Анестезиологическое пособие с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - обязательное условие проведения хирургических вмешательств на органах грудной клетки. Современная техника хирургических вмешательств, предусматривающая коллабирование легкого, нередко включает проведение ИВЛ двухпросветными трубками (ДПТ), что в настоящее время является ежедневной рутинной процедурой в специализированных онкологических клиниках.

Разнообразные изменения и осложнения - кашель, осиплость голоса, боль и отек в горле, повреждения интубационными трубками и раздутыми манжетками трубок слизистой оболочки трахеи и бронхов - могут порой оставаться незамеченными. Однако серьезное ятрогенное осложнение, такое как постинтубационные разрывы мембранозной стенки трахеи и/или главных бронхов (ПиРТ), встречается довольно редко и создает высокий риск для жизни пациента.

Судить об истинной частоте ПиРТ сложно, учитывая, что вся информация основана на единичных наблюдениях, тематических сообщениях, да и нежелание коллег «доставать свой скелет из шкафа» приводит к некоему вакууму в данной области [2, 45]. Самые значительные сообщения о ятрогенных разрывах трахеи с результатами лечения на сегодняшний день следующие: 42 пациента за 10-летний период [35], 29 больных за 10-летний период [50], 30 больных за 12-летний период [12], 30 пациентов за 6-летний период [10] и 33 больных за 40-летний период [2]. В 2009 г. был опубликован единственный систематический обзор и метаанализ, включающий 50 сообщений о 182 наблюдениях ПиРТ [40]. Авторами обзора определены факторы риска, способствующие возникновению ПиРТ, а также представлены наилучшие методы лечения и их результаты.

В настоящее время существует два основных метода лечения разрывов трахеи и бронхов - хирургический и консервативный. Предложен полуконсервативный метод [17] и новый эндотрахеоскопический способ с применением оптического иглодержателя, позволяющего ушить трахею под визуальным контролем [56, 57]. Используют также саморасправляющийся стент у больных с большими дистальными разрывами трахеи, прогрессированием дыхательных нарушений, не позволяющих проводить консервативное лечение и сопровождающихся высоким операционным риском вследствие сопутствующих заболеваний [58]. Однако показания к применению того или иного метода лечения не конкретизированы, и, несмотря на явные тенденции к консервативному лечению данного осложнения, тактика определяется специалистом, владеющим каждым из этих методов.

Цель работы - дать информацию о предрасполагающих факторах, клинических проявлениях, диагностике и результатах лечения ПиРТ на основании собственного опыта и данных литературы.

В период 2004-2011 гг. в РКОД выполнено около 51 000 операций с интубацией трахеи однопросветными трубками (ОПТ). Раздельная интубация главных бронхов ДПТ была выполнена 3080 больным.

ПиРТ были диагностированы у 9 больных (табл. 1)

ИВЛ 3 больным проводили аппаратами Фаза-5 (Россия), 6 - аппаратами Drager (Германия) моделями Primus и Fabius по низкопоточной методике.

В послеоперационном периоде осуществляли полное медикаментозное обеспечение и весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

В 1 наблюдении была технически сложная многократная интубация трахеи ДПТ. У 7 из 9 больных с разрывом трахеи использовали эндотрахеальные ДПТ, размеры и тип которых представлены в табл. 2.

В 7 (77,8%) из 9 наблюдений диагноз был установлен интраоперационно: в 6 - при эзофагэктомии во время мобилизации и удалении пищевода и в 1 - при лобэктомии во время ревизии средостения по поводу возникшего пневмомедиастинума. Нарушения герметичности в дыхательном контуре при низкопоточной ИВЛ были у 4 больных. У 2 больных отмечено поступление воздуха из операционной раны. У 2 пациентов при использовании видеоторакоскопического доступа разрыв был установлен уже после повторного интубирования трахеи ОПТ во время наркоза - возникло нарушение герметичности в контуре наркозного аппарата при наложении эзофагогастроанастомоза на шее.

У 2 (22,2%) пациенток разрыв трахеи был диагностирован после операции в палате реанимации: в одном наблюдении такое подозрение возникло через 2 ч после операции при проведении ИВЛ на основании развития подкожной эмфиземы шейно-воротниковой области и верхней половины грудной клетки, в другом - через 3,5 ч после операции, сразу после экстубации, при появлении подкожной эмфиземы груди, шеи, лица, кровохарканья, болей за грудиной и выраженной дыхательной недостаточности.

