Вопрос реконструкции наружных половых органов у мужчин до сих пор сохраняет актуальность. Решение этого вопроса лежит на стыке таких специальностей, как урология, андрология и пластическая хирургия, что порождает массу дискуссий в научной литературе, но и способствует появлению новых эффективных хирургических методик.

Основными группами пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении в урогенитальной области, являются транссексуалы Ж/М-типа; пациенты, страдающие гипоспадией и эписпадией, больные с тяжелой степенью пенальной недостаточности; синдромом малого полового члена и адреногенитальным синдромом; мужчины, утратившие половой член вследствие травм и ампутаций по поводу опухолевого поражения органа, а также больные со стенозами и стриктурами передних отделов уретры. Хирургическое лечение каждой из перечисленных категорий пациентов преследует свои цели и требует специфического психологического и врачебного подхода. У пациентов с нарушением половой идентификации, адреногенитальным синдромом, у больных после ампутации фаллоса, а также у пациентов с синдромом малого полового члена главной целью хирурга является создание эстетически соответствующего, чувствительного фаллоса с включенной в него неоуретрой, дающей возможность мочеиспускания по мужскому типу в положении стоя. При этом повреждение донорской зоны должно быть минимальным и иметь легко скрываемый послеоперационный дефект. Кроме того, одним из значимых требований многих пациентов является способность фаллоса становиться достаточно ригидным либо иметь необходимый объем тканей для установки элементов жесткости, что даст возможность к интроекции во время сексуальных контактов [36]. В связи с этим очевиден тот факт, что восстановление только лишь способности к мочеиспусканию по мужскому типу без учета половой функции не ведет к необходимой социальной адаптации пациента. Однако восстановление только копулятивной функции без мочевыделительной также невозможно [8, 17]. Поэтому для достижения необходимого качества жизни пациента необходимо единое функционирование неофаллоса, включающее в себя способность и к мочеиспусканию в положении стоя, и к половым контактам [7, 12, 16].

Пациенты со стриктурами и стенозами уретры также в первую очередь нуждаются в полном восстановлении функции наружных половых органов. При эпи- и гипоспадии основной целью хирургического лечения является реконструкция отсутствующей части уретрального канала и восстановление эстетического вида полового члена. В истории медицины существовало множество различных методов лечения и коррекции указанных заболеваний, однако с внедрением микрохирургических техник началась новая эра реконструкции наружных половых органов. Микрохирургическая пересадка свободных лоскутов имеет значительные преимущества перед традиционными методами пластики. Основным преимуществом является сохранение кровоснабжения трансплантата, что позволяет избежать многих осложнений. Однако специфика данной методики заключается в необходимости использования специализированного оборудования бригадами хирургов, владеющих микрохирургической техникой.

Тем не менее после многочисленных публикаций успешного применения микрохирургии при реконструкции мужских половых органов многие стали использовать данную технику и внедрять новые модификации использования лоскутов с целью улучшения эстетического результата. В частности, форма лоскута предплечья была модифицирована для улучшения кровоснабжения лоскута и сокращения риска меатальных стенозов. Модификация лоскутов на локтевой артерии также была использована для сокращения количества кожи, несущей волосы, которую впоследствии использовали для формирования неоуретры [28]. Появление новых возможностей позволило значительно усовершенствовать методы лечения в пластической хирургии. Несмотря на это, в мировой литературе приводится множество данных о послеоперационных осложнениях, что свидетельствует о сохраняющейся актуальности вопроса их профилактики и лечения.

Цель данного обзора - освещение проблемы, связанной с осложнениями, возникающими после реконструкции мужских наружных половых органов, а также максимальная систематизация материала, представленного в литературе по этому вопросу, с точки зрения современных пластических хирургов и урологов. В результате сбора информации было отобрано 99 наиболее релевантных по теме источников, опубликованных с 1980 по декабрь 2011 г. В первой части обзора рассмотрен вопрос реконструкции фаллоса.

