования в неотложной хирургии и, несомненно, найдет применение в практике. Однако, к сожалению, автор не приводит данные о достоверности полученных результатов, чувствительности и специфичности предложенной шкалы.

Для прогноза рецидива кровотечения введено понятие предрецидивного синдрома, под которым авторы понимают детерминированный (причинно-следственный) риск рецидива язвенного кровотечения [2]. Разработаны способы его практической верификации в клинике: с помощью реоспленографии, «деревьев» решения и компьютерной прогностической программы. По данным авторов, точность прогноза этими методами составляет соответственно 64, 80 и 90%.

За рубежом чаще используют разработанную для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта шкалу T. Rockall (табл. 2 и 3).

Согласно этой шкале, к группе высокого риска рецидива кровотечения относят пациентов, набравших 3 балла и более, к группе высокого риска летального исхода - пациентов, набравших 8 баллов и более [32].

К недостаткам балльной системы T. Rockall некоторые зарубежные авторы относят необходимость проведения эндоскопической гастродуоденоскопии (ЭГДС) перед подсчетом баллов [22, 25, 31].

O. Blatchford и соавт. [23] была разработана и апробирована простая система для выявления пациентов с высоким риском смерти и рецидива кровотечения. Авторами были выделены ведущие лабораторные и клинические показатели, играющие главную роль в необходимости переливания крови, проведении оперативного или эндоскопического вмешательства, определении риска смерти и рецидива кровотечения. Авторы подчеркивают, что данная система может быть использована сразу при поступлении больного до проведения ЭГДС для выбора дальнейшей тактики лечения.

Системе O. Blatchford, как и всем компьютерным и табличным алгоритмам, присуще гиперпрогнозирование, о чем свидетельствуют высокие показатели чувствительности наряду с меньшими показателями специфичности. Вероятно, данную систему оценки создавали, исходя из реалий западной медицины, так как при низком риске смерти и рецидива кровотечения проведение ЭГДС и госпитализация больных не предусмотрены [33]. Большие сомнения вызывает и отсутствие в системе данных эндоскопического исследования, позиционируемое авторами как достижение.

Существенное значение для прогнозирования рецидива кровотечения имеет проводимая терапия. Использование современных антисекреторных препаратов позволяет значительно снизить частоту рецидивных кровотечений [18, 21].

Для более точного прогнозирования рецидива кровотечения на основании анализа результатов лечения больных с ЯГДК разработана и апробирована система прогноза рецидива кровотечения (СПРК). Принципиальное отличие предлагаемой системы от известных заключается в возможности учета проводимой терапии (варианта эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии), играющей ведущую роль в возможности повторной геморрагии.

Оценку каждого признака производили по балльной системе (от 1 до 6), используя формулу Байеса (табл. 4).

Вероятность развития рецидива кровотечения определяли путем суммирования баллов по всем 8 признакам.

Как видно из табл. 5,

с увеличением балла СПРК повышается вероятность развития рецидива кровотечения, достигающая при 24 баллах и выше абсолютного значения. Достоверность прогноза при использовании СПРК при 10 баллах и менее и 24 баллах и более составила 100%. При оценке вероятности рецидива кровотечения от 11 до 23 баллов достоверность составляет 90-92%.

Таким образом, определение вероятности рецидива кровотечения у больного с гастродуоденальным язвенным кровотечением позволяет выбрать тактику его лечения, исходя из возможностей данного лечебного учреждения. В настоящее время отсутствует удовлетворяющая хирургов система оценки прогноза рецидива язвенного кровотечения. Анализ литературы показал, что при прогнозировании рецидива кровотечения учитывают различные оценочные факторы, с помощью которых практическому врачу трудно принять окончательное решение о тактике ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Дальнейшее совершенствование систем прогноза рецидива язвенного кровотечения имеет важное научное и практическое значение.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail