Эффективность лечения больных и пострадавших, которым производились плановые и экстренные хирургические операции, в значительной степени связана с тактикой и качеством трансфузионного пособия [2, 4, 9, 10]. Острую кровопотерю рассматривают как уникальный симптомокомплекс с единым патогенезом независимо от локализации источника кровотечения [3]. Для патогенетически обоснованной компенсации острой кровопотери необходимо учитывать не только состояние гемодинамики, но и параметры, характеризующие тканевый обмен [8]. Наиболее ранняя остановка кровотечения - обязательное условие успешного лечения больных с острой кровопотерей.

С увеличением объема кровопотери повышается потребность в гемотрансфузии, соответственно повышается риск неблагоприятных посттрансфузионных реакций и осложнений. Было доказано, что использование компонентов аутокрови в плановой хирургии безопасно и эффективно, что в плановой хирургии можно рассматривать как альтернативу донорской крови. В условиях хирургического стационара скорой помощи методом выбора среди всего многообразия методов аутогемотрансфузии является аппаратная реинфузия крови [6, 7, 11].

С 1997 г. по настоящее время в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского интраоперационную аппаратную реинфузию крови проводили более чем 10 000 больным (рис. 1),

Цель исследования - определить влияние интраоперационной аппаратной реинфузии излившейся крови на результаты лечения в неотложной хирургии больных с травмой и заболеваниями, осложнившимися острой массивной кровопотерей на догоспитальном этапе.

Тактика интраоперационной компенсации кровопотери, включая гемотрансфузию, базировалась на максимально точной оценке объема и тяжести кровопотери, максимальном сборе и переработке излившейся крови, оценке ее качества. Для количественной оценки объема и степени тяжести кровопотери нами введен новый трансфузионный параметр - учтенная кровопотеря (УК), определение величины которой основывается на двух принципах - максимальном сборе излившейся крови и учете ее количества через утраченный глобулярный объем (ГО). Учитывались пять составляющих УК: жидкая кровь (полостная, раневая, дренажная), кровь на операционном материале, кровь в сгустках, кровь в больших гематомах, кровь в удаленном органе [1, 5, 12]. При наружной кровопотере необходимо делать допуск на неучтенную потерю крови.

Если УК выражали в дефиците ГО в процентах должного, то, в соответствии с классификацией П.Г. Брюсова [2], выделяли следующие степени тяжести кровопотери: легкую - менее 30% дефицита ГО, умеренную - 31-45%, тяжелую - 46-60%, крайне тяжелую - более 61% должного ГО у больного. Таким образом, отображая кровопотерю в дефиците ГО (в %), можно определить степень тяжести кровопотери и обосновать тактику адекватной компенсации кровопотери.

В соответствии с классификацией П.Г. Брюсова выраженная в миллиметрах эквивалента крови больного с учетом гематокрита (Ht) УК менее 0,5 л расценивается как малая кровопотеря, 0,5-1,0 л - как средняя, 1,1-2,0 л - как большая, 2,1-3,5 л - как массивная, более 3,5 л - как смертельная. Оценка кровопотери в эквиваленте крови больного (в мл) ориентирует врача на величину восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), который у рассмотренной нами категории больных должен превышать УК в 1,3-1,7 раза.

Выраженная в стандартных дозах эритроцитов (СДЭ) УК (1 СДЭ=200±10 мл эритроцитсодержащей среды с Ht 100 об.% или 513±50 мл консервированной донорской крови) позволяет оценить необходимое количество эритроцитсодержащих сред.

Предложенная количественная оценка объема и степени тяжести кровопотери позволила значительно повысить эффективность трансфузионного пособия при острой массивной кровопотере [4, 6, 13].

Регламент проведения интраоперационной реинфузии включает организационно-тактические мероприятия, медицинскую технологию проведения процедуры (в зависимости от характера травмы, объема и степени тяжести кровопотери, времени начала оперативного вмешательства от момента поступления пострадавшего в стационар), адекватность компенсации острой кровопотери с помощью инфузионно-трансфузионных сред.

