Классификация опухолей TNM («Tumor-Node-Metastasis») Международного союза по борьбе с раком является наиболее распространенным в мире способом стадирования злокачественных заболеваний. Данная классификационная система учитывает распространенность первичной опухоли (категория T), наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы (категория N) и отдаленных метастазов (M). Комбинация трех категорий позволяет выделить стадии опухолевого процесса.

Наиболее современная, седьмая редакция данной классификации рекомендована к использованию с января 2010 г. и довольно существенно отличается от прежних редакций [14]. Обращает на себя внимание большое количество новых классификаций, а также использование в ряде случаев дополнительных прогностических факторов. Существенно изменены и дополнены системы стадирования таких распространенных опухолей, как рак пищевода, желудка, ободочной и прямой кишок.

С учетом того, что правильное стадирование опухоли является залогом проведения современной эффективной комбинированной терапии нам представляется необходимым суммировать и детально рассмотреть отличия новой редакции классификации TNM от предыдущих. Статья посвящена особенностям данной классификации относительно опухолей желудочно-кишечного тракта.

Опухоли, исходящие из стенки желудка или пищевода на расстоянии не более 5 см от кардиоэзофагеального перехода и распространяющиеся на пищевод, стадируются в соответствии со схемой, предложенной для рака пищевода. При отсутствии распространения на пищевод либо при расположении первичного очага в желудке на расстоянии более 5 см от кардиоэзофагеального перехода применяется классификация рака желудка.

Отсутствие данного уточнения в ранних редакциях классификации TNM приводило к тому, что опухоли кардиоэзофагеального перехода стадировались как по классификации рака пищевода, так и по схеме для рака желудка. В свою очередь это создавало серьезную путаницу при анализе результатов лечения в исходно неоднородной группе пациентов.

Прогностически значимыми факторами считаются локализация и размер опухоли, а также митотический индекс. Последний оценивается по числу митозов в 50 репрезентативных полях зрения высокого разрешения при исследовании участка опухоли с наиболее активной пролиферацией клеток [8].

Категория T для ГИСО всех локализаций: T1≤2 см, T2>2-5 см, Т3>5-10 см, Т4≥10 см.

Доказанная эффективность таргетной (иматиниб, сунитиниб) терапии в отношении ГИСО обусловила стремительное развитие данной области клинической онкологии за последние годы. Появление унифицированной и признанной международным сообществом классификации (табл. 1),

Появление эффективных методов диагностики (гормональные маркеры, сцинтиграфия с аналогами соматостатина, позитронно-эмиссионная томография) и лечения (аналоги соматостатина длительного действия, интерферонотерапия, стрептозотоцин) НЭО различных локализаций диктует необходимость создания их унифицированной классификации.

В седьмой редакции классификации TNM разработаны отдельные классификации для НЭО аппендикса, желудка, тонкой и толстой кишок (табл. 2).

Категория Т для НЭО аппендикса: Т1≤2 см; Т2>2-4 см, распространение на слепую кишку; Т3>4 см, распространение на подвздошную кишку; Т4 - выход на серозную оболочку, распространение на окружающие органы и структуры помимо описанных выше.

Категория Т для НЭО желудка: Tis<0,5 мм, распространение в пределах слизистой оболочки; T1≤1 см, распространение на собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой; Т2 - размер > 1 см или распространение на мышечный слой; T3 - распространение на субсерозный слой; Т4 - выход на серозную оболочку; врастание в окружающие структуры.

Категория Т для НЭО тонкой кишки: Т1≤1 см, распространение на собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой; Т2>1 см или распространение на мышечный слой; T3 - распространение на субсерозный слой для опухолей тощей и подвздошной кишок, врастание в поджелудочную железу или забрюшинное пространство для опухолей двенадцатиперстной кишки или фатерова соска; Т4 - выход на серозную оболочку; врастание в окружающие структуры.

Категория Т для НЭО толстой кишки: Т1≤2 см, распространение на собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой (Т1а≤1 см, Т1b>1-2 см); Т2>2 см или распространение на мышечный слой; T3 - распространение на субсерозный слой или врастание в периколярную жировую клетчатку; Т4 - выход на серозную оболочку; врастание в окружающие структуры.

Категория N - Nx - данные о поражении регионарных лимфатических узлов отсутствуют; N0 - метастазов в регионарные лимфатические узлы нет; N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы есть.

Категория T: T1 - прорастание до подслизистого слоя; Т2 - распространение на мышечную оболочку; Т3 - распространение на субсерозный слой либо не покрытые брюшиной периаппендикулярные ткани; Т4а - выход на серозную оболочку/муцинозная опухоль в правом нижнем квадранте живота; Т4b - распространение на окружающие органы и структуры.

Категория N: N1 - поражено ≤ 3 регионарных лимфатических узлов; N2 - поражено > 3 регионарных лимфатических узлов.

Категория M: М1а - интраперитонеальные метастазы за пределами правого нижнего квадранта живота; M1b - отдаленные метастазы, за исключением поражения брюшины.

