Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рзаев Р.Т.

Кафедра функциональной и ультразвуковой диагностики ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Камалов Ю.Р.

Отдел инструментальной диагностики лаборатории ультразвуковой диагностики

Татаркина М.А.

Отдел инструментальной диагностики лаборатории ультразвуковой диагностики

Крыжановская Е.Ю.

Отдел инструментальной диагностики лаборатории ультразвуковой диагностики

Ким Э.Ф.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Филин А.В.

Отделение пересадки печени Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Семенков А.В.

Отделение пересадки печени Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Сандриков В.А.

2 отделение лучевой диагностики ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Современные неинвазивные методы визуализации в определении анатомических вариантов деления воротной и строения печеночных вен при родственной ортотопической трансплантации печени

Авторы:

Рзаев Р.Т., Камалов Ю.Р., Татаркина М.А., Крыжановская Е.Ю., Ким Э.Ф., Филин А.В., Семенков А.В., Сандриков В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10): 70‑76

Просмотров: 506

Загрузок: 18

Как цитировать:

Рзаев Р.Т., Камалов Ю.Р., Татаркина М.А., Крыжановская Е.Ю., Ким Э.Ф., Филин А.В., Семенков А.В., Сандриков В.А. Современные неинвазивные методы визуализации в определении анатомических вариантов деления воротной и строения печеночных вен при родственной ортотопической трансплантации печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10):70‑76.
Rzaev RT, Kamalov IuR, Tatarkina MA, Kryzhanovskaia EIu, Kim EF, Filin AV, Semenkov AV, Sandrikov VA. The possibilities of non-invasive visualization methods for the detection of anatomic variants of vena cava division and renal veins syntopy before the allied orthotopic liver transplantation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(10):70‑76. (In Russ.).

?>

Постоянно растущая потребность в донорской печени для пациентов с диффузными и очаговыми заболеваниями в стадии декомпенсации и недостатки в плане организации посмертного донорства привели к тому, что многие пациенты в терминальной стадии печеночного заболевания не доживают до ортотопической трансплантации печени. В связи со сложившейся ситуацией трансплантологам приходится искать все новые варианты для ликвидации дефицита донорских органов. Одним из дополнительных источников получения печеночных трансплантатов стало привлечение живых родственных доноров [4, 24] для пересадки фрагментов печени (правой или левой доли печени, левого латерального бисегмента печени).

При родственной трансплантации печени предоперационная оценка анатомического строения венозной системы печени у родственных доноров имеет важное значение для выполнения безопасного получения фрагментов печени, предупреждения и снижения количества послеоперационных осложнений как у доноров, так и у реципиентов [4, 19, 21, 22, 27].

Цель данного сообщения - анализ обобщенного опыта отечественных и зарубежных исследователей в оценке вариантов венозной анатомии печени.

К афферентному венозному кровотоку печени относится воротная вена (ВВ), формирующаяся из непарных вен органов брюшной полости. Основными притоками ВВ являются верхняя брыжеечная и селезеночная вены, сливающиеся друг с другом позади головки поджелудочной железы. Войдя в ворота печени, ВВ делится на правую и левую портальные вены (правая портальная вена более крупная). В свою очередь правая портальная вена делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя восходящая ветвь снабжает кровью V и VIII сегменты, задняя нисходящая ветвь снабжает кровью VI и VII сегменты [5].

Знание особенностей расположения крупных ветвей портальной вены (ветвей первого порядка) имеет важное значение при выполнении гемигепатэктомий (резекции печени по поводу ее очагового поражения или при родственном донорстве) [4, 10]. Тип деления ствола ВВ важен для хирурга в плане технических аспектов выделения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и особенностей выполнения порто-портального анастомоза [7, 8].

