Отдаленный результат успешного лечения гигантской пептической язвы желудка после гастроэнтеростомии

Наложение переднего впередиободочного гастроэнтероанастомоза при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является одним из факторов возникновения пептической язвы желудка. По данным С.С. Юдина [3], формирование такого анастомоза приводит к образованию пептической язвы в 75% наблюдений.

Пептические язвы сопровождаются стойким болевым синдромом, интенсивность которого более выражена, чем при обычной язве до первой операции. Больные жалуются на изнуряющую изжогу, тошноту, слабость и похудание. Клиническое течение пептических язв отличается развитием тяжелых сочетанных осложнений [1, 2], что создает определенные трудности в выборе хирургической тактики и адекватного объема оперативного вмешательства. Все это имело место и в нашем наблюдении.

Больной Н., 1964 года рождения, страдал язвой двенадцатиперстной кишки с 23-летнего возраста. Первое время успешно лечился у терапевтов. Язва зажила, однако с 1990 г. отмечено ее рецидивирование. Больного беспокоили изжога и упорные ночные и «голодные» боли в правом подреберье. 03.07.99 в экстренном порядке был оперирован в одной из ЦР больниц Нижегородской области. Выявлено прободение язвы двенадцатиперстной кишки, произведено ее ушивание. 06.07 с перитонеальными явлениями оперирован повторно, обнаружены расхождение швов в зоне прободения и фибринозно-гнойный перитонит. Выполнена санация брюшной полости и наложены дополнительные швы на язву. 10.07 в связи с развитием стеноза в области ушивания язвы оперирован в третий раз - наложен передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз с брауновским соустьем. Выписан в удовлетворительном состоянии. После выписки из стационара никакая консервативная терапия не проводилась.

Через полгода после операции стали беспокоить постоянные сильные боли в эпигастральной области слева и изжога. Боли снимались введением большого количества аналгезирующих препаратов. 16.01.2000 с клинической картиной перитонита был госпитализирован в одну из больниц Московской области. При лапаротомии диагностирована прободная пептическая язва передней стенки гастроэнтероанастомоза диаметром 5 мм и распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Прободная язва иссечена, дефект ушит в поперечном направлении двухрядными швами. Брюшная полость санирована. Введены дренажи, которые были удалены на 5-8-е сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом исследовании иссеченного материала найдены фрагменты тонкой кишки и хронической пептической язвы. 31.01.2000 выписан под наблюдение хирурга по месту жительства и при рецидивировании пептической язвы рекомендована резекция желудка.

В марте 2002 г. в связи с резким усилением болей в верхних отделах живота вновь госпитализирован в хирургическое отделение одной из больниц Москвы. При пальпации в эпигастральной области слева определялось объемное образование размером 8×6 см, расцененное как псевдокиста поджелудочной железы. При ультразвуковом исследовании выявлены признаки хронического холецистита, хронического панкреатита и объемного образования брюшной стенки, возможно, с инородным телом. Компьютерная томография подтвердила наличие этого образования объемом 190 см³. 11.04.02 больному произведена пятая по счету лапаротомия. При ревизии инородного тела не выявлено, обнаружено рубцовое перерождение левой прямой мышцы живота. Выполнена биопсия, показавшая рубцовую трансформацию мышечной ткани. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

01.11.05 у больного открылся желудочный свищ, из которого наружу вытекали желудочное содержимое и кровь. Госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ. После неоднократных кровотечений уровень гемоглобина снизился до 50 г/л. Лечение проводили в отделении реанимации и интенсивной терапии, поскольку состояние больного расценивалось как крайне тяжелое. Переливали эритроцитную массу, нативную плазму, вводили гемостатические препараты. 18.11 переведен в хирургическую клинику им. А.И. Кожевникова областной больницы им. Н.А. Семашко. При поступлении предъявляет жалобы на слабость, ходить не может. Состояние больного тяжелое, он истощен. Кожные покровы бледные, сухие. Стойкая гипотония - АД выше 90/60 мм рт.ст. не поднимается. В эпигастральной области слева от срединной линии имеется желудочный свищ размером 4×5 см, видны пролабирующая слизистая оболочка и скопление содержимого цвета «кофейной гущи». Зарегистрированы нарушения белкового и электролитного баланса, гемоглобин 73 г/л, общий белок крови 58 г/л.