Распределение по стадиям - как при раке ободочной кишки. Возможно, появление данной классификации позволит сделать группу опухолей ободочной кишки более однородной, поскольку муцинозные опухоли аппендикса значительно отличаются от аденокарциномы ободочной кишки по своей биологии и требуют особого учета и описания.

Ранее данные опухоли стадировались в соответствии со схемой, предложенной для гепатоцеллюлярного рака. Между тем существенные биологические различия этих образований едва ли позволяют оценивать результаты их лечения по единой схеме. Разработана отдельная классификация для внутрипеченочной холангиокарциномы, учитывающая количество опухолей, наличие сосудистой инвазии и поражение регионарных лимфатических узлов (табл. 3).

Категория Т: Т1 - солитарный очаг без сосудистой инвазии (включая как инвазию крупных ветвей воротной и печеночных вен, так и микрососудистую инвазию); Т2а - солитарный очаг, имеется сосудистая инвазия; Т2b - множественные опухоли (включая первично-множественные опухоли, сателлиты и внутрипеченочные метастазы) с сосудистой инвазией или без нее; Т3 - выход на висцеральную брюшину либо прямая инвазия в окружающие органы; Т4 - наличие распространения по ходу протоков (перидуктально).

Категория N: N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы; N1 - поражены регионарные лимфатические узлы. Метастазы в лимфатических узлах вокруг чревного ствола либо в аортокавальных узлах считаются отдаленными.

Применение данной классификации позволит накопить больший объем информации об особенностях развития и прогноза внутрипеченочной холангиокарциномы и соответственно должно способствовать улучшению результатов ее лечения.

Ранее существовавшая классификация TNM опухолей внепеченочных желчных протоков [15] разделена на классификации образований проксимального отдела внепеченочных желчных протоков (правый и левый долевые протоки и общий печеночный проток до места впадения пузырного протока) и опухолей дистальных отделов.

Категория T для проксимально расположенных опухолей: Т1 - распространение в пределах стенки протока; Т2а - выход за пределы стенки протока; Т2b - распространение на паренхиму печени; Т3 - поражение ветвей воротной вены или печеночной артерии с одной стороны; Т4 - поражение ствола воротной вены или двустороннее поражение ее ветвей (табл. 4).

Категория T для рака дистальных отделов печеночных протоков: Т1 - опухоль не прорастает стенку протока; Т2 - выход за пределы стенки протока; T3 - распространение на окружающие органы и сосуды; T4 - распространение на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию. Распределение по стадиям не изменилось. Категория N: N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Деление образований желчных протоков на опухоли внутрипеченочных протоков, проксимального и дистального отделов внепеченочных протоков обусловлено анатомическими особенностями различных отделов желчного дерева и давно признается хирургами и онкологами. Появление уточненной классификации лишь отражает этот подход и должно позволить более объективно оценивать результаты лечения.

Кардинально переработана классификация рака пищевода. Классификационные категории рака желудка и колоректального рака разделены на большее число подгрупп. Необходимость и значение этих изменений подробно освещены в разделе «Обсуждение».

Категория T: в группу Tis отнесена дисплазия высокой степени. Выделены группы T1a: инвазия собственной либо мышечной пластинки слизистой оболочки и T1b: инвазия подслизистого слоя. Сохранены группы T2: поражение мышечной оболочки пищевода и T3: выход опухоли за пределы пищевода (поражение адвентиции). Группа T4 разделена на T4a: врастание в плевру, перикард, диафрагму или брюшину и T4b: поражение прочих рядом расположенных структур.

Категория N: внедрена стратификация по числу пораженных регионарных лимфатических узлов: N1 - 1-2 измененных узла, N2 - 3-6 узлов, N3 >6 метастатически измененных узлов.

Категория M: отсутствует выделение M1a и M1b, любые отдаленные метастазы относятся к категории M1.

Наконец, внедрены уточняющие схемы стадирования с учетом степени дифференцировки, расположения и гистологического строения (аденокарцинома/плоскоклеточный рак) для ранних стадий рака пищевода (табл. 5, 6, 7).

Категория T: без изменений осталась стадия T1: T1a - распространение в пределах собственной пластинки слизистой оболочки; T1b - инвазия в подслизистый слой; T2 - поражение мышечной оболочки желудка; Т3 - врастание в субсерозный слой (ранее T2b); T4a - выход на серознуюоболочку (ранее Т3); T4b - врастание в окружающие структуры.

Категория N: N1 - 1-2 метастатических лимфатических узла; N2 - 3-6 пораженных узлов (ранее N1); N3а - 7-15 пораженных узлов (ранее N2); N3b - 16 и более пораженных узлов (ранее N3) (табл. 8).

Эти изменения уточняют и закрепляют ранее выработанный в отношении рака желудка принцип оценки количества метастатических лимфатических узлов, а не их локализации, а также отражают данные о значительном отрицательном влиянии на выживаемость пациентов выхода опухоли на серозную оболочку желудка.