У 2 больных, которым выполнена экстирпация пищевода, бронхоскопия при обнаружении разрыва интраоперационно не проводилась, разрыв был ушит незамедлительно, но в послеоперационном периоде эндоскопическим методом подтверждались расположение, размер и состояние линии швов на стенке трахеи. У остальных 7 больных диагноз был подтвержден или установлен с помощью оптико-волоконной эндоскопии. Все разрывы на мембранозной стенке трахеи имели линейный характер, находились в дистальной части грудного отдела трахеи.

В большинстве наблюдений длина разрыва составила 3 см и более. В одном наблюдении эндоскопическим методом был обнаружен только линейный разрыв слизистой мембранозной стенки трахеи длиной 3 см над кариной и выраженный отек ПГБ, его разрыв выявлен только при экстренной правосторонней торакотомии. При рентгенографии органов грудной клетки пневмоторакс не определялся ни в одном наблюдении.

У всех больных применялся хирургический метод лечения. В 5 наблюдениях, когда диагноз устанавливался интраоперационно, интубационная трубка со спущенными манжетками была проведена дистальнее места разрыва под визуальным контролем хирурга, а дефект стенки трахеи был ушит через торакотомную рану. У 2 больных, которым произведена видеоторакоскопическая (ВТС) экстирпация пищевода, после проведения интубационной трубки со спущенными манжетками дистальнее места разрыва под эндоскопическим контролем дефект стенки трахеи был ушит: у 1 - через левостороннюю цервикотомную рану в месте наложения эзофагогастроанастомоза, у 1 - через правостороннюю торакотомию при расположении разрыва трахеи правее.

При диагностике разрыва трахеи в послеоперационном периоде, когда больная еще находилась на ИВЛ, выполнена левосторонняя реторакотомия, визуализирован дефект трахеи, ОПТ проведена в ПГБ под контролем хирурга и врача-эндоскописта, затем дефект стенки был ушит. В другом наблюдении, в котором сразу после экстубации появились прогрессирующая подкожная эмфизема и дыхательная недостаточность, принято решение повторно интубировать трахею больной левосторонней ДПТ (без эндоскопической ассистенции) и выполнить правостороннюю торакотомию для ушивания дефекта.

У 6 больных место разрыва трахеи ушито узловыми швами, у 3 - обвивным швом, для укрепления шовной линии в 4 наблюдениях были наложены пластины Тахокомб («Nycomed», Австрия), в 1 наблюдении линия швов дополнительно укрыта прядью сальника. Во всех наблюдениях использовался шовный материал с атравматическими иглами Surgipro («TYCO», США).

Медиана времени от окончания операции до экстубации составила 6 ч (от 2 до 18 ч). 7 больных провели в отделении реанимации в среднем 6,1 сут (от 2 до 11 сут) и были выписаны в среднем на 19-е сутки (от 14-х до 25-х суток). Лишь одна пациентка выписана без осложнений. В послеоперационном периоде у 4 пациентов после экстирпации пищевода развилась пневмония. У одной больной после пульмонэктомии возникли нарушения ритма сердца. У больной с повреждением трахеи и разрывом ПГБ послеоперационное течение осложнилось выраженным гнойным трахеобронхитом; у больной, которой выполнена билобэктомия, в раннем послеоперационном периоде возник перекрут оставшейся доли легкого, потребовавший экстренной реторакотомии и расправления доли правого легкого, после чего послеоперационный период протекал без особенностей, и у одной больной возникла фистула трансплантата. Летальность составила 22,2% (табл. 3).

По данным литературы, частота ПиРТ варьирует от 1:20 000 [32] до 1:75 000 при интубации ОПТ [51] и возрастает при интубации ДПТ до 0,15% [2], 0,127% [8], 0,185% [18], 0,375% [54]. В наших наблюдениях разрыв трахеи при интубации ОПТ отмечался у 2 из 51 000 больных (1:25 500), при интубации ДПТ - у 0,227% больных. Существует мнение, что, несмотря на редкость данного осложнения, оно не является необычным для больших клиник, где выполняется 30 000 и более интубаций в год, и не связано с опытом анестезиолога и уровнем его обучения [33].