Интраоперационная компенсация острой кровопотери включает определение должного ОЦК, восполнение дефицита ОЦК и создание нормоволемии, определение дефицита ГО крови и его восполнение до уровня 65-75% величины УК, компенсацию метаболических расстройств.

Аппаратная интра- и послеоперационная реинфузия представляет собой процедуру плазмафереза полостной или раневой аутокрови, т.е. удаление жидкой ее части (плазмы), отмывание клеток крови, их концентрирование до Ht 65-75 об.% и возврат трансфузионной среды больному. Получаемый продукт представляет собой концентрат клеток в изотоническом солевом растворе (в основном отмытых эритроцитов) с содержанием белка менее 0,5 г/л. Он содержит все клетки крови, что послужило обоснованием для обозначения такой среды, как «клеточный компонент крови». Так, в клеточном компоненте из плевральной полости количество эритроцитов составляет (9,5±0,9)·10¹²/л, лейкоцитов - (11,9±1,2)·10⁹/л и тромбоцитов - (114±11)·10⁹/л. Ht клеточного компонента (69±3 об.%) в 1,8 раза превышает Ht консервированной донорской крови (39±2 об.%). Уровень гемоглобина в нем (259±10 г/л) в 1,9 раза выше, чем в консервированной крови кадровых доноров. Учитывая аппаратную обработку крови, которая при массивной кровопотере может проводиться несколько раз, для стандартизации клеточного компонента разработали экспресс-оценку качества эритроцитов [12].

Относительное содержание дегенеративных эритроцитов (ОСДЭ) в норме составляет 2-3% в крови и 2-7% в эритроцитной массе доноров. В крови больных, перенесших острую массивную кровопотерю, ОСДЭ возрастает и варьирует от 10 до 20%. Процедура переработки аутокрови позволяет снизить количество ОСДЭ в клеточном компоненте от 5 до 10%.

Целостность мембран эритроцитов в популяции (ЦМЭП) у доноров в крови составляет 1-3 балла, в эритроцитной массе - 2-5 баллов. В крови больных, перенесших острую массивную кровопотерю, ЦМЭП варьирует к началу операции в пределах 4-10 баллов. Процедура переработки аутокрови обеспечивает ЦМЭП в клеточном компоненте от 4 до 6 баллов.

Технология аппаратной реинфузии. Сбор крови из полости или раны осуществляли с помощью двухпросветной магистрали. На наконечник оператор подает антикоагулянт со скоростью 40-80 капель в минуту и стабилизируемая кровь с помощью вакуумного отсоса (разрежение 100-150 мм рт.ст.) поступает в резервуар для сбора крови. В экстренной хирургии мы рекомендуем использовать цитратный антикоагулянт (стандартный ACD) в концентрации 15 мл на 100 мл аутокрови. В плановой хирургии, особенно у больных со склонностью к гиперкоагуляции, используем гепарин (10 000 ЕД и 400 мл 0,9% раствора NaCl), добавляя 20-30 мл антикоагулянта на 100 мл аутокрови. Процедура фракционирования включает три последовательные стадии обработки собранной аутокрови. Стабилизированную кровь, собранную в резервуар, подают с помощью помпы во вращающуюся «промывочную» камеру аппарата. Здесь происходит первая фаза сепарации, при которой отделяется большая часть жидкой составляющей. Во второй фазе клетки крови промывают изотоническим раствором NaCl. В третьей фазе происходит отделение использованного «промывного» раствора гравитационным методом и концентрирование клеток. Таким образом получают концентрат клеток аутокрови, который обозначают как «клеточный компонент аутокрови». Его перемещают с помощью насоса возврата в контейнер для переливания и с помощью одноразовой системы внутривенно возвращают больному. В процессе аппаратного фракционирования «полостной» крови происходит удаление 95-98% плазмы, что при массивной кровопотере обосновывает обязательное введение больному свежезамороженной донорской плазмы (СЗП) [11, 13].

