Постоянно растущая потребность в донорской печени для пациентов с диффузными и очаговыми заболеваниями в стадии декомпенсации и недостатки в плане организации посмертного донорства привели к тому, что многие пациенты в терминальной стадии печеночного заболевания не доживают до ортотопической трансплантации печени. В связи со сложившейся ситуацией трансплантологам приходится искать все новые варианты для ликвидации дефицита донорских органов. Одним из дополнительных источников получения печеночных трансплантатов стало привлечение живых родственных доноров [4, 24] для пересадки фрагментов печени (правой или левой доли печени, левого латерального бисегмента печени).

При родственной трансплантации печени предоперационная оценка анатомического строения венозной системы печени у родственных доноров имеет важное значение для выполнения безопасного получения фрагментов печени, предупреждения и снижения количества послеоперационных осложнений как у доноров, так и у реципиентов [4, 19, 21, 22, 27].

Цель данного сообщения - анализ обобщенного опыта отечественных и зарубежных исследователей в оценке вариантов венозной анатомии печени.

К афферентному венозному кровотоку печени относится воротная вена (ВВ), формирующаяся из непарных вен органов брюшной полости. Основными притоками ВВ являются верхняя брыжеечная и селезеночная вены, сливающиеся друг с другом позади головки поджелудочной железы. Войдя в ворота печени, ВВ делится на правую и левую портальные вены (правая портальная вена более крупная). В свою очередь правая портальная вена делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя восходящая ветвь снабжает кровью V и VIII сегменты, задняя нисходящая ветвь снабжает кровью VI и VII сегменты [5].

Знание особенностей расположения крупных ветвей портальной вены (ветвей первого порядка) имеет важное значение при выполнении гемигепатэктомий (резекции печени по поводу ее очагового поражения или при родственном донорстве) [4, 10]. Тип деления ствола ВВ важен для хирурга в плане технических аспектов выделения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и особенностей выполнения порто-портального анастомоза [7, 8].

Подробная оценка венозной анатомии печени является одним из необходимых моментов отбора родственных доноров. Для этого с помощью различных методов медицинской визуализации, таких как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), цифровая ангиография, оцениваются анатомические варианты строения воротной и печеночных вен, но каждый из этих методов визуализации имеет определенные ограничения [9, 23, 26]. МСКТ с применением трехмерных реконструкций КТ-изображений является более информативной, чем стандартное МСКТ-изображение для интерпретации точного анатомического строения венозной системы печени [25]. По мнению некоторых исследователей [3, 17], с помощью ультразвукового метода визуализации также с довольно высокой диагностической точностью возможно определить вид деления ВВ.

Существуют различные классификации вариантов деления ВВ. Y. Cheng и соавт. [12], анализируя варианты деления портальной вены, выявленные при ангиографии у 210 пациентов, предложили классификацию, основанную на оценке вариантов формирования правой ветви ВВ (табл. 1).

C. Gallego и соавт. [15] на основании анализа данных, полученных при использовании инвазивных и неинвазивных методов исследования (УЗИ, МСКТ, МРТ, артериография и прямая портография), подтвердили данные Y. Cheng и соавт. [12] и выделили анатомические варианты деления ВВ (рис. 1).

T. Nakamura и соавт. [19] у 120 родственных доноров на основании анализа данных комплексного ультразвукового исследования и МСКТ с контрастированием на дооперационном этапе при родственной трансплантации правой доли печени был выявлен еще один тип строения ВВ, при котором наблюдается раздельное отхождение сегментарных ветвей к V и VIII сегментам (при этом отсутствует общий ствол передней ветви правой портальной вены (рис. 2, д).

Рассматривая представленные выше классификации деления ВВ [12, 15, 19], можно отметить совпадение по 4 вариантам, только в классификации T. Nakamura и соавт. [19] описан еще один дополнительный тип деления ВВ.

S. Lee и соавт. [16] в 213 наблюдениях при получении фрагментов печени для родственной ортотопической трансплантации выявили анатомические варианты деления ВВ, представленные в табл. 2.

Т.Н. Галян [2] в ходе программы отбора потенциальных родственных доноров фрагментов печени были обследованы 140 пациентов. С помощью МСКТ и МРТ у родственных доноров изучены деление ВВ и частота вариантов деления ствола ВВ (см. табл. 2).

Частота вариантов деления ствола ВВ, по данным Y. Cheng и соавт., C. Gallego и соавт., T. Nakamura и соавт. также представлена в табл. 2. Наиболее часто (69,5-92,5%) встречается классический тип деления ВВ (бифуркация). Трифуркацию ВВ выявляли в 2,5-19% наблюдений. Остальные типы деления ВВ отмечали значительно реже.

Ю.Р. Камалов и соавт. [3] при обследовании потенциальных доноров выявили, что чувствительность ультразвукового определения варианта строения би- и трифуркации ВВ составила 100%, специфичность - 87%, диагностическая точность - 87,7%.

Любые нестандартные варианты ветвления ВВ влекут за собой опасность перевязки ее основного ствола у родственного донора фрагментов печени и нуждаются в тщательной предоперационной детализации для подбора хирургического метода портальной реваскуляризации [4].

Эфферентный кровоток из печени осуществляется печеночными венами. По классической анатомии различают 3 печеночные вены: правую, срединную (центральную) и левую. S. Nakamura и T. Tsuzuki [20] выделяют 3 основные и от 10 до 50 малых дорсальных вен, которые впадают в нижнюю полую вену (НПВ). Особое внимание эти авторы обратили на строение центральной и левой печеночных вен. На основании проведенных ими 83 аутопсий было выявлено 5 типов с подтипами ветвления (от 1 до 5) центральной и левой печеночных вен (рис. 3).