Подробная оценка венозной анатомии печени является одним из необходимых моментов отбора родственных доноров. Для этого с помощью различных методов медицинской визуализации, таких как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), цифровая ангиография, оцениваются анатомические варианты строения воротной и печеночных вен, но каждый из этих методов визуализации имеет определенные ограничения [9, 23, 26]. МСКТ с применением трехмерных реконструкций КТ-изображений является более информативной, чем стандартное МСКТ-изображение для интерпретации точного анатомического строения венозной системы печени [25]. По мнению некоторых исследователей [3, 17], с помощью ультразвукового метода визуализации также с довольно высокой диагностической точностью возможно определить вид деления ВВ.

Существуют различные классификации вариантов деления ВВ. Y. Cheng и соавт. [12], анализируя варианты деления портальной вены, выявленные при ангиографии у 210 пациентов, предложили классификацию, основанную на оценке вариантов формирования правой ветви ВВ (табл. 1).

C. Gallego и соавт. [15] на основании анализа данных, полученных при использовании инвазивных и неинвазивных методов исследования (УЗИ, МСКТ, МРТ, артериография и прямая портография), подтвердили данные Y. Cheng и соавт. [12] и выделили анатомические варианты деления ВВ (рис. 1).

Рисунок 1. Варианты деления воротной вены печени по С. Gallego и соавт. (схемы). а - классический тип деления ВВ (бифуркация); б - трифуркация ствола ВВ; в - бифуркация основного ствола и отхождение правой передневерхней ветви ВВ от левой долевой воротной вены; г - бифуркация основного ствола и отдельное отхождение правой задненижней ветви ВВ.

T. Nakamura и соавт. [19] у 120 родственных доноров на основании анализа данных комплексного ультразвукового исследования и МСКТ с контрастированием на дооперационном этапе при родственной трансплантации правой доли печени был выявлен еще один тип строения ВВ, при котором наблюдается раздельное отхождение сегментарных ветвей к V и VIII сегментам (при этом отсутствует общий ствол передней ветви правой портальной вены (рис. 2, д).

Рисунок 2. Анатомические варианты деления воротной вены по T. Nakamura и соавт. (схемы). Тип а - бифуркация воротной вены; тип б - трифуркация воротной вены (отсутствует общий ствол правой воротной вены); тип в - раздельное экстрапаренхиматозное отхождение задней и передней ветвей правой воротной вены; тип г - раздельное отхождение задней и передней ветвей воротной вены, передняя ветвь отходит интрапаренхиматозно; тип д - раздельное отхождение ветвей V и VIII сегментов (отсутствует общий ствол передней ветви правой воротной вены).

Рассматривая представленные выше классификации деления ВВ [12, 15, 19], можно отметить совпадение по 4 вариантам, только в классификации T. Nakamura и соавт. [19] описан еще один дополнительный тип деления ВВ.

S. Lee и соавт. [16] в 213 наблюдениях при получении фрагментов печени для родственной ортотопической трансплантации выявили анатомические варианты деления ВВ, представленные в табл. 2.

Т.Н. Галян [2] в ходе программы отбора потенциальных родственных доноров фрагментов печени были обследованы 140 пациентов. С помощью МСКТ и МРТ у родственных доноров изучены деление ВВ и частота вариантов деления ствола ВВ (см. табл. 2).

Частота вариантов деления ствола ВВ, по данным Y. Cheng и соавт., C. Gallego и соавт., T. Nakamura и соавт. также представлена в табл. 2. Наиболее часто (69,5-92,5%) встречается классический тип деления ВВ (бифуркация). Трифуркацию ВВ выявляли в 2,5-19% наблюдений. Остальные типы деления ВВ отмечали значительно реже.

Ю.Р. Камалов и соавт. [3] при обследовании потенциальных доноров выявили, что чувствительность ультразвукового определения варианта строения би- и трифуркации ВВ составила 100%, специфичность - 87%, диагностическая точность - 87,7%.

Любые нестандартные варианты ветвления ВВ влекут за собой опасность перевязки ее основного ствола у родственного донора фрагментов печени и нуждаются в тщательной предоперационной детализации для подбора хирургического метода портальной реваскуляризации [4].

