Профилактика острой задержки мочеиспускания и инфекции нижних мочевыводящих путей после операции на прямой кишке

Эпидемиологические массовые исследования свидетельствуют, что приблизительно у 25% мужчин в возрасте старше 40 лет наблюдаются «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП). Эти симптомы являются следствием развития у больных аденомы простаты (АП) и хронического простатита (ХП), а также их осложнений, например - острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) или послеоперационной дизурии.

Особую актуальность нарушения мочеиспускания приобретают у больных воспалительными заболеваниями прямой кишки и промежности. В целом ОЗМ после операций по поводу воспалительных заболеваний анального канала и параректальной клетчатки наблюдается у 13-26% больных [1]. На фоне болевого синдрома и воспалительной инфильтрации перианальных тканей и параректальной клетчатки у больных АПЖ или ХП дизурия усугубляется вследствие дополнительных рефлекторных нарушений. Кроме того, после операций, выполненных на фоне хронического простатита, увеличивается частота инфекционно-воспалительных осложнений, таких как послеоперационный уретрит, цистит, острый пиелонефрит, эпидидимоорхит, фуникулит. Послеоперационный период у таких больных характеризуется длительно удерживающейся дизурией, а в поздние сроки - осложнениями склеротического характера.

Доля мужчин в возрасте старше 65 лет, находящихся на лечении в колопроктологическом отделении ЦКБсП, составляет более 70%. Именно поэтому проблема деривации мочевого пузыря в послеоперационном периоде у них становится наиболее актуальной. Мужчины, страдающие аденомой простаты (АПЖ) и хроническим простатитом (ХП), требуют индивидуального алгоритма восстановления самостоятельного эффективного мочеиспускания.

В отделении колопроктологии с апреля 2009 г. разработана и внедрена в клиническую практику систематическая профилактика ОЗМ после операций по поводу геморроя, парапроктита и трещин анального канала.

Для профилактики ОЗМ, а также гнойно-септических осложнений со стороны мочевыделительной системы перед колопроктологическими операциями применяется следующий алгоритм:

1) перед плановой госпитализацией для оперативного лечения всем больным выполняли бактериологическое исследование мочи. У всех мужчин обязательно выполняется исследование секрета простаты с определением бактериологического спектра. При выявлении воспалительных заболеваний мочеполовых органов проводили курсовое лечение;

2) за 12 ч до операции и во время операции вводили антибиотики широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины);

3) при необходимости установки мочевого катетера катетеризацию всем пациентам производили после премедикации и с применением местной анестезии инстиллогелем или катеджелем (лидокаин+антибиотик);

4) за 3 дня до плановой операции назначали уроселективные α-адреноблокаторы: омник, либо дальфаз (с дальнейшим приемом в течение 1 мес);

5) при возникновении ОЗМ в раннем послеоперационном периоде, или невосстановленном адекватном мочеиспускании, необходимо дренирование мочевого пузыря постоянным уретральным катетером от 3 до 5 дней с обязательным приемом уроселективных α-адреноблокаторов и фторхинолонов;

6) при невозможности катетеризации мочевого пузыря перед операцией выполняли троакарную эпицистостомию как первый этап лечения.

Для профилактики обострения хронических заболеваний урогенитального тракта у пациентов перед плановыми колопроктологическими операциями необходимо тщательное исследование урологического статуса.

Мы рекомендуем им следующий план обследования:

1) бактериологическое исследование мочи;

2) клиническое и бактериологическое исследование секрета простаты;

3) урофлоуметрия;

4) ПСА крови;

5) УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи;

6) ТРУЗИ ангиография простаты.

При выявлении патологических изменений органов малого таза возможно расширение алгоритма до МСКТ/МРТ органов малого таза в условиях стационара.

За период с 2008 г. по сентябрь 2011 г. в отделении колопроктологии на лечении находились 416 пациентов с воспалительными заболеваниями анального канала и параректальной клетчатки. Мужчин было 237, женщин - 179. Как правило, у женщин в послеоперационном периоде быстро восстанавливалось самостоятельное мочеиспускание, выраженных дизурических явлений не наблюдалось.