Точные механизмы, лежащие в основе разрывов мембранозной части трахеи, не определены, но причинами возникновения ПиРТ считают совокупность ряда механических и анатомических факторов [2, 3, 11, 15, 36, 38, 40, 47]. Механические факторы включают многократные попытки интубации, использование жестких проводников, перераздутые манжетки эндотрахеальной трубки или диффузия N2O в манжетку [55], несоответствие размера и неправильное положение кончика трубки (особенно двухпросветной), репозиционирование трубки с надутыми манжетками, кашель и движения головы, пока пациент интубирован. Анатомические факторы включают врожденные изменения трахеи, слабость мембранозной стенки трахеи, хронические обструктивные болезни легких и другие воспалительные поражения трахеи и бронхов, трахеомаляция или стеноз трахеи, болезни, которые изменяют анатомическую позицию трахеи (увеличенные лимфатические узлы или опухоли в средостении), хроническое употребление стероидов. Пожилой возраст и женский пол - два существенных фактора, выявленные при анализе большого количества наблюдений [11, 40].

На нашем клиническом материале прослеживается отчетливая тенденция возникновения разрывов трахеи у лиц женского пола, пожилого и старческого возраста, невысокого роста, при использовании ДПТ и в хирургии пищевода. Лишь одно наблюдение связано с трудной, многократной интубацией трахеи. ПиРТ при использовании ДПТ, возможно, связан с несоответствием размера используемой эдотрахеальной трубки диаметру дыхательных путей у невысоких пациентов женского пола. Раздутые манжетки трубки, возможное изменение положения трубки с раздутыми манжетками могли привести к разрыву трахеи у больных с нарушением каркасности трахеи вследствие обширной лимфаденэктомии в средостении при радикальном хирургическом лечении опухолей пищевода. Диагностика разрывов трахеи во время мобилизации и удаления пищевода, а также нарушение герметичности в контуре дыхательного аппарата и поступление воздуха из операционной раны, отмеченные нами, схожи с данными других авторов [7, 20, 23, 37].

Сведений о частоте ПиРТ в хирургии пищевода в целом и в зависимости от способа хирургического доступа крайне мало. По данным J. Hulscher и соавт. [23], повреждения трахеи наблюдались у 6 (1,6%) из 383 оперированных больных: у 1,8% - при трансхиатальном доступе (ТХД) и у 0,8% - при трансторакальном доступе (ТТД) [23]. V. Gupta и соавт. [19] приводят данные о разрывах у 5 (1,31%) из 382 оперированных больных (у 1,30% при ТХД и у 1,35% при ТТД).

По мнению М.И. Давыдова, И.С. Стилиди [1] и J. Hurley и соавт. [25], вследствие отсутствия или ограниченной возможности мобилизации пищевода под визуальным контролем при ТХД такое тяжелое осложнение, как нарушение целостности трахеи и бронхов, может развиваться значительно чаще. Имеются сообщения о частоте разрывов трахеи 0,4% [44], 0,5% [4], 4% [30] и 7,7% [21] при ТХД в хирургии пищевода и единичные сообщения при использовании ТТЖ [4, 7, 29].

В наших наблюдениях за исследуемый период были оперированы 585 больных со злокачественными и доброкачественными заболеваниями пищевода, которым было выполнено 275 операций через ТХД и 310 операций через ТТД, частота разрывов трахеи в целом составила 1,0%: при ТХД - 0 и при ТТД - 1,9% соответственно.

Прослеживается отчетливая тенденция возникновения разрывов трахеи у больных, которым производилась трансторакальная резекция пищевода. Не исключено, что свою роль сыграло отсутствие необходимости интубации ДПТ при ТХД, что уменьшило риск образования разрывов трахеи, учитывая большие размеры (диаметр) ДПТ и наличие трахеальной и бронхиальной манжеток. Это можно объяснить большей радикальностью операции, удалением всей клетчатки и лимфатических узлов в средостении. Не исключено, что и применение ВТС-доступа, при котором отсутствует возможность пальпаторной оценки анатомических границ трахеи и бронхов при мобилизации пищевода от мембранозной стенки трахеи, и расширенная лимфаденэктомия в этой области послужили причиной такого осложнения.