Организационно-тактические мероприятия. В результате клинико-трансфузионных обоснований использования аутокрови и ее компонентов в институте создано отделение трансфузиологии. Оно включает два сектора: производственный - со стандартными задачами получения компонентов донорской крови и клинический. Основными задачами последнего являются компенсация острой кровопотери и профилактика развития коагулопатии, организация и проведение реинфузии и аутогемотрансфузий, операций экстракорпоральной гемокоррекции, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений, эндотоксикозов и трансфузионный аудит. Деятельность двух секторов трансфузионной службы института объединяет круглосуточная дежурная трансфузионная бригада, оснащенная современным оборудованием, трансфузионными средами и препаратами плазмы крови.

Критерием вызова трансфузиолога на экстренную операцию служит обнаружение в полостях крови в объеме 500-750 мл при УЗИ или рентгенологическом обследовании, а также продолжающееся интенсивное наружное кровотечение. Трансфузиологи приходят в операционную одновременно с хирургами и ждут раскрытия полости или начала кровоточивости тканей, команду к открытию системы дает оперирующий хирург. Такая строгость в определении тактики принятия решения оправдана, так как от начала сбора аутокрови зависит эффективность процедуры интраоперационной реинфузии и адекватность компенсации кровопотери во время оперативного вмешательства.

Абсолютным противопоказанием к проведению реинфузии является наличие выраженного гнойного инфекционного процесса в ране. К относительным противопоказаниям относят длительное (более 24 ч) нахождение крови в брюшной полости (гемолизированная кровь требует больших затрат для переработки, что значительно снижает медико-экономическую эффективность применения ее компонентов), наличие у пациента онкологического заболевания, а также загрязненная кишечным содержимым кровь. Однако эти противопоказания относительны, так как при массивной кровопотере более 2,5 л, когда возникают жизненные показания к быстрому восполнению кровопотери, можно пренебречь даже загрязнением крови кишечным содержимым, изменив программу переработки аутокрови и используя специальные фильтры.

В настоящее время в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского внедрена круглосуточная технология сбора и фракционирования аутокрови - аппаратная реинфузия, которая является безвредной и высокотехнологичной процедурой интраоперационной компенсации острой массивной кровопотери у пострадавших с открытыми и закрытыми, изолированными и сочетанными травмами груди, живота и опорно-двигательного аппарата, у хирургических больных сосудистого и гинекологического профиля.

Чтобы подтвердить эффективность методики и ее положительное влияние на результаты лечения, мы провели анализ выживаемости 112 больных с травмой, осложнившейся летальной кровопотерей (по классификации П.Г. Брюсова). Все больные оперированы в экстренном порядке для остановки кровотечения. Анестезия и интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия были стандартными: тотальная внутривенная анестезия кетамином, фентанилом и нимбексом в рекомендованных дозах; ИВЛ в режиме нормовентиляции (FiO2 1,0); инфузия коллоидных и кристаллоидных сред, СЗП. Кровопотерю оценивали по описанным выше принципам. Компенсацию утраченных эритроцитов осуществляли с помощью аллогенных и аутогенных эритроцитов, последние получали путем интраоперационной аппаратной реинфузии излившейся крови на непрерывной аутотрансфузионной системе CATS (Fresenius). Важно, что во время операции в связи с продолжающимся кровотечением эритроциты из операционной раны могли несколько раз проходить через контур аутотрансфузионной системы. Показанием к экстренному началу трансфузии аллогенных эритроцитов был уровень гемоглобина менее 90 г/л. Утраченные эритроциты и факторы свертывания крови компенсировали во время остановки кровотечения и продолжали после хирургического гемостаза. Коррекцию электролитных нарушений и метаболических расстройств также проводили на протяжении всего вмешательства.

