Двусторонний плевродез по поводу рецидивирующего пневмоторакса на стороне единственного легкого

В настоящее время в торакальной хирургии довольно хорошо разработаны оперативные вмешательства по поводу рецидивирующего пневмоторакса. Операции могут выполняться через стандартную торакотомию, а также с помощью тораковидеотехники, из минидоступов. В литературе обсуждаются вопросы относительно варианта плеродеза, времени оперативного вмешательства. Однако встречаются ситуации, которые требуют неординарного подхода и нестандартных решений. К их числу можно отнести пневмоторакс на стороне единственного легкого после произведенной ранее пневмонэктомии. При этом определенного интереса заслуживают диагностические и хирургические аспекты.

Больной К., 26 лет, поступил в отделение хирургии легких и средостения РНЦХ им акад. Б.В. Петровского РАМН 17.12.10 с жалобами на наличие дренажной трубки в левой плевральной полости, одышку при незначительной физической нагрузке, чувство тяжести в левой половине грудной клетки, периодическое появление чувства изжоги за грудиной.

В 2002 г. в больнице по месту жительства перенес правостороннюю пневмонэктомию по поводу врожденной эмфиземы правого легкого, гипертензии малого круга кровообращения. В послеоперационном периоде плевральную полость вели по типу сухой остаточной полости. Осложнений не было. В дальнейшем в течение 8 лет за медицинской помощью не обращался. В октябре 2010 г. на фоне общего благополучия появились одышка, чувство тяжести в левой половине грудной клетки, сердцебиение. Экстренно госпитализирован в Центральную районную больницу по месту жительства, где диагностировали левосторонний пневмоторакс, гигантскую легочную грыжу. Выполнили дренирование левой плевральной полости. После расправления легкого дренажный катетер был удален. В течение 2 мес пневмоторакс рецидивировал 4 раза, что всегда сопровождалось клинической картиной выраженной дыхательной недостаточности.

Больной поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского после 4 эпизодов пневмоторакса. При этом общее состояние его было расценено как средней тяжести. Отмечалась одышка при минимальной физической активности. Кожные покровы были бледными. Дыхание оставалось ослабленным, выслушивалось над всеми отделами легкого, в том числе справа от грудины до уровня передней подмышечной линии. Тоны сердца были приглушенными и выслушивались справа от грудины. Слева во втором межреберье имелся плевральный дренаж, подсоединенный к пассивной аспирационной системе по Бюлау. Поступления воздуха по дренажу не было. Справа по четвертому межреберью определялся окрепший послеоперационный рубец после торакотомии.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки (рис. 1)

легочные поля определялись с обеих сторон, были несколько уменьшены справа. Легкое повышенной прозрачности за счет эмфизематозных изменений. Легочный рисунок усилен с обеих сторон, обеднен на периферии. Корень левого легкого не расширен, структурен, головка его располагалась ниже обычного. Правый корень определялся за тенью сердца. Последнее значительно смещено вправо. Определялась культя правого главного бронха. Диафрагма подвижна и располагалась обычно. Тень средостения смещена вправо. В левой плевральной полости определялась тень дренажа.

На серии компьютерных томограмм органов грудной полости в левой половине последней определялось умеренное количество свободного газа (рис. 2).

Правое легкое отсутствовало после пневмонэктомии. В правой плевральной полости определялся свободный газ. Органы средостения смещены вправо. Справа от средней линии, на месте правой плевральной полости определялась верхняя доля левого легкого. Легочный рисунок с элементами пневмосклероза, стенки бронхов уплотнены.

Рецидивирующий пневмоторакс на стороне единственного легкого, сопровождающийся выраженной дыхательной недостаточностью, а также угроза развития гнойных осложнений явились жизненными показаниями к операции.

24.12 - операция. Полная продольная стернотомия. После разведения краев грудины в ране располагалось левое легкое - легочная грыжа (рис. 3, а).

Органы средостения были значительно смещены вправо. Вскрыли левую плевральную полость. Жидкости и сращений в ней не было. В области верхушки легкого обнаружили измененный участок, покрытый фибрином. Выполнили сублобарную атипичную резекцию этого участка с помощью сшивающего аппарата УО-40. Линию механического шва дополнительно ушили обвивным швом нитью викрил 2/0. С целью достижения плевродеза произвели париетальную плеврэктомию слева на всем протяжении от диафрагмы до купола плевральной полости (рис. 3, б).

При этом была вскрыта правая плевральная полость. Правая костальная плевра была прочно фиксирована к грудной стенке. Произвели физический плевродез с помощью электрокоагуляции. Осуществили проверку аэростаза под уровнем жидкости. Установили два дренажа в левую и один дренаж в правую плевральные полости, после чего грудину восстановили металлическими швами и рану послойно ушили.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Аспирацию осуществляли через дренажи, подключенные к пассивной аспирационной системе по Бюлау, с целью профилактики чрезмерного смещения средостения вправо. Дренажи удалили на 5-е сутки после операции. При контрольном регтгенологическом исследовании грудной клетки единственное легкое расправилось, занимает обе плевральные полости. Свободного газа и жидкости в плевральных полостях нет. При морфологическом исследовании удаленного участка легкого обнаружили картину эмфиземы. В удовлетворительном состоянии пациента выписали через 12 дней после операции.

Таким образом, выполнение плеврэктомии слева и физического плевродеза справа в сочетании с сублобарной резекцией легкого по поводу рецидивирующего спонтанного пневмоторакса больному с единственным легким позволило добиться расправления легкого и профилактики рецидива пневмоторакса. Стернотомия являлась оптимальным оперативным доступом. Поскольку после пневмонэктомии справа у пациента не образовался фиброторакс, возникла необходимость плевродеза справа.

Причиной пневмоторакса являлась викарная эмфизема после пневмонэктомии. Вопрос о способе ведения плевральной полости после пневмонэктомии, особенно в молодом возрасте, остается дискутабельным. По нашему мнению, ведение остаточной полости по типу сухой не оправдано.