Внедрение в практику различных миниинвазивных видеоассистированных доступов для резекции пищевода предполагало сокращение риска развития осложнений, связанных с повреждающими факторами традиционного ТТД. Но, по данным G. Decker и соавт. [13], проанализировав 46 исследований, включавших 1932 пациента, у которых использованы различные видеоассистированные миниинвазивные доступы или их комбинации, выявили 15 (0,8%) больных с трахеобронхиальными разрывами или некрозом. Создается впечатление, что риск развития тяжелой трахеобронхиальной травмы увеличивался по сравнению с таковым при открытой операции. В 90-е годы прошлого столетия не было опубликовано ни одного наблюдения разрыва трахеи при трансторакальной резекции пищевода, в то время как при трансхиатальной резекции разрывы трахеи составляли 0,6% [24]. Время совместно с качественными рандомизированными исследованиями покажет, являются ли эти осложнения конкретными рисками, сопутствующими торакоскопическим миниинвазивным операциям на пищеводе, или необходимым «оброком» в изучении и освоении сложных технических хирургических подходов.

Следует отметить и существующие мнения в отношении предоперационной лучевой терапии как возможном факторе риска, способствующем изменению структуры стенки трахеи, а в комбинации с использованием ДПТ - увеличивающем возможность образования разрыва трахеи [26]. Имеется предположение, что лучевая терапия создает предпосылки для плохого заживления и развития несостоятельности в области повреждения трахеи, а при одномерном анализе с целью выявления возможных факторов риска послеоперационной несостоятельности трахеобронхиального шва определено, что наличие медиастинита до оперативного вмешательства по поводу ятрогенного разрыва трахеи и длительный средний интервал между повреждением и диагностикой являлись статистически значимыми параметрами неудач [35].

Относительно высокая частота разрывов трахеи, возможно, объясняется «слепой» установкой эндотрахеальной ДПТ, отсутствием во время интубации эндоскопического контроля для точного расположения ее дистального отдела. По данным G. Smith и соавт. [52], в 48% наблюдений ДПТ устанавливается неточно при отсутствии эндоскопического контроля, а идеальное размещение трубки не может быть основано только на аускультации и клинических признаках [5, 31]. Использование оптико-волоконной бронхоскопии, особенно при предполагаемых или возникших затруднениях, позволяет наиболее точно установить и контролировать расположение дистального конца ДПТ непосредственно в главном бронхе и избежать осложнений, связанных с позиционированием эндобронхиальной трубки, вплоть до ПиРТ [45, 49].

Не установлены причины ПиРТ при использовании двух однопросветных трубок, но имеется предположение о проблеме использования медицинским персоналом интубационной трубки с манжеткой высокого объема и низкого давления в одном наблюдении при мастэктомии. Выявленный характер повреждения при эндоскопии и визуальном обзоре при торакотомии позволяет высказать предположение о перераздувании манжетки высокого объема и низкого давления в трахее и в ПГБ при ВТС-этапе операции на молочной железе.

До сих пор отсутствуют единые критерии и стандарты лечения больных с ПиРТ. Выбор метода лечения должен быть основан на рассмотрении комплекса всех клинических, эндоскопических и рентгенологических данных. По мнению авторов, показаниями к различным хирургическим методам лечения являются обнаружение разрыва при незаконченной торакотомии или на ранних сроках диагностики, большие дистальные разрывы трахеи и главных бронхов с развитием выраженного пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы и дыхательной недостаточности, а также повреждения пищевода, кровотечение и пролабирование пищевода в дыхательные пути [2, 14, 42, 50, 53]. Хирургический способ лечения преследует определенные цели, такие как закрытие дефекта и восстановление эффективной вентиляции и газообмена, предотвращение медиастинита как вторичного осложнения при нарушении целостности дыхательных путей, а также снижение риска развития стеноза трахеи в отдаленном периоде [12, 43].

При выборе хирургического способа мы учитывали, что ПиРТ в 7 наблюдениях был обнаружен интраоперационно. Из 2 наблюдений, в которых ПиРТ выявлен в послеоперационном периоде, хирургическое лечение было предпринято в одном случае в связи с нарастанием дыхательной недостаточности после экстубации трахеи, в другом - в связи с возможностью выполнения реторакотомии у больной, находившейся на ИВЛ.

В зависимости от уровня расположения повреждения мембранозной стенки трахеи закрытие дефекта может осуществляться различными доступами. Почти любые мембранозные разрывы могут быть устранены путем трансцервикального подхода с использованием различных экстралюминальных вариантов лечения. Лишь для устранения больших разрывов дистальных отделов трахеи и главных бронхов потребуется стернотомия или правосторонняя торакотомия [14, 38, 42]. Экстралюминальные варианты, требующие обширного рассечения перитрахеальной ткани, сопровождаются не только увеличением риска прерывания кровоснабжения или повреждением возвратного гортанного нерва, но и сложным управлением вентиляцией, а также техническими трудностями, связанными с ограниченным операционным полем (переинтубация, интубация через операционное поле). Имеются сообщения о транстрахеальных доступах через продольную трахеостомию, поперечную переднюю трахеотомию, Т-образную переднюю трахеотомию, которые, по мнению авторов, характеризуются преимуществами, позволяющими избежать возникновения осложнений, связанных с полостными доступами [6, 9, 20, 34, 46].