В зависимости от использованных трансфузионных сред всех пострадавших разделили на 3 группы. В 1-ю группу включили 14 больных (9 мужчин и 5 женщин), у которых преимущественно использовали донорские эритроциты - более 60% общего объема гемотрансфузии. Тяжесть травмы по шкале ISS составила 57 баллов (50; 66 баллов), возраст больных - 46 лет (32; 58 лет). Объем учтенной кровопотери в группе 4650 мл (4000; 6625 мл). Во 2-й группе наблюдали 21 больного (19 мужчин и 2 женщины). При гемотрансфузии использовали примерно в равных долях донорские и аутоэритроциты. Тяжесть повреждений по шкале ISS составила 50 (44; 66 баллов). Возраст больных 52 года (37; 77 лет), объем УК 5500 мл (4450; 9500 мл). В 3-ю группу включили 77 человек (73 мужчины и 4 женщины), у которых преимущественно использовали аутоэритроциты, возвращенные с помощью аппаратной реинфузии (более 60% общего объема гемотрансфузии). Тяжесть травмы по шкале ISS 41 балл (29; 54 балла), возраст 40 лет (26; 55 лет). Объем УК 6000 мл (4650; 9850 мл). По возрасту, тяжести травмы, объему УК различия между группами были статистически незначимы. Результаты интраоперационной гемотрансфузии оценивали по выживаемости.

Статистическую обработку материала проводили с помощью статистического пакета IBM SPSS Statistics v.19 (IBM Inc., USA). С учетом отличающегося от нормального распределения признаков (критерий Шапиро-Уилка) показатели представлены в виде медианы (1-й квартиль; 3-й квартиль). При сравнении межгрупповых показателей использовали критерий Краскела-Уоллиса. Динамику показателя до и после гемотрансфузии в одной группе оценивали с помощью критерия Уилкоксона. Выживаемость (интраоперационная, послеоперационная и в стационаре) представлена в виде среднего значения доли выживших ± стандартная ошибка (95% доверительный интервал) и среднего времени выживания (95% доверительный интервал). Различия выживаемости между группами определяли по методу Каплана-Мейера, используя лог-ранговый критерий (Log-Rank). При попарном сравнении групп оценивали отношения шансов (ОШ) выжить и умереть, для каждой группы. Чтобы определить влияние метода компенсации утраченных эритроцитов и относительного объема гемотрансфузии (в % объема УК) на вероятность летального исхода, мы построили модель логистической регрессии (представлены коэффициент регрессии В, стандартная ошибка коэффициента, критерий Вальда, значимость уравнения регрессии). В качестве порогового уровня статистической значимости принято значение вероятности p=0,05.

Различия в объемах и структуре инфузионной терапии между группами были статистически незначимы (табл. 2).

Во всех трех группах в результате гемотрансфузии уровни Hb изменились статистически незначимо (в 1-й группе р=0,063, во 2-й группе р=0,736, в 3-й группе р=0,701). Сохраняющаяся анемия, кислородная задолженность и вероятная реперфузия обусловили прогрессирование гиперлактатемии в каждой группе (в 1-й группе р=0,043, во 2-й группе р=0,003, в 3 группе р<0,0001), значимых различий между группами не было (см. табл. 2). Таким образом, интраоперационная трансфузия не приводила к немедленному восстановлению гемического компонента транспорта кислорода и компенсации кислородного долга.

Мы выявили, что доля донорских эритроцитов - это важный предиктор результата хирургического лечения (табл. 3).