Классическим методом пенальной реконструкции является техника с использованием абдоминальных лоскутов. Первым полную реконструкцию фаллоса выполнил в 1936 г. N. Bogoraz [21], который использовал лоскут из косой мышцы живота на питающей ножке. Фаллическую ригидность удалось достигнуть, используя хрящи ребер, включенные в лоскут на этапе формирования филатовского стебля. Впоследствии M. Maltz [38], H. Gillies и R. Harrison [27] модифицировали технику N. Bogoraz, используя концепцию «трубка внутри трубки», формируя при этом неоуретру. Основными недостатками данной методики были многостадийность операций, обширный рубцовый дефект в донорской области, а также отсутствие у неофаллоса иннервации. Следующий шаг на пути прогресса был связан с использованием кожи подпупочной области и паховых лоскутов. Главным недостатком этих техник было формирование бесчувственного, клиновидного фаллоса. Пластическая хирургия с использованием фаллопластики в настоящее время весьма доступна и применяется главным образом при хирургических вмешательствах по смене пола у Ж/М-транссексуалов. Развитие микрохирургической техники сделало возможным использование для этих операций свободных лоскутов. Изначально кожно-фасциальные лоскуты использовали для закрытия раневых поверхностей после различных оперативных вмешательств и травм. Впервые методика формирования большого кожно-жирового лоскута в паховой области для закрытия мягкотканного дефекта промежности была описана Е. Shaw и R. Pane в 1946 г. [14]. С течением времени происходила модернизация подобных способов пластики с усовершенствованием методики и улучшением приживления лоскутов [2, 6, 13, 15, 32, 47].

Использование свободного лучевого лоскута первоначально было предложено в 1982 г. Songetal, впервые способ успешно реализован в 1984 г. T. Chang и W. Hwang [22] у 7 пациентов после полной пенальной ампутации. Данная реконструкция включала формирование лоскута, получающего кровоснабжение из радиальной артерии, с созданием трубки внутри трубки, путем использования кожи поверхности предплечья, не покрытой волосами. При этом внутреннюю трубку сворачивали из «локтевой» части лоскута, формируя уретру, а наружной трубкой из «лучевой» части обертывали внутреннюю, в целом создавая неофаллос [28]. Позднее, в 1988 г., данная техника была модифицирована E. Biemer [20], который формировал неоуретру из центральной части лоскута предплечья непосредственно над лучевой артерией, так как именно в этой области кожа имеет скудный волосяной покров.

В настоящее время описано множество различных модификаций использования свободного микрохирургического реваскуляризируемого и реиннервируемого лучевого аутотрансплантата, который признан многими хирургами и урологами в качестве донорской области для реконструкции неофаллоса [19, 26, 48]. Несмотря на постоянное совершенствование методик фаллопластики, вопрос о послеоперационных осложнениях и их коррекции остается актуальным [5]. Впервые модификацию фаллопластики с использованием лоскута предплечья с фрагментом лучевой кости описали I. Koshima и соавт. в 1986 г. [31] и R. Meyer и P. Daverio в 1987 г. [39]. Однако уже через год после операции наблюдали частичную резорбцию костного фрагмента.

Кроме того, R. Sadove и соавт. в 1993 г. [45] опубликовали методику фаллопластики с использованием лоскута с фрагментом малоберцовой кости. В результате в одном наблюдении было отмечено осложнение в виде неоуретрального свища, и в одном возникла стриктура неоуретры.

В 1998 г. R. Khouri и соавт. [29] описали пятилетнее наблюдение пациентов с полной пенальной реконструкцией и префабрикованной на латеральной стороне предплечья неоуретрой. Среди оперированных пациентов у 3 было нарушение половой идентификации по Ж/М-типу, у 1 - полная пенальная ампутация. Авторами была использована методика двухэтапной реконструкции фаллоса. На первом этапе уретру, сформированную в виде трубки из кожного лоскута, располагали подкожно в латеральной области предплечья. Через 3-6 мес из лоскута с латеральной области предплечья с префабрикованным каналом уретры формировали неофаллос с неоуретрой. В первый год послеоперационного наблюдения ни у одного пациента не наблюдали осложнений [29].

M. K?ntscher и B. Hartmann [33] в 2011 г. опубликовали опыт 6-летней практики (с 2003 по 2010 г.). Всего было выполнено 19 фаллопластик. Сначала использовали метод «трубка-в-трубке», однако позднее хирургическую концепцию изменили ввиду наличия большого числа осложнений и неудовлетворительных эстетических результатов (15 из 19). С 2005 г. авторы стали применять метод с использованием префабрикованной уретры, сформированной из лоскута с нижней части живота. Префабрикацию уретры осуществляли за 6 мес до фаллопластики чаще всего одновременно с мастэктомией. Согласно заключению авторов, количество осложнений сопоставимо с таковыми после использования других методик, эстетический результат удовлетворительный.

A. Leriche и соавт. [34] в 2008 г. опубликовали данные ретроспективного анализа своей работы с 1993 по 2002 г., посвященной хирургическому лечению 56 пациентов с Ж/М-транссексуализмом. Фаллопластика свободным лучевым лоскутом была успешной в 53 наблюдениях. Всего 14 пациентов имели осложнения: 3 - тотальный некроз лоскута с гематомами, целлюлитом и поздним артериальным тромбозом, 11 - транзиторные осложнения, такие как инфекция, гематома, сосудистый тромбоз.

