Хирургическое лечение больных в терминальном состоянии при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки

Лечение пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается актуальной проблемой современной медицины. Дело в том, что, несмотря на использование современных противоязвенных средств, зажившие язвы рецидивируют не менее чем у 32,6% больных. При этом хронические язвы осложняются у 12-30% больных пилородуоденальным стенозом и у 4-30% больных перфорацией [1-4].

При развитии указанных осложнений, особенно перфорации, единственным способом сохранения жизни пациента является хирургическое вмешательство.

Следует отметить и факт того, что чрезмерное упование только на консервативные методы лечения больных язвенной болезнью ДПК уже привело к снижению настороженности врачей первичного звена и терапевтических стационаров в отношении возможного развития указанных осложнений и, как следствие, к периодическому поступлению в хирургические стационары больных в терминальном состоянии. При этом, несмотря на тяжесть общего состояния, операция ушивания перфоративного отверстия у многих таких больных будет заведомо бесперспективной именно из-за уже развившихся осложнений перитонита.

В подтверждение данного тезиса приводим клиническое наблюдение.

Больной Д., 58 лет, переведен в экстренном порядке в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 05.08.10 из терапевтического стационара Самары. За 2 сут до перевода (03.08) у него возникли боли в грудной клетке и эпигастральной области. Диагноз инфаркта миокарда был исключен, но в течение 2 сут больному проводили антиангинальную терапию. На 3-и сутки общее состояние больного начало прогрессивно ухудшаться, развилась анурия, снизились показатели АД. Был поставлен диагноз панкреонекроза, больной переведен в дежурный хирургический стационар ГКБ №1.

При поступлении 05.08 в 21 ч общее состояние крайне тяжелое. Сопор. Больной вял, адинамичен. В легких везикулярное дыхание. Частота дыханий 28-30 в 1 мин. АД 60/0 мм рт.ст. Пульс 84 в 1 мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, на пальпацию живота во всех отделах больной не реагирует. Защитное напряжение мышц отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга не вызывается. Анурия. Температура тела 37,8 °С. Анализы крови: Hb 150 г/л, эр. 4,38·10¹²/л, л. 10,9·10⁹/л, ю. 3%, п. 51%, с. 29%, лимф. 7%, мон. 10%. Биохимический анализ крови: мочевина 26,3 ммоль/л, креатинин 504,0 мкмоль/л, билирубин 8,1 мкмоль/л, α-амилаза 218 ед/л. Поставлен диагноз: инфекционно-токсический шок неясной этиологии. Острая почечная недостаточность, анурия. Больной помещен в отделение реанимации. После проведения интенсивной терапии в течение 8 ч состояние больного удалось стабилизировать. Он стал доступен для контакта. На фоне введения вазопрессоров АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 112 в 1 мин. При пальпации живота больной стал отмечать болезненность во всех отделах, появилось слабо выраженное защитное напряжение мышц. Диагноз: распространенный перитонит, инфекционно-токсический шок.

06.08 - операция: средняя срединная лапаротомия. В брюшной полости около 1 л гнойного выпота. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки располагается крупная язва с перфорационным отверстием диаметром 15 мм, определяется глубокая язва луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром около 7 мм, пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Интраоперационный диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, перфорация язвы передней стенки и пенетрация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки. Распространенный гнойный перитонит. Острая почечная недостаточность. Инфекционно-токсический шок.

С учетом наличия острой почечной недостаточности, что предполагало проведение сеансов гемодиализа в послеоперационном периоде, стал очевидным высокий риск развития кровотечения из язвы, пенетрирующей в поджелудочную железу. Поэтому, несмотря на наличие распространенного гнойного перитонита, больному была выполнена резекция ²/₃ желудка по способу Бильрот-I, брюшная полость санирована с использованием аппарата «Гейзер» и дренирована 4 трубками в типичных точках. Операцию закончили формированием лапаростомы путем подшивания большого сальника к краям апоневроза с целью профилактики компартмент-синдрома. Наложены редкие швы на кожу.

07.08 - гемодиализ. Без осложнений.

09.08 - программированная санационная релапаротомия. С учетом явлений пареза кишечника сформирована илеостома, через которую выполнена интубация тонкой кишки. Вновь сформирована лапаростома. Наложены редкие швы на кожу.

10-14.08 больному были продолжены сеансы гемодиализа. Суточный диурез вплоть до 12.08 составлял 50-100 мл. Показатели биохимического анализа крови изменялись в следующих пределах: мочевина от 32,2 до 46,4 ммоль/л, креатинин от 371 до 598 мкмоль/л. 13.08 суточный диурез начал восстанавливаться и составил 700 мл, на следующие сутки диурез составил уже 1300 мл, 16.08 - 2100 мл.

16.08 больной был переведен в хирургическое отделение. 19.08: мочевина 12,0 ммоль/л, креатинин 129,0 мкмоль/л. Илеостома функционировала, при этом был самостоятельный стул естественным путем ежедневно. 22.08, на 16-е сутки после первой операции, больной отметил, что по каналу от ранее стоявшего дренажа в правом подреберье выделяется выпитая жидкость. Выполнена рентгеноскопия желудка. В горизонтальном положении больного выявлен затек контрастного вещества. Поставлен диагноз: несостоятельность гастродуоденоанастомоза. Потери по свищу в первые сутки составляли не более чем по 200 мл и ежедневно уменьшались. 02.09 было отмечено закрытие свищевого хода.

Рана заживала вторичным натяжением. Пациент начал набирать массу тела и на 46-е сутки был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

В плановом порядке 22.11 выполнено внебрюшинное закрытие илеостомы. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больной выписан на 9-е сутки. Наступило выздоровление.

Таким образом, следует признать, что в современных условиях тяжесть состояния пациента не является показанием к ушиванию перфоративной язвы, операцию следует планировать и выполнять с учетом всех возможных осложнений ведения в послеоперационном периоде.