1) наличие (см. рис. 3, I-II) или отсутствие (см. рис. 3, V) общего ствола центральной и левой печеночных вен;

2) при наличии общего ствола центральной и левых печеночных вен - его длина, добавочные вены, впадающие в этот ствол или в НПВ (см. рис. 3, II-IV), при отсутствии общего ствола - число добавочных вен (см. рис. 3, V).

P. Soyer и соавт. [27] на основании результатов КТ в 69 наблюдениях оценили строение основных печеночных вен (рис. 4).

S. Orguc и соавт. [21], взяв за основу классификацию P. Soyer и соавт. [27], дополнили ее, обнаружив у 61 (12,3%) из 495 больных вариант ветвления центральной печеночной вены на две независимые друг от друга вены, впадающие в НПВ раздельно (табл. 3,

Особое значение для хирургов при гепатэктомии и решении вопроса о наложении дополнительных гепатико-кавальных анастомозов имеет наличие крупных (более 5 мм) добавочных коммуникантных вен печени [1, 4, 7, 8]. Наиболее значимы правые добавочные коммуникантные печеночные вены при правосторонней гемигепатэктомии. Встречаются средние и нижние правые печеночные вены - соответственно СППВ и НППВ [11, 14]. Пример обнаружения и оценки диаметра добавочных коммуникантных правых печеночных вен с помощью МСКТ и УЗИ представлен на рис. 5.

В работе M. Makuuchi и соавт. [18] с помощью УЗИ у 27 (10%) из 269 обследованных больных была обнаружена НППВ, причем в 8 наблюдениях она была толще основной правой печеночной вены (ОППВ).

При УЗИ в 400 наблюдениях Y. Cheng и соавт. [13] определили, что НППВ дренирует VI сегмент, отток от V сегмента осуществляет СППВ. Расстояние от ОППВ до НППВ варьировало в пределах 3,0-5,0 см (в среднем 3,7 см), расстояние между ОППВ и СППВ при их наличии было в пределах 3-3,3 см (в среднем 3,1 см).

По мнению X. Xing и соавт. [28], в случае наличия НППВ имеется обратная корреляция ее диаметра с диаметром ОППВ, т.е. чем больше диаметр ВППВ, тем меньше диаметр НППВ. Отток в крупную НППВ происходит из VI и нижней части VII сегмента, при наличии НППВ небольшого диаметра - из V сегмента печени.

А.А. Амоссов [1] сообщает, что значимость дополнительных коммуникантных печеночных вен в эфферентном оттоке от правой доли печени уточняют интраоперационно путем временного наложения мягких кровоостанавливающих зажимов на сосуд. Дополнительные печеночные вены от правой доли печени к НПВ диаметром менее 5 мм пересекают без проведения гемодинамических проб. В ходе разделения паренхимы печени ветви портальной вены от V и VIII сегментов пересекают, и они не подлежат восстановлению при имплантации. В тех ситуациях, когда устье дополнительной коммуникантной правой печеночной вены находится в непосредственной близости от ОППВ, возможно наложение сближающего шва между ними и формирование из двух устьев одного с последующим наложением одного широкого гепатико-кавального анастомоза. Если дополнительная коммуникантная правая печеночная вена находится на некотором расстоянии от основной, то в НПВ на соответствующем расстоянии формируют достаточных размеров дополнительное окно и накладывают второй гепатико-кавальный анастомоз.

Частота дополнительных правых печеночных вен, по данным M. Makuuchi и соавт. [18], составила 10%, по материалам J. Champetier и соавт. [11] - 16%, L. de Cecchis и соавт. [14] - 28%, А.А. Амоссова [1] - 28,2%.

Таким образом, частота добавочных коммуникантных правых печеночных вен колебалась в пределах 10-28,2% [1, 13, 18, 28]. При выявлении данных вен диаметром более 0,5 мм решение о гемодинамической значимости и дальнейшем наложении дополнительных гепатикокавальных анастомозов хирурги принимают интраоперационно.

Перечисленные нами классификации деления ВВ и строения печеночных вен позволяют ориентироваться в наиболее часто встречающихся вариантах венозной сосудистой анатомии печени. О.Г. Скипенко [6] в 1997 г. сообщал, что при различных вариантах венозной сосудистой анатомии не противопоказано изъятие печени при трупной ее трансплантации. При родственной трансплантации печени знание вариантов сосудистой анатомии печени имеет существенное значение в планировании наложения различных модификаций порто-портальных и печеночно-кавальных анастомозов. При резекции фрагментов печени важно учитывать тип деления ВВ и наличие добавочных вен от правой доли печени. С усовершенствованием хирургических методов сосудистой реконструкции в настоящее время венозные сосудистые варианты не являются противопоказанием к родственной трансплантации печени, но дооперационное знание вариантов анатомического строения печени необходимо для предварительного планирования способа операции по забору фрагмента печени у родственного донора и его имплантации реципиенту [7]. Оценка сосудистой анатомии печени с помощью различных инструментальных методов медицинской визуализации является неинвазивной, достоверной и в достаточной степени информативной. В настоящее время для оценки вариантов анатомического строения печени обычно применяют МСКТ и МРТ, однако, по данным литературы, УЗИ не потеряло актуальности и может применяться при изучении вариантов венозной сосудистой анатомии печени.