F. Santanelli и N. Scuderi [46] в 2000 г. описали свой опыт фаллоуретропластики с использованием лоскута на основе m. tensor fascia latae, в состав которого входил сосудисто-нервный пучок, обеспечивающий чувствительную и двигательную иннервацию неофаллосу. После предварительного выполнения промежностной уретропластики лоскут перемещали с донорской области за счет формирования подкожного тоннеля. В результате из 4 выполненных операций 3 осложнились свищами области анастомоза и 1 - свищом промежностной части неоуретры. Довольно широко с целью реконструкции фаллоса применяют паховый лоскут. Первую фаллопластику с использованием пахового лоскута представили C. Puckett и соавт. в 1982 г. [43].

В 2011 г. S. Baumeister и соавт. [18] проанализировали довольно большой хирургический опыт - 269 фаллопластик, выполненных с 1993 по 2009 г. Из них в 135 для реконструкции использовали свободный лучевой лоскут, в остальных 119 - паховый лоскут. Тромбозы в послеоперационном периоде развились у 10 больных: у 3 - артериальные, у 4 - венозные, у 3 - смешанные на 0-е, 1-е (n=5), 4-е (n=2), 5-е, 24-е сутки после операции. При повторной операции проходимость анастомоза была восстановлена у 6 больных, в 4 (3%) лоскуты погибли. В 12 (9%) наблюдениях отмечены осложнения - частичные или поверхностные некрозы, которые потребовали хирургической ревизии тканей. При этом отмечено, что, несмотря на успешность использования лучевого лоскута, остаются довольно актуальными такие проблемы, как поздние тромбозы и парциальные некрозы тканей. С целью сокращения числа осложнений авторы рекомендуют: а) использовать трапециевидный дизайн лоскута; б) при наличии признаков чрезмерного натяжения тканей использовать для коррекции дефекта свободный кожный лоскут; в) тщательно проверять проходимость и полноценность подкожных вен; г) использовать паховый лоскут как альтернативу для пациентов, желающих иметь большой объем неофаллоса, легко скрываемый рубцовый дефект и не считающих возможность мочеиспускания по мужскому типу приоритетной.

Ранее были описаны и другие типы свободных лоскутов: S. Perovic и M. Djordjevic [41] использовали кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины, R. Sadove и соавт. [45] предложили костно-кожный малоберцовый свободный лоскут, N. Felici и A. Felici [25] описали использование переднелатерального свободного бедренного лоскута. Все они получили вполне удовлетворительные результаты.

В 1995 г. Н.О. Миланов и Р.Т. Адамян разработали способ формирования полового члена с помощью реваскуляризируемого и реиннервируемого торакодорсального аутотрансплантата (патент №2038046 от 27.06.95). Данная методика одобрена многими хирургами, так как обеспечивает достаточную ригидность неофаллоса за счет сокращения мышцы, что избавляет от необходимости установки эндопротеза и не сопровождается значительным донорским ущербом [11, 35, 42].

В 1997 г. Р.Т. Адамян [1] опубликовал результаты 80 фаллопластик торакодорсальным аутотрансплантатом. Приживления аутотрансплантатов удалось добиться в 98,8% наблюдений. У одного пациента имел место тотальный некроз аутотрансплантата, развившийся в результате сосудистого тромбоза. 8 пациентам потребовалось выполнение аутодермопластики с целью укрытия участков расхождения швов, при этом впоследствии не наблюдали значительных эстетических дефектов. Одному пациенту потребовалось укрытие раны на основании неофаллоса ротированным кожно-фасциальным лоскутом внутренней поверхности бедра. В 73,8% наблюдений произошла реиннервация мышцы неофаллоса, сокращение которой увеличивает его жесткость, что обеспечивает способность пациента к половым контактам. Аналогичные результаты были представлены в 2000 г. на международном симпозиуме В.Н. Вавиловым и соавт. [4]. Согласно их данным, при выполнении фаллопластики с использованием реваскуляризированного и реиннервируемого торакодорсального лоскута 70% пациентов отмечают способность к интроекции при сокращении мышцы в составе неофаллоса.