Эфферентный кровоток из печени осуществляется печеночными венами. По классической анатомии различают 3 печеночные вены: правую, срединную (центральную) и левую. S. Nakamura и T. Tsuzuki [20] выделяют 3 основные и от 10 до 50 малых дорсальных вен, которые впадают в нижнюю полую вену (НПВ). Особое внимание эти авторы обратили на строение центральной и левой печеночных вен. На основании проведенных ими 83 аутопсий было выявлено 5 типов с подтипами ветвления (от 1 до 5) центральной и левой печеночных вен (рис. 3).

Рисунок 3. Типы строения срединной и левой печеночных вен по S. Nakamura и T. Tsuzuki. Объяснения в тексте.
Основными критериями, по мнению этих авторов, являлись:

1) наличие (см. рис. 3, I-II) или отсутствие (см. рис. 3, V) общего ствола центральной и левой печеночных вен;

2) при наличии общего ствола центральной и левых печеночных вен - его длина, добавочные вены, впадающие в этот ствол или в НПВ (см. рис. 3, II-IV), при отсутствии общего ствола - число добавочных вен (см. рис. 3, V).

P. Soyer и соавт. [27] на основании результатов КТ в 69 наблюдениях оценили строение основных печеночных вен (рис. 4).

Рисунок 4. Анатомические варианты строения печеночных вен по Soyer и соавт. I - варианты слияния левой и центральной печеночной вены (n=60): тип а - впадение левой и центральной печеночной вен в НПВ единым стволом (95%), тип б - раздельное впадение левой и центральной печеночной вен в НПВ (5%); II - варианты анатомии правой печеночной вены (n=69): тип а - одна правая печеночная вена (78%), тип б - две правые печеночные вены, образующие единый ствол (16%), тип в - три правые печеночные вены, образующие единый ствол (4%), тип г - две правые печеночные вены, впадающие в НПВ раздельно (2%); III - варианты анатомии центральной печеночной вены (n=63): тип а - одна центральная печеночная вена, образующая общий ствол с левой печеночной веной (95%), тип б - две печеночные вены, образующие общий ствол, раздельно от левой печеночной вены впадают в НПВ (3%), тип в - три печеночные вены, образующие общий ствол, раздельно от левой печеночной вены впадают в НПВ (2%); IV - варианты анатомии левой печеночной вены (n=60): тип а - одна

S. Orguc и соавт. [21], взяв за основу классификацию P. Soyer и соавт. [27], дополнили ее, обнаружив у 61 (12,3%) из 495 больных вариант ветвления центральной печеночной вены на две независимые друг от друга вены, впадающие в НПВ раздельно (табл. 3,

тип 3 Г). Общий ствол между срединной и левой печеночными венами встречался с частотой от 63,5 до 95,0%. Большая вариабельность строения печеночных вен, отмеченная M. Ozsoy и соавт. [22], возможно, обусловлена наибольшей выборкой пациентов. По данным S. Nakamura и T. Tsuzuki [20], из 83 выполненных аутопсий единый ствол срединной и левой печеночных вен был выявлен в 70 (84,3%), что совпадает с частотой обнаружения данного варианта анатомического строения печеночных вен при инструментальных методах исследования.

Особое значение для хирургов при гепатэктомии и решении вопроса о наложении дополнительных гепатико-кавальных анастомозов имеет наличие крупных (более 5 мм) добавочных коммуникантных вен печени [1, 4, 7, 8]. Наиболее значимы правые добавочные коммуникантные печеночные вены при правосторонней гемигепатэктомии. Встречаются средние и нижние правые печеночные вены - соответственно СППВ и НППВ [11, 14]. Пример обнаружения и оценки диаметра добавочных коммуникантных правых печеночных вен с помощью МСКТ и УЗИ представлен на рис. 5.

Рисунок 5. Томограмма (а). Нижняя добавочная коммуникантная печеночная вена диаметром 0,5 см (указано стрелкой).
Рисунок 5. Эхограмма (б). Нижняя добавочная коммуникантная печеночная вена диаметром 0,5 см (указано стрелкой).