Свищ обтурировали клапаном. Ниже свища в тощую кишку ввели для питания назоинтестинальный зонд. Для подготовки к операции больного поместили в отделение реанимации и интенсивной терапии. 21.11 выполнена рентгеноскопия желудка, 22.11 - фиброгастроскопия (ФГС). Поскольку свищ был обтурирован клапаном, наблюдалась обычная эвакуация сернокислого бария через свободно проходимый анастомоз. При ФГС сразу за анастомозом обнаружены сгустки крови и содержимое цвета «кофейная гуща». 23.11 возникло профузное желудочное кровотечение с кровавой рвотой и появлением черного стула. Снизилось артериальное давление, уровень гемоглобина резко снизился до 60 г/л. Желудочный свищ, размер которого за время обтурации клапаном увеличился до 8×10 см, плотно тампонирован. В экстренном порядке под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия (шестая по счету). Верхний отдел брюшной полости оказался в сращениях, произвести детальную ревизию было невозможно. Тонкая и толстая кишка содержала кровь. Передняя стенка антрального отдела желудка и гастроэнтероанастомоз инфильтрированы и прочно сращены с передней брюшной стенкой. Желудок деформирован. Отделить его от брюшной стенки удалось только острым путем. Выявлена пенетрация язвы в брюшную стенку с образованием в ней желудочного свища. Размер язвы 14×8 см (см. рисунок а).

Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. а - передняя стенка антрального отдела желудка и гастроэнтероанастомоза отсутствует, язвенный дефект размером 14×8 см.

Язвенный дефект распространяется на гастроэнтероанастомоз и отводящую петлю. В брюшной стенке обнаружена огромная ниша, на дне которой видны обнаженные кровоточащие мышцы и апоневроз (см. рисунок б).

Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. б - язвенная ниша в передней брюшной стенке с желудочным свищом в центре.

Мышцы прошиты. Произведена мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Последняя сразу за привратником практически не имела просвета (см. рисунок в).

Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. в - выраженное сужение двенадцатиперстной кишки.

Поджелудочная железа оказалась доступной осмотру - патологических изменений в ней не выявлено. Продолжена мобилизация зоны гастроэнтероанастомоза, приводящей и отводящей петель и соустья между ними. Двенадцатиперстная кишка пересечена ниже стеноза, культя ее ушита. Выполнена дистальная резекция более ²/3 желудка. Сформирован позадиободочный анастомоз на петле по Ру. Межкишечный анастомоз наложен по типу конец приводящей петли в бок отводящей в 50 см от гастроэнтероанастомоза с предварительным проведением для энтерального питания назоинтестинального зонда. Ушито окно в брыжейке тонкой кишки, гастроэнтероанастомоз фиксирован в окне брыжейки поперечной ободочной кишки. Язвенный дефект брюшной стенки в области пенетрации и образования желудочного свища прошит тремя швами через аррозированную прямую мышцу живота и перитонизирован по периметру прядью большого сальника. Брюшная полость дренирована и ушита наглухо. Послеоперационный период протекал тяжело. Больной находился в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 10 дней. Переливали эритроцитную массу, проводили коррекцию электролитных и белковых нарушений, вводили тиенам. Через назоинтестинальный зонд ежедневно с первых суток после операции капельно вливали нутризон или нутрикомб. На 4-е сутки после операции развилась клиническая картина синдрома Ру-стаза. При рентгеноскопии культи желудка на 6, 8 и 12-е сутки после операции эвакуация через анастомоз отсутствовала. 01.12 выполнена ФГС, анастомоз свободно проходим, отводящая кишка спазмирована. Синдром Ру-стаз разрешился самостоятельно через 2 нед после операции, питание в это время осуществлялось через зонд. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, дефект брюшной стенки на месте желудочного свища быстро заполнился грануляционной тканью и стал рубцеваться. Гемоглобин 07.12 106 г/л, общий белок 65 г/л. Выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии через 32 дня после операции.

Осмотрен через 5 лет после операции. Жалоб не предъявляет. Диету не соблюдает. Работает каменщиком. В брюшной стенке в проекции пенетрации язвы грыжевое выпячивание размером 5×7 см. От операции воздерживается.

Мы приводим данное наблюдение для того, чтобы обратить внимание хирургов на крайне агрессивное течение в некоторых наблюдениях пептической язвы гастроэнтероанастомоза, осложняющейся пенетрацией и профузным кровотечением. Необычным в нашем наблюдении явилось образование наружного желудочного свища больших размеров вследствие пенетрации язвы в переднюю брюшную стенку. Выполненная операция позволила не только спасти жизнь больному, но и восстановить трудоспособность и качество жизни.