В 2007 г. Н.О. Милановым и соавт. [9] были представлены результаты фаллопластики с использованием торакодорсального лоскута у 127 пациентов с нарушением половой идентификации (в том числе у 123 с диагнозом женского транссексуализма, у 4 с диагнозом гермафродитизма). Среди осложнений отмечен 1 (0,8%) тотальный некроз неофаллоса через 12 ч после операции, причиной которого послужил артериальный тромбоз на фоне атеросклеротической бляшки в нижней эпигастральной артерии. У 3 пациентов зафиксирован глубокий некроз неофаллоса, у 19 пациентов выявлены локальные поверхностные некрозы размером от 1,5 до 2,5 см³, которые были устранены с помощью пересадки свободной расщепленной аутокожи и пластики местными тканями. Гематома в области сосудистой ножки была отмечена у 4 пациентов, в связи с чем выполнена интраоперационная ревизия с эвакуацией гематомы, у 2 пациентов отмечено расхождение кожных швов на неофаллосе, что потребовало дополнительного консервативного лечения, послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. В 3 наблюдениях зафиксирована преходящая ишемия неофаллоса. Осложнений в виде грубых рубцов, деформаций неофаллоса в отдаленном послеоперационном периоде не отмечено.

В 2007 г. J. Vesely и соавт. [49] опубликовали результаты фаллопластики с помощью торакодорсального лоскута у 22 пациентов с нарушением половой идентификации, операции выполнены за период с 2001 по 2005 г. Все пересаженные лоскуты благополучно «выжили». Среди осложнений описаны гематома в 7 наблюдениях, сосудистый тромбоз в 2, парциальный некроз в 1 наблюдении. Кроме того, 3 пациента отметили чрезмерное увеличение неофаллоса и у 1 пациента наблюдали потерю свободного кожного лоскута в донорской области.

В 95% наблюдений выявлена способность мышцы к сокращению, 42% пациентов отметили способность к сексуальным контактам. Описанная техника неофаллопластики достаточно надежна и сопровождается мышечным сокращением, дающим возможность сексуальных контактов.

В литературе значительное место уделяется публикациям с использованием методик одномоментной фаллоуретропластики. Широкое использование данных методик имеет свои плюсы - сокращение сроков хирургического лечения и при этом неплохие эстетические результаты. Однако одномоментная фаллоуретропластика может привести к значительному количеству осложнений [44]. S. Perovic [40] в 1995 г. представил результаты анализа осложнений после фаллоуретропластики с использованием одновременно нижнеэпигастрального и пахового лоскутов. Из 24 оперированных пациентов (с 1991 по 1993 г.) у 2 (8,3%) развился парциальный некроз неофаллоса, в 8,3% наблюдений - свищи неоуретры, у 1 пациента - стриктура неоуретры.

Т. Zielinski [50] в 1999 г., обобщив свой опыт выполнения фаллопластики 127 Ж/М-транссексуалам, отметил в 75,6% наблюдений хорошие результаты. При этом у 47 пациентов одномоментно были установлены фаллоэндопротезы, 5 пациентам выполнена одномоментная фаллоуретропластика. Среди осложнений в 5 наблюдениях зафиксирован тотальный некроз неофаллоса, в 20 (15,7%)  - некроз дистальной части лоскута.

В 2008 г. N. Lumen и соавт. [36] опубликовали результаты реконструкции фаллоса с использованием свободного лучевого лоскута у 8 пациентов и с использованием переднелатерального лоскута бедра на ножке у 3 пациентов. Кроме того, 8 из 11 оперированных одномоментно пациентов была выполнена и уретропластика, при этом 2 из них уретра требовалась только для эякуляции через неофаллос. В итоге у 4 (50%) из 8 пациентов после реконструкции уретры возникли осложнения: у 3 (все после реконструкции с помощью свободного лучевого лоскута) - персистирующие фистулы в области анастомоза неоуретры и нативной уретры, у 2, помимо этого, - контаминированная уретральная стриктура. Также у одного пациента после реконструкции переднелатеральным лоскутом бедра образовалась стриктура в области анастомоза. Фистулы требовали хирургического закрытия, что было успешно выполнено во всех 3 наблюдениях. В послеоперационном периоде 9 пациентов были довольны эстетическим результатом, 2 была выполнена коррекция формы неофаллоса. У одного пациента после реконструкции лучевым лоскутом возник гипертрофический рубец, ставший причиной деформации неофаллоса, эта проблема была решена с помощью Z-пластики. Позднее 6 пациентам были установлены эндопротезы, однако 2 из них они были удалены по причине инфицирования.

