Одной из важнейших задач в хирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) является прогнозирование риска рецидива геморрагии и исхода заболевания. В настоящее время послеоперационная летальность в группе больных с тяжелыми кровотечениями составляет от 15 до 50% [11, 16], а при рецидиве кровотечения достигает 30-80% [3, 10, 13, 19, 24].
Прогноз рецидива кровотечения является основой для выбора тактики лечения этой группы больных [1, 11, 20, 30, 33]. Если бы хирург имел возможность с достаточно большой долей вероятности предвидеть дальнейший ход событий (например, вероятность и время возникновения рецидива кровотечения из язвы), то перед ним не стоял бы извечный вопрос о необходимости и времени выполнения операции [20, 29].
Принципиально положение, согласно которому в прогнозировании течения и исходов ЯГДК недостаточно учитывать только данные эндоскопии, а обязательному рассмотрению подлежит клиническая оценка тяжести состояния больных. Точность прогнозирования рецидива кровотечения только по эндоскопическим признакам, вероятно, достигла максимума и не может превышать 70% [20]. Таким образом, в настоящее время прогноз возникновения рецидива кровотечения основывается на синтезе клинико-лабораторных данных, отражающих в основном интенсивность кровотечения, и результатах эндоскопического исследования [16, 17, 21, 26-28].
Статистическим анализом установлены следующие клинико-эндоскопические факторы риска развития рецидивных ЯГДК: наличие язвенного анамнеза, пожилой возраст, визуальные признаки активного кровотечения или нестойкого гемостаза, нестабильная гемодинамика, пенетрация, большие размеры и глубина язвы, их множественность, низкие показатели гемоглобина, тяжелые сопутствующие заболевания [4, 5, 8, 14, 28, 34].
В результате компьютерного анализа выявлены абсолютные и относительные признаки угрозы повторных кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [6, 7]. Абсолютными признаками угрозы повторных кровотечений считаются гигантская (более 3 см) каллезная язва или уровень гемоглобина ниже 50 г/л. Относительные признаки принимаются во внимание в случае их сочетания. Достоверность прогнозирования рецидива кровотечения, по данным авторов, составляет 92%. Данная система оценки подкупает простотой и относительно высокой достоверностью.
Р.Е. Кузеевым [10] разработана более сложная многомерная балльная шкала прогнозирования вероятности рецидива ЯГДК, построенная на принципах математического моделирования данного осложнения.
По данным автора, средняя ошибка прогнозирования при использовании данной шкалы составляет 10,1%. Время рецидива кровотечения находилось в предсказанном диапазоне у 80,6% больных. Однако использование данной системы прогнозирования рецидива кровотечения в широкой хирургической практике крайне затруднено в связи с необходимостью выполнения трудоемких математических расчетов. В связи с этим создана соответствующая компьютерная программа, позволяющая значительно облегчить расчеты и довольно быстро (среднее время 20 мин) получить результат.
Вторым недостатком данной системы является не совсем корректный выбор изучаемых признаков. Вероятно, вносить в шкалу такой признак, как величина кровопотери, вообще нельзя, так как не существует методов, способных даже ориентировочно измерить объем потерянной крови при желудочно-кишечном кровотечении [2].
Примерно по такой же схеме построена система (алгоритм) прогнозирования рецидивов кровотечений, разработанная Ю.И. Ломаченко [12] и позволяющая прогнозировать рецидив кровотечения в 93-94% наблюдений [12]. Однако и эта система сложна для использования в практической медицине и требует специального компьютерного обеспечения.
А.Г. Короткевич и соавт. [9] сообщают о способе прогнозирования рецидива ЯГДК, основанном на измерении общего сопротивления слизистой с помощью гибкого зонда. При превышении значения сопротивления в луковице двенадцатиперстной кишки и антральном отделе желудка над залуковичным на 1/
Ю.М. Панцырев и соавт. [15] выделяют следующие ультрасонографические критерии риска рецидива кровотечений язвенной природы: выявление или сохранение в непосредственной близости (<1 мм) от дна язвенного дефекта сосудистых структур в виде линейных дугообразных анэхогенных образований диаметром >1,5 мм. Однако указанные признаки невозможно обнаружить при традиционной эндоскопии в видимом свете.