Из 237 больных мужчин 86 больным была выполнена геморроидэктомия, 104 были оперированы по поводу хронической анальной трещины и параректальных свищей, 47 больных - по поводу острого парапроктита. Возраст оперированных варьировал от 23 до 78 лет (медиана 56±3,5 года).

При оперативных вмешательствах, как правило, использовали спинномозговую или перидуральную анестезию.

Группа оперативных до апреля 2009 г. состояла из 131 больного. В течение первых суток после операции у 61 больного (46%) отмечались дизурические явления с развитием острой задержки мочеиспускания. В 26 (20%) наблюдениях потребовалась длительная (до 7 дней) катетеризация мочевого пузыря.

У 44 (34%) больных, оперированных на фоне ХП, после катетеризации мочевого пузыря возникли такие осложнения, как острый уретрит и острый пиелонефрит, сопровождавшиеся длительной дизурией, что потребовало продолжительного комплексного антибактериального и противовоспалительного лечения.

Группу оперированных после апреля 2009 г. составили 106 пациентов. В эту группу были отобраны больные, лечение которых проводили в соответствии с разработанным алгоритмом предоперационного обследования.

Опыт применения уроселективных α-адреноблокаторов у больных с аденомой предстательной железы, оперированных по поводу воспалительных заболеваний дистального отдела прямой кишки и параректальной клетчатки, продемонстрировал значительное снижение осложнений в виде ОЗМ.

В течение первых послеоперационных суток самостоятельное опорожнение мочевого пузыря было отмечено у 84% больных. Разовая катетеризация мочевого пузыря потребовалась только в 16% случаев.

В качестве одного из методов профилактики гнойных поражений уретры и предстательной железы использовали для отведения мочи уретральные катетеры с силиконовым покрытием.

Для изоляции входных ворот инфекции практикуем применение синтомициновой эмульсии и асептической наклейки на область наружного отверстия уретры при постановке уретрального катетера.

Ни в одном наблюдении не требовалось длительной катетеризации мочевого пузыря, что позволило избежать обострения ХП, развития уретрита или пиелонефрита.

Прием уроселективных α-адреноблокаторов (омник либо дальфаз) в послеоперационном периоде позволил после удаления уретрального катетера восстановить у больных АП эффективное самостоятельное мочеиспускание.

Данные обследований показали, что послеоперационный период в группе больных, получивших курсовое лечение хронического простатита, протекал более благоприятно. Отмечалась выраженная положительная динамика восстановления акта мочеиспускания по таким средним показателям, как частота ночных мочеиспусканий, определение по шкалам IPSS и QoL, максимальная скорость потока мочи и количество остаточной мочи.

При выполнении предоперационного комплекса лечебно-диагностических мероприятий достоверно сокращается количество наблюдений острого нарушения мочеиспускания и практически исчезают гнойно-септические осложнения.

Лечение симптомов нижних мочевых путей продолжается не только во время пребывания больного в стационаре. Пациент с детальными рекомендациями по лечению и мониторингу поступает под наблюдение уролога поликлиники и по индивидуальной схеме лечится амбулаторно.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, принятым в 2001 г., длительность антимикробной терапии хронического бактериального простатита и воспалительного синдрома хронической тазовой боли составила суммарно до 4-6 нед [3]. Целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов - ингибиторов циклооксигеназы-2 per rectum. Эти препараты уменьшают содержание простагландинов в сперме и моче, снижают повышенную болевую чувствительность и уменьшают отек предстательной железы.

Таким образом, тщательно соблюдая последовательность всех этапов обследования и лечения, осуществляя адекватную пред- и послеоперационную антибактериальную терапию в сочетании с назначением уроселективных α-адреноблокаторов, вполне возможно избежать программируемых осложнений со стороны органов мочевыделительной системы у пациентов с воспалительными заболеваниями прямой кишки.