Изменения коснулись всех анатомических категорий, в рамках которых выделены подгруппы. Так, стадия T4 разделена на T4a - опухоль выходит на поверхность висцеральной брюшины и Т4b - прямая инвазия в окружающие структуры.

Категория N: N1a - 1 пораженный лимфатический узел; N1b - 2-3 пораженных узла; N1c - опухолевые сателлиты^[1] в брыжейке кишки без поражения регионарных лимфатических узлов; N2a - от 4 до 6 пораженных узлов; N2b - 7 и более пораженных узлов.

Категория M: M1a - метастазы в один орган; M1b - метастазы более чем в один орган либо карциноматоз брюшины (табл. 9).

Последние десятилетия ознаменовались фундаментальными открытиями и достижениями в области биологии опухолевых заболеваний. Достаточно подробно изучены такие образования, как гастроинтестинальные стромальные и нейроэндокринные опухоли, карцинома внутрипеченочных желчных протоков и ряд других. В клиническую практику вошли таргетная терапия, иммунотерапия, а комбинированное лечение является сегодня стандартом помощи при раке различной локализации. Не случайно, что существенные изменения коснулись и системы стадирования опухолей по TNM [14].

Появился ряд новых классификаций. Например, отдельная система стадирования разработана для рака внутрипеченочных желчных протоков. Публикация в 2009 г. результатов крупного эпидемиологического исследования (598 пациентов) Н. Nathan и соавт. [7] позволила разработать данную классификацию, исключив из нее размер опухоли, поскольку данный критерий при статистическом анализе не оказывал существенного влияния на выживаемость пациентов. Кроме того, выяснилось, что наличие множественных очагов опухоли и сосудистой инвазии прогностически неблагоприятно, однако эти факторы не обладают аддитивным негативным влиянием на выживаемость. Наконец, выделение в отдельную группу с неблагоприятным прогнозом образований с перидуктальным распространением (Т4) будет способствовать их учету и анализу.

Всеобъемлющей переработке подверглась классификация рака пищевода. Основанием для изменений послужили выводы Всемирной комиссии по борьбе с раком пищевода (Worldwide Esophageal Cancer Collaboration). Глубокий статистический анализ выживаемости 4627 больных раком пищевода и пищеводно-желудочного перехода, не получавших предоперационной или послеоперационной адъювантной терапии, позволил стратифицировать больных на 10 достаточно гомогенных групп в зависимости от глубины инвазии в стенку пищевода и числа пораженных лимфатических узлов [12].

К важнейшим результатам исследования относятся данные о том, что при отсутствии лимфогенного метастазирования прогностической значимостью обладают степень дифференцировки и локализация опухоли. В то же время при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы эти факторы утрачивают значение, и на первый план выходит количество пораженных лимфатических узлов, что ранее было показано в отношении карциномы желудка и колоректального рака [1, 6]. Отсюда возникли уточняющие прогностические системы стадирования для начальных стадий аденокарциномы и плоскоклеточного рака пищевода.

Большое значение имеет уточнение принципа стадирования опухолей пищеводно-желудочного перехода, поскольку ранее существовали затруднения при стадировании этих образований. В соответствии с новой редакцией все опухоли, вовлекающие пищевод и исходящие из области на 5 см проксимальнее и на 5 см дистальнее кардиоэзофагеального перехода, классифицируются по предложенной для рака пищевода схеме. Высокая прогностическая точность данной классификации, а также уточненной классификации рака желудка уже была подтверждена независимыми исследователями [5, 11, 16].

Существенным изменением является удаление из классификации категории Mx. Ранее широкое использование данной категории нередко приводило к неадекватному учету подобных случаев в онкологических регистрах. На сегодняшний день любая опухоль без клинических или патологоанатомических признаков отдаленных метастазов регистрируется как клинически М0 (сM0). Для установления данной стадии принципиально достаточно сбора анамнеза и осмотра пациента [2].

Существенно расширены категории T и N при колоректальном раке, что позволило более равномерно стратифицировать пациентов по 10 стадиям. Основанием для данных изменений послужили результаты эпидемиологического исследования L. Gunderson и соавт. [3, 4], посвященного анализу исходов лечения 36 тыс. пациентов с раком прямой кишки и 110 тыс. больных аденокарциномой ободочной кишки. Широкое обсуждение вызывает выделение опухолевых сателлитов колоректального рака в жировой клетчатке в отдельную группу метастазов (категория N1c). Отсутствие четких критериев для дифференцировки между очагами прерывистого роста первичной опухоли, участками венозной инвазии или полностью замещенными опухолью лимфатическими узлами привело к появлению данной отдельной категории с неопределенным влиянием на прогноз [9, 10, 13].

Таким образом, основными отличиями новой редакции классификации TNM от предыдущих следует признать создание новых классификаций для редких образований, выделение большего числа классификационных групп для наиболее распространенных локализаций рака, закрепление принципа регистрации количества пораженных лимфатических узлов, а не их локализации. Можно предположить, что развитие классификации потребует уточнения адекватности впервые созданных классификаций в независимых исследованиях, а также, в перспективе, позволит максимально индивидуализировать лечебные подходы у онкологических больных.