Английские хирурги Giulio Garaffa и соавт. [28] в 2009 г. проанализировали результаты 115 фаллоуретропластик, выполненных с помощью свободного лучевого лоскута предплечья в модификации метода T. Chang и W. Hwang. В результате самое большое количество осложнений (10,4%) было обусловлено краевым некрозом, что, по мнению авторов, связано с чрезмерным натяжением тканей. Меатальный стеноз и фистулы были отмечены в 7,8% наблюдений. Острые артериальный и венозный тромбозы возникли соответственно в 1,7 и 2,6% наблюдений. При этом тотальный некроз фаллоса наблюдали у 3 (2,6%) пациентов. Осложнения в виде контрактур описаны в 3,4%, развитие инфекции - в 4,3% наблюдений. Фистулы были иссечены и закрыты свободными лоскутами. Ревизия ран потребовалась в 7 наблюдениях (из 20). При этом ни у одного пациента не было зафиксировано волосяной инкрустрации неоуретры. Авторы указывают, что их результаты схожи с результатами S. Monstrey и соавт., которые при наблюдении за 81 пациентом в 19% описали тромбоз микрохирургического анастомоза, а также возникновение фистул и стриктур соответственно в 21 и 32% наблюдений. В статье отмечено, что частота осложнений в донорской области может быть сокращена при адекватной препаровке тканей лоскута, адекватном гемостазе, полном сопоставлении краев раны, а также за счет сокращения расстояния между нормальной кожей и мышечным ложем для создания более плоской поверхности, на которую будет уложен кожный лоскут.

По мнению M. Doornaert и соавт. [23], выполнивших 316 фаллоуретропластик с использованием свободного лучевого лоскута, недостатками данной методики являются обширный шрам на предплечье в донорской области, довольно высокий показатель уретральных фистул, предрасположенность к урологическим осложнениям в отдаленные сроки, а также необходимость установки фаллоэндопротезов.

За период с марта 2004 г. по апрель 2006 г. N. Lumen и соавт. [37] 7 пациентам (в возрасте от 15 до 42 лет) с тяжелой степенью пенальной недостаточности была выполнена фаллоуретропластика. При реконструкции фаллоса у 6 пациентов использовали свободный лучевой лоскут, у 1 - лоскут переднелатеральной поверхности бедра. В раннем послеоперационном периоде у 2 (29%) пациентов образовались стриктуры и/или фистулы. В 4 наблюдениях были установлены эндопротезы, при этом в 2 из них протезы позднее пришлось удалить ввиду возникновения инфекционных осложнений.

В 1999 г. R. Fang и соавт. [24] представили результаты фаллоуретропластик с использованием свободного костно-кожного лоскута предплечья у 22 Ж/М-транссексуалов. Период послеоперационных наблюдений за пациентами составил от 6 до 35 мес. При этом не наблюдалось ни одного перелома неофаллоса и ни одного полного некроза лоскута, лишь у одного пациента отмечен частичный некроз, произведено повторное оперативное вмешательство. Уретрокожные фистулы возникли в 40,9% наблюдений и позднее подверглись хирургическому лечению. Уретральные стриктуры имели место в 3 (17,7%) наблюдениях. Значительное повреждение донорской области было зафиксировано в 2 (9,1%) наблюдениях, включая 1 пациента с переломом лучевой кости. В итоге 9 пациентов, ведущих регулярную половую жизнь, расценили функцию неофаллоса как удовлетворительную. Аналогичные данные были получены S. Kim и соавт. [30] на основе анализа 40 выполненных фаллоуретропластик свободным костно-кожным лоскутом предплечья за период с марта 1991 г. по декабрь 2005 г. Самым частым и проблемным осложнением были признаны фистулы неоуретры.

Н.О. Миланов и соавт. [10] указывают на необходимость поэтапной смены пола, следуя основному принципу хирургического лечения пациентов с транссексуализмом - минимально необходимая достаточность, так как окончательная социальная адаптация пациента может произойти на любом этапе хирургической трансформации. Кроме того, авторы, подчеркивая неоправданно высокий риск одномоментных операций, считают целесообразным избирательно подходить к объединению хирургических этапов операций. Анализируя результаты одномоментных фаллоуретропластик, А.С. Борисенко [3] тоже сделала вывод о нецелесообразности выполнения данной операции в один этап. По ее мнению, эта технически усложненная операция приводит к ухудшению кровоснабжения лоскутов неофаллоса и уретры, что увеличивает количество послеоперационных осложнений.

В настоящее время в литературе опубликованы различные методики фаллопластики и фаллоуретропластики. Проанализировав результаты их использования разными авторами, можно сделать вывод, что независимо от выбранного метода реконструкции фаллоса самым частым осложнением является краевой некроз лоскута.

В свою очередь главными недостатками фаллоуретропластики следует считать уретральные осложнения и проблемы с установкой фаллоэндопротезов. Уровень уретральных осложнений (фистула и/или стриктура) довольно высок, а лечение подобных осложнений, как правило, требует повторных хирургических вмешательств.