В 1-й группе были выписаны из стационара 2 человека, выживаемость в стационаре составила 14,3±9,4% (0; 33,3%). Среднее время наблюдения до летального исхода 8,0 дня (2,9; 13,1 дня). Во 2-й группе выписаны из стационара 4 пострадавших, выживаемость составила 19,0±8,6% (2,1; 35,9%), среднее время наблюдения до летального исхода 6,0 дня (2,2; 9,8 дня). В 3-й группе хирургическое лечение было успешным у 32 пациентов, выживаемость в стационаре 41,6±5,6% (30,6; 52,6%), среднее время наблюдения до летального исхода 13,4 дня (10,4; 16,4 дня). Частота выживания различалась между группами, но уровень значимости фактически соответствовал пороговой величине (Log-Rank 5,849, р=0,049), т.е. качество использованных во время операции эритроцитов - это один из факторов, повышающих выживаемость больных. Несмотря на пороговый уровень значимости, этим фактом не следует пренебрегать.

Непосредственные результаты операции, помимо многих хирургических и анестезиологических аспектов, зависят от относительной величины гемотрансфузии (в % объема УК) (см. табл. 3). Так, в соответствии с построенной моделью вероятность летального исхода снижается на 0,2-0,9% при увеличении относительной величины гемотрансфузии на 1% (для модели р=0,001). Частота правильных прогнозов при использовании модели составила 64,3%. От типа эритроцитов (аутогенных, аллогенных) интраоперационная летальность не зависела (Log-Rank=0,472, р=0,790).

В 1-й группе благополучно перенесли хирургическое вмешательство 9 пострадавших, интраоперационная выживаемость составила 64,3±12,8% (39,2; 89,3%), средняя длительность наблюдения до летального исхода во время операции 254 мл (194; 314 мин). Во 2-й группе показатели были сходными - перенесли вмешательство 14 больных, интраоперационная выживаемость 66,7±10,2% (46,7; 86,7%), средняя длительность наблюдения до летального исхода 275 мин (231; 319 мин). В 3-й группе переведено в отделение реанимации 49 человек, интраоперационная выживаемость 63,6±5,4% (53,0; 74,2%), средняя длительность наблюдения до летального исхода 276±16 мин (244; 308 мин).

Большие объемы донорских эритроцитов в интраоперационной гемотрансфузии негативно влияют на результаты послеоперационного лечения. Так, в соответствии с построенной моделью (табл. 4),

Выживание больных в послеоперационном периоде значимо различалось между группами (Log-Rank=10,91, р=0,004) (рис. 2).

Таким образом, формируется конфликт между необходимостью максимальной гемотрансфузии во время операции, что явно отражается положительным образом на результатах операции, и существенным повышением риска умереть в послеоперационном периоде при использовании больших объемов донорских эритроцитов. Поэтому единственный способ улучшить результаты хирургического лечения наиболее тяжелой категории пострадавших - при объеме УК, превышающей собственный ОЦК, - это максимально использовать собственную кровь больного, стремясь компенсировать около 50-60% УК за время хирургического вмешательства.

В настоящей статье мы рассмотрели влияние только одной характеристики трансфузионной терапии - аппаратной реинфузии - на результаты лечения. Мы не оценивали безопасность применения донорских эритроцитов и риск посттрансфузионных реакций, опустили вопросы гемодилюции и несомненно ухудшающегося качества трансфузионной терапии под влиянием инфузионных сред, а также многие другие актуальные вопросы интраоперационной интенсивной терапии.

Таким образом, объем интраоперационной гемотрансфузии и характер использованных трансфузионных сред являются значимыми прогностическими факторами у пострадавших с тяжелой травмой, осложненной летальной кровопотерей. Адекватный объем интраоперационной гемотрансфузии (не менее 50% учтенной кровопотери) предоставляет больному возможность благополучно перенести хирургическое вмешательство. Аппаратная реинфузия (самостоятельно или в комбинации с минимальными объемами донорских эритроцитов) обеспечивает адекватную интраоперационную гемотрансфузию и улучшает результаты хирургического лечения пострадавших с травмой, осложнившейся летальной кровопотерей. При увеличении объема интраоперационной трансфузии донорских эритроцитов ухудшаются прогноз и результаты лечения пострадавших.