На основе применения математических расчетов М.М. Винокуровым [1] создана шкала подсчета признаков кровотечения для выявления показаний к срочному оперативному лечению и определения вероятности рецидива кровотечения (табл. 1).
Суммируя баллы по всем признакам, определяют показания к срочному или отсроченному оперативному и консервативному лечению.
Шкала М.М. Винокурова достаточно проста для использования в неотложной хирургии и, несомненно, найдет применение в практике. Однако, к сожалению, автор не приводит данные о достоверности полученных результатов, чувствительности и специфичности предложенной шкалы.
Для прогноза рецидива кровотечения введено понятие предрецидивного синдрома, под которым авторы понимают детерминированный (причинно-следственный) риск рецидива язвенного кровотечения [2]. Разработаны способы его практической верификации в клинике: с помощью реоспленографии, «деревьев» решения и компьютерной прогностической программы. По данным авторов, точность прогноза этими методами составляет соответственно 64, 80 и 90%.
За рубежом чаще используют разработанную для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта шкалу T. Rockall (табл. 2 и 3).
К недостаткам балльной системы T. Rockall некоторые зарубежные авторы относят необходимость проведения эндоскопической гастродуоденоскопии (ЭГДС) перед подсчетом баллов [22, 25, 31].
O. Blatchford и соавт. [23] была разработана и апробирована простая система для выявления пациентов с высоким риском смерти и рецидива кровотечения. Авторами были выделены ведущие лабораторные и клинические показатели, играющие главную роль в необходимости переливания крови, проведении оперативного или эндоскопического вмешательства, определении риска смерти и рецидива кровотечения. Авторы подчеркивают, что данная система может быть использована сразу при поступлении больного до проведения ЭГДС для выбора дальнейшей тактики лечения.
Системе O. Blatchford, как и всем компьютерным и табличным алгоритмам, присуще гиперпрогнозирование, о чем свидетельствуют высокие показатели чувствительности наряду с меньшими показателями специфичности. Вероятно, данную систему оценки создавали, исходя из реалий западной медицины, так как при низком риске смерти и рецидива кровотечения проведение ЭГДС и госпитализация больных не предусмотрены [33]. Большие сомнения вызывает и отсутствие в системе данных эндоскопического исследования, позиционируемое авторами как достижение.
Существенное значение для прогнозирования рецидива кровотечения имеет проводимая терапия. Использование современных антисекреторных препаратов позволяет значительно снизить частоту рецидивных кровотечений [18, 21].
Для более точного прогнозирования рецидива кровотечения на основании анализа результатов лечения больных с ЯГДК разработана и апробирована система прогноза рецидива кровотечения (СПРК). Принципиальное отличие предлагаемой системы от известных заключается в возможности учета проводимой терапии (варианта эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии), играющей ведущую роль в возможности повторной геморрагии.
Оценку каждого признака производили по балльной системе (от 1 до 6), используя формулу Байеса (табл. 4).
Как видно из табл. 5,
Таким образом, определение вероятности рецидива кровотечения у больного с гастродуоденальным язвенным кровотечением позволяет выбрать тактику его лечения, исходя из возможностей данного лечебного учреждения. В настоящее время отсутствует удовлетворяющая хирургов система оценки прогноза рецидива язвенного кровотечения. Анализ литературы показал, что при прогнозировании рецидива кровотечения учитывают различные оценочные факторы, с помощью которых практическому врачу трудно принять окончательное решение о тактике ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Дальнейшее совершенствование систем прогноза рецидива язвенного кровотечения имеет важное научное и практическое значение.