Другими авторами опубликованы результаты лечения и выдвинут ряд рекомендаций в отношении показаний к консервативному лечению больных с ПиРТ [16, 28, 48, 50]. Эти рекомендации имеют много общего, но можно выделить и ряд различий. Большинство авторов считают, что стабильное клиническое состояние является основным условием для консервативного лечения ПиРТ. Высказывается противоположное мнение, согласно которому больные в тяжелом состоянии с высоким операционным риском в исключительных ситуациях также подлежат консервативному лечению [14, 32, 35].

G. Cardillo и соавт. [10] подчеркивают не только отсутствие конкретных руководящих принципов, которыми следует руководствоваться в выборе способа лечения ПиРТ, но и значение индивидуального подхода в лечении данного осложнения. При отсутствии пневмоторакса, устойчивого физиологического состояния больного, адекватного газообмена (спонтанного или механического) необходимо учитывать данные бронхоскопии и уделять особое внимание не длине, а глубине разрыва трахеи, так как именно глубина повреждения является наиболее важным фактором в достижении хирургической цели - закрытии дефекта. G. Cardillo и соавт. [10] предложена морфологическая классификация, основанная на глубине ПиРТ, которой они рекомендуют пользоваться для выбора метода лечения. Основываясь на собственном опыте (см. табл. 3), авторы предлагают применять консервативное лечение при ПиРТ I степени (разрыв слизистой или подслизистой оболочки трахеи без возникновения медиастинальной эмфиземы и без повреждения пищевода) и II степени (поражение трахеи до мышечной стенки с подкожной, медиастинальной эмфиземой, без повреждения пищевода или медиастинита). При полном разрыве стенки трахеи и отсутствии повреждения пищевода или медиастинита, а также отсутствии пролабирования пищевода в трахею (IIIA степень) авторами предложен индивидуальный подход, не исключающий консервативного лечения в специализированной клинике. В случае любых разрывов стенки трахеи с повреждением пищевода и развитием медиастинита (IIIБ степень) необходимо экстренное хирургическое лечение.

Для исключения новых осложнений, вызванных эндотрахеальными трубками или манжетками, а также воздействием высокого давления в дыхательных путях при ИВЛ или кашле, перевод больных на самостоятельное дыхание и ранняя экстубация трахеи всегда должны быть целью при наличии ПиРТ [14, 22, 34-36, 42]. Мы довольно долго не экстубировали больных после операции, медиана составила 7 ч (от 2 до 18 ч), чем можно объяснить возникновение в 55,6% наблюдений легочных осложнений, что согласуется с имеющимися данными о влиянии длительности послеоперационной ИВЛ [27, 39, 41].

Однако следует принять во внимание, что у всех наблюдавшихся нами больных производились высокотравматичные операции, а у 1 пациентки при мастэктомии в связи с хирургическими особенностями было коллабировано оба легких. Полученные нами результаты совпадают с данными ряда авторов [2, 22, 28, 29, 38, 42, 48], которые отмечают, что зачастую высокие показатели осложнений и летальных исходов при ПиРТ зависят от предоперационного состояния больного и тяжести оперативного вмешательства.

Таким образом, в целях предупреждения постинтубационных разрывов трахеи должны быть учтены все предрасполагающие анатомические данные больного, механические факторы, особенности состояния пациента и предстоящего хирургического лечения, необходимо также использование анестезиологом оптико-волоконной техники для визуального уточнения расположения эндотрахеальной трубки.

При выявлении подкожной эмфиземы, кровохарканья, пневмоторакса и нарушения дыхания, после выполненных интубаций ранняя диагностика постинтубационного разрыва трахеи должна быть основана на данных трахеобронхоскопии, позволяющей обнаружить и локализовать повреждения.

Выбор метода лечения должен быть основан на комплексной оценке физического состояния больного, данных эндоскопического и рентгенологического обследований, а также на опыте лечения таких пациентов и традициях хирургических клиник.