В работе M. Makuuchi и соавт. [18] с помощью УЗИ у 27 (10%) из 269 обследованных больных была обнаружена НППВ, причем в 8 наблюдениях она была толще основной правой печеночной вены (ОППВ).

При УЗИ в 400 наблюдениях Y. Cheng и соавт. [13] определили, что НППВ дренирует VI сегмент, отток от V сегмента осуществляет СППВ. Расстояние от ОППВ до НППВ варьировало в пределах 3,0-5,0 см (в среднем 3,7 см), расстояние между ОППВ и СППВ при их наличии было в пределах 3-3,3 см (в среднем 3,1 см).

По мнению X. Xing и соавт. [28], в случае наличия НППВ имеется обратная корреляция ее диаметра с диаметром ОППВ, т.е. чем больше диаметр ВППВ, тем меньше диаметр НППВ. Отток в крупную НППВ происходит из VI и нижней части VII сегмента, при наличии НППВ небольшого диаметра - из V сегмента печени.

А.А. Амоссов [1] сообщает, что значимость дополнительных коммуникантных печеночных вен в эфферентном оттоке от правой доли печени уточняют интраоперационно путем временного наложения мягких кровоостанавливающих зажимов на сосуд. Дополнительные печеночные вены от правой доли печени к НПВ диаметром менее 5 мм пересекают без проведения гемодинамических проб. В ходе разделения паренхимы печени ветви портальной вены от V и VIII сегментов пересекают, и они не подлежат восстановлению при имплантации. В тех ситуациях, когда устье дополнительной коммуникантной правой печеночной вены находится в непосредственной близости от ОППВ, возможно наложение сближающего шва между ними и формирование из двух устьев одного с последующим наложением одного широкого гепатико-кавального анастомоза. Если дополнительная коммуникантная правая печеночная вена находится на некотором расстоянии от основной, то в НПВ на соответствующем расстоянии формируют достаточных размеров дополнительное окно и накладывают второй гепатико-кавальный анастомоз.

Частота дополнительных правых печеночных вен, по данным M. Makuuchi и соавт. [18], составила 10%, по материалам J. Champetier и соавт. [11] - 16%, L. de Cecchis и соавт. [14] - 28%, А.А. Амоссова [1] - 28,2%.

Таким образом, частота добавочных коммуникантных правых печеночных вен колебалась в пределах 10-28,2% [1, 13, 18, 28]. При выявлении данных вен диаметром более 0,5 мм решение о гемодинамической значимости и дальнейшем наложении дополнительных гепатикокавальных анастомозов хирурги принимают интраоперационно.

Перечисленные нами классификации деления ВВ и строения печеночных вен позволяют ориентироваться в наиболее часто встречающихся вариантах венозной сосудистой анатомии печени. О.Г. Скипенко [6] в 1997 г. сообщал, что при различных вариантах венозной сосудистой анатомии не противопоказано изъятие печени при трупной ее трансплантации. При родственной трансплантации печени знание вариантов сосудистой анатомии печени имеет существенное значение в планировании наложения различных модификаций порто-портальных и печеночно-кавальных анастомозов. При резекции фрагментов печени важно учитывать тип деления ВВ и наличие добавочных вен от правой доли печени. С усовершенствованием хирургических методов сосудистой реконструкции в настоящее время венозные сосудистые варианты не являются противопоказанием к родственной трансплантации печени, но дооперационное знание вариантов анатомического строения печени необходимо для предварительного планирования способа операции по забору фрагмента печени у родственного донора и его имплантации реципиенту [7]. Оценка сосудистой анатомии печени с помощью различных инструментальных методов медицинской визуализации является неинвазивной, достоверной и в достаточной степени информативной. В настоящее время для оценки вариантов анатомического строения печени обычно применяют МСКТ и МРТ, однако, по данным литературы, УЗИ не потеряло актуальности и может применяться при изучении вариантов венозной сосудистой анатомии печени.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail