Роботохирургия - новый этап в развитии эндовидеохирургии. Хирургический робот da Vinci («Intuitive Surgical», США) явился самой крупной технологической разработкой последних десятилетий [8]. В настоящее время в клиниках 40 развитых стран мира успешно используется более 1300 роботизированных хирургических комплексов. В России лидером внедрения данной технологии является НМХЦ им. Н.И. Пирогова. К концу 2010 г. выполнено более 260 операций в различных отраслях оперативной хирургии: урологии, гинекологии, абдоминальной и торакальной хирургии [1].

Впервые в гинекологии роботизированная система da Vinci была использована T. Beste и соавт. [6] при выполнении гистерэктомии в 2005 г. в США. Спектр гинекологических вмешательств с использованием da Vinci очень широк: от органосохраняющих процедур по коррекции опущения половых органов до радикальной гистерэктомии [3, 9, 11]. В течение последних 5 лет приблизительно 60% вмешательств при раке эндометрия производят в США с использованием роботов, за относительно короткий срок они заменили лапароскопические и открытые операции [4, 5, 7].

Система da Vinci позволяет выйти за пределы ограничений открытой хирургии и лапароскопии, расширяя способности хирурга благодаря внедрению ряда инженерных инноваций, улучшающих визуализацию, манипулирование в минимально инвазивной среде, эргономику хирурга [12, 16, 17]. Зарубежный опыт [10, 13-15] демонстрирует ряд преимуществ роботизированных вмешательств по сравнению с лапароскопическим и открытым доступом: уменьшение величины кровопотери, продолжительности операции, интраоперационных осложнений и длительности послеоперационной госпитализации.

Целью настоящего исследования явилась оптимизация хирургического лечения больных гинекологического профиля путем внедрения хирургического роботизированного комплекса da Vinci S («Intuitive Surgical», США).

С марта 2009 г. по декабрь 2010 г. в клинике женских болезней НМХЦ им. Н.И. Пирогова выполнено 80 оперативных вмешательств с использованием роботизированной системы da Vinci S. Среди них 54 радикальные операции и 26 органосохраняющих и реконструктивно-пластических вмешательств: гистерэктомия - 40 (из них надвлагалищная ампутация матки - 4), пангистерэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией - 9, пангистерэктомия в сочетании с оментэктомией - 1, пангистерэктомия в сочетании с передней резекцией прямой кишки - 1, пангистерэктомия в сочетании с правосторонней гемиколэктомией - 1, экстирпация культи шейки матки, в том числе в сочетании с тазовой лимфаденэктомией - 2, миомэктомия - 12, иссечение эндометриоидного инфильтрата - 1, перитонеальный кольпопоэз - 5, сакрокольпопексия - 7, формирование тубо-тубарных анастамозов - 1.

Показаниями к операции служили: миома матки, в том числе в сочетании с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ), рак тела и шейки матки, пограничная опухоль яичника, сочетание АГЭ и рака слепой кишки, распространенный ретроцервикальный эндометриоз с прорастанием прямой кишки, выпадение купола влагалища после пангистерэктомии, врожденный порок развития - синдром Рокитанского-Кюстнера, бесплодие трубного генеза.

Условиями для проведения робот-ассистированных оперативных вмешательств являются наличие современной операционной, оснащенной специальной техникой и инструментами (рис. 1),

Хирургическая система da Vinci S - сложная роботизированная платформа, предназначенная для выполнения операций через минимально инвазивный доступ. Она состоит из трех главных компонентов: консоли хирурга, тележки пациента и тележки технического зрения.

Операционная бригада состояла из: 1) хирурга, работающего сидя в консоли хирурга; 2) ассистента, стоящего справа от операционного стола в стерильной зоне, который помогал оператору консоли хирурга, заменяя инструменты и эндоскопы и выполняя другие действия около пациента. Оператор тележки пациента может видеть операционное поле, используя монитор, расположенный на тележке технического зрения. Чтобы гарантировать безопасность пациента, действия ассистента имеют приоритет над действиями хирурга; 3) операционной сестры, помогающей работать ассистенту с инструментами EndoWrist и осуществляющей подготовку тележки пациента для работы в стерильной зоне. Схема расположения оборудования и операционной бригады представлена на рис. 2.

Правильность размещения портов - ключ к успешной операции на da Vinci S. Цель монтажа портов состоит в исключении столкновений манипуляторов тележки пациента и обеспечении максимизированной амплитуды движений инструментов и эндоскопа.

Порт камеры 1 располагали над пупком, на одной линии с опорой тележки пациента и органом-мишенью на расстоянии 10-20 см от последнего. Дополнительные троакары устанавливали под контролем эндоскопа, который использовали вручную (без связи с тележкой пациента). Для работы использовали три троакара: два троакара 8 мм в мезогастральной области слева и справа ниже пупка на расстоянии 8-10 см 2 и 3, один дополнительный троакар 10 мм справа на уровне пупка 4, на расстоянии 5 см от портов 1 и 2 (рис. 3).

После введения троакаров нестерильная операционная сестра приводит в движение тележку пациента для перемещения ее в стерильную область. Тележка пациента располагается по отношению к пациентке так, чтобы ее опора была на одной линии с портом камеры и органом-мишенью на расстоянии около 70 см от последнего, чтобы обеспечить адекватную амплитуду движений для манипуляторов тележки пациента. Далее ассистент соединяет порты с манипуляторами тележки пациента с помощью фиксаторов, используя кнопки захвата инструментов и установочные сочленения, и вводит инструменты в брюшную полость.

В процессе работы хирург смотрит в стереоскопический окуляр и управляет двумя-тремя инструментами и эндоскопом руками, используя 2 главных контроллера, и ногами с помощью четырех педалей. Система технического зрения предоставляет оператору полное погружение в трехмерную среду, которая виртуально перемещает руки и глаза хирурга в операционное поле и дает истинное восприятие глубины. Хирург захватывает каждый контроллер своим указательным и большим пальцами. Благодаря смещению кистей и предплечий рук осуществляются перемещение и повороты концов инструментов в любую точку пространства. Сведение и разведение пальцев рук вызывает активизацию, открытие и закрытие бранш инструментов. Главные контроллеры обеспечивают естественную амплитуду движений. Эти перемещения точно копируются тележкой пациента, таким образом, виртуально перемещаются руки оператора в операционном поле. Конструкция консоли хирурга позволяет симулировать естественное выравнивание глаз, руки и инструмента аналогично открытой операции. Естественное выравнивание помогает оптимизировать координацию в системе глаз-рука и позволяет хирургу быть столь же ловким, как в открытой хирургии, оперируя в минимально инвазивной среде. Дальнейшее управление обеспечивается масштабированием движений и уменьшением тремора, что минимизирует влияние естественного дрожания рук.

Все основные этапы операции выполняют с помощью двух инструментов - биполярных щипцов и монополярных ножниц. Ими осуществляют пересечение тканей, диссекцию, коагуляцию сосудов различного диаметра. Третьим зубастым зажимом хирург может самостоятельно отводить, фиксировать анатомические образования, обеспечивать натяжение ткани с целью обеспечения адекватной визуализации. Для завязывания узлов используют два иглодержателя. Роботизированные технологии лишены экстракорпоральной методики завязывания узлов, так как оператор работает не у операционного стола. При завязывании узлов хирург опирается на визуальные ориентиры и свое понимание положения захвата главных контроллеров, чтобы решить, какое усилие следует приложить через инструменты к нити. Обратная тактильная связь отсутствует. В процессе вязания чрезмерное натяжение приводит к разрыву или разволокнению нити. Хотя этот тип обратной связи отличается от прямой осязательной обратной связи в открытой хирургии, увеличенное трехмерное изображение высокого разрешения, точность и семь степеней свободы роботизированного инструмента позволяют имитировать движения запястья руки и облегчают наложение швов. Навык приобретается после выполнения 3-4 операций.

Наиболее часто выполняемой операцией является гистерэктомия (52 операции, в том числе как этап операции). Основные этапы экстирпации матки представлены на рис. 4.

Средняя кровопотеря и продолжительность оперативных вмешательств с использованием робота da Vinci S представлены в таблице.

Следует отметить, что довольно длительное время занимает подготовка к операции и настройка оборудования, которая составила около 180 мин при первой операции и сократилась до 20-30 мин по мере накопления опыта операционной бригадой. В процессе освоения методики длительность операций также удалось сократить, например гистерэктомии - с 270 до 80-100 мин. Кривые обучения при выполнении некоторых робот-ассистированных вмешательств представлены на рис. 5.

В одном наблюдении при выполнении гистерэктомии по поводу миомы матки имела место конверсионная лапароскопия на этапе мобилизации маточных сосудов, что было обусловлено большим размером миомы матки (до 16 нед беременности) и недостаточным смещением точек введения портов в сторону мечевидного отростка. В результате этого при работе биполярными щипцами на контралатеральной стороне центральная часть инструмента соприкасалась с опухолью или «ложилась» на нее, что ограничивало объем движений его рабочей части. Поэтому при пересечении сосудистого пучка не представлялось возможным осуществлять надлежащий контроль за дистальной частью маточной артерии. Из-за высокого риска развития кровотечения было решено закончить операцию с использованием лапароскопического доступа.

Интра- и послеоперационных осложнений в данном исследовании не отмечено.

Использование роботизированного комплекса da Vinci S имеет ряд хирургических преимуществ. Объемное трехмерное изображение с большой степенью увеличения обеспечивает беспрецедентную визуализацию анатомических структур и вертуально переносит глаза и руки хирурга в операционное поле. Инструменты EndoWrist с искусственными запястьями, имеющие семь степеней свободы, обеспечивают большую точность при прошивании, диссекции и манипулировании в минимально инвазивной среде. Хирург может самостоятельно управлять тремя инструментами и эндоскопом. Использование технологии периферийного центра (вокруг фиксированной точки в пространстве двигаются манипуляторы тележки пациента) позволяет системе маневрировать инструментами и эндоскопом в хирургическом поле, оказывая минимальное давление на переднюю брюшную стенку пациента. Кроме того, комфортная работа хирурга, определяющаяся положением сидя, наличием подлокотников, эргономично сконструированным портом стереоскопического окуляра, обеспечивающим поддержку головы и шеи оператора, конструкцией главных контроллеров, регулировкой высоты окуляра и расстояния между глазами, позволяет минимизировать усталость и напряжение в течение операции. Это облегчает (по сравнению с лапароскопическим доступом) выполнение оперативных вмешательств, ускоряет обучение и приобретение мануальных навыков, а следовательно, расширяет круг врачей, способных выполнить минимально инвазивные вмешательства.

Недостатком роботизированных технологий является отсутствие непосредственной тактильной взаимосвязи тканей и рук хирурга. В связи с этим затруднена диагностика патологических образований, не имеющих визуальных проявлений в брюшной полости (например, интерстициальных миоматозных узлов, очагов эндометриоза ректовагинальной перегородки). Если при лапароскопии формируется опосредованная (через эндоскопический инструмент) тактильная связь, то при использовании роботизированных технологий хирург опирается только на визуальные ориентиры. Поэтому необходимо уделять большее внимание предоперационному обследованию пациентов с включением современных, высокоинформативных методов диагностики (КТ, МРТ, сонографии, допплерометрии и цветового допплеровского картирования). Недостатки данного типа обратной связи нивелируются увеличенным трехмерным изображением высокого разрешения, указанными выше особенностями роботизированных инструментов, что позволяет повысить точность диссекции и идентификации принадлежности ткани, сформировать навыки манипулирования и наложения швов.

Таким образом, использование робота da Vinci S расширяет визуальные и мануальные возможности хирургов и позволяет большему числу гинекологов выполнять минимально инвазивные вмешательства на органах малого таза.