Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Городниченко А.И.

Центральная клиническая больница с поликлиникой, Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Теймурханлы Ф.А.

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Усков О.Н.

Центральная клиническая больница с поликлиникой, Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Чрескостный остеосинтез внутри- и околосуставных переломов костей коленного сустава

Авторы:

Городниченко А.И., Теймурханлы Ф.А., Усков О.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7): 48‑52

Просмотров: 875

Загрузок: 12

Как цитировать:

Городниченко А.И., Теймурханлы Ф.А., Усков О.Н. Чрескостный остеосинтез внутри- и околосуставных переломов костей коленного сустава. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7):48‑52.
Gorodnichenko AI, Teĭmurkhanly FA, Uskov ON. The transosseous osteosynthesis by intra- and periarticular fractures of the knee joint. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(7):48‑52. (In Russ.).

?>

Введение

Эпи- и метаэпифизарные переломы костей коленного сустава относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата из-за значительного нарушения функции конечности и представляют на сегодняшний день серьезную проблему травматологии и ортопедии. За последние годы отмечается увеличение числа пострадавших с внутри- и околосуставными переломами костей коленного сустава, большинство которых являются оскольчатыми, что объясняется как увеличением числа высокоэнергетических травм при дорожно-транспортных происшествиях и кататравмах, так и увеличением числа больных, страдающих сопутствующим остеопорозом [1, 3]. Старение населения, сенильный и постменопаузальный остеопороз обусловливают резкое увеличение числа пострадавших с повреждениями дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой кости в пожилом и старческом возрасте [1]. Развитие гипостатической пневмонии, пролежней, невозможность длительного пребывания на скелетном вытяжении, сопутствующие соматические заболевания вынуждают травматологов отказываться от консервативных методов лечения и чаще оперировать пациентов с целью их скорейшей активизации [7, 8, 10]. Сложные многооскольчатые внутри- и околосуставные переломы костей коленного сустава на фоне сопутствующего остеопороза создают определенную проблему выбора наиболее эффективного способа оперативного лечения [4]. Применение средств погружного остеосинтеза сопровождается необходимостью использовать массивный фиксатор, осуществить значительный по протяженности хирургический доступ для адекватной репозиции костных отломков, что вызывает травматизацию окружающих перелом мягких тканей в ходе операции, сопровождается кровопотерей, дополнительно ухудшает кровоснабжение зоны перелома, обусловливает нарушение венозного и лимфатического оттока из области повреждения и в результате приводит к замедленной консолидации, несращению перелома, образованию ложного сустава, развитию оститов и остеомиелитов [5, 9, 11].

В настоящее время около- и внутрисуставные переломы костей коленного сустава требуют оперативного лечения с целью восстановления поврежденной суставной поверхности и нормальной оси конечности. На основании нашего опыта лечения данных видов повреждений наиболее предпочтительным является метод чрескостного остеосинтеза с использованием стержневых и спице-стержневых аппаратов оригинальной конструкции. Указанный метод позволяет осуществлять малотравматичный остеосинтез без иммобилизации поврежденного сустава, операция занимает значительно меньше времени и сопровождается значительно меньшим количеством гнойно-инфекционных осложнений.

Целью настоящего исследования являлся анализ результатов лечения внутри- и околосуставных переломов костей коленного сустава у пациентов, которым была выполнена операция чрескостного остеосинтеза аппаратами конструкции А.И. Городниченко.

Материал и методы

В клинике травматологии и ортопедии с 1997 г. оперированы 105 пациентов с внутри- и околосуставными переломами костей коленного сустава. С переломами дистального отдела бедренной кости было 42 больных, проксимального отдела большеберцовой кости - 63 пострадавших. Следует отметить, что из 105 пострадавших у 22 (21%) имелись множественные и сочетанные повреждения, среди которых ведущее место занимала черепно-мозговая травма - 13 (59,1%). У 11 (50%) пострадавших отмечались переломы других сегментов (кроме коленного сустава). У 9 пострадавших операция чрескостного остеосинтеза была выполнена с двух сторон, поэтому у 105 пациентов осуществлено 114 оперативных вмешательств с применением стержневого и спице-стержневого аппаратов конструкции А.И. Городниченко.

Стержневой аппарат относится к односторонним многоплоскостным аппаратам внешней фиксации и состоит из двух опорных пластин с продольными прорезями, в которых установлены распорные рамки со стяжными болтами и держателями стержней. Пластины и распорные рамки аппарата изготовлены из высокопрочного рентгенопрозрачного углепластика, применяемого в оборонной и аэрокосмической промышленности, который позволяет контролировать точность закрытой репозиции во всех проекциях как в процессе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Кроме того, наличие углепластиковых элементов значительно снижает вес конструкции. Аппарат позволяет вводить стержни, руководствуясь исключительно характером перелома и не ограничивая хирурга в выборе плоскости и угла введения стержня, причем не только в пределах ширины корпуса аппарата, но и вне его благодаря наличию специальных выносных кронштейнов. Держатели стержней в аппарате свободно перемещаются и самоустанавливаются в процессе репозиции, не препятствуя устранению всех видов смещений костных отломков, поэтому они были названы «плавающими» [2]. Аппарат обеспечивает взаимное репонирование костных отломков по 6 степеням свободы, а после репозиции затяжкой двух гаек на каждом держателе стержня фиксируются все 6 степеней свободы, что обеспечивает прочную и стабильную фиксацию костных отломков до полной консолидации перелома.

Спице-стержневой аппарат состоит из основы в виде стержневого аппарата, а также двух соединенных друг с другом выносных кронштейнов, фиксирующихся к корпусу аппарата на одном из его концов и образующих полукольцо. На конце корпуса и свободном конце полукольца установлены фиксаторы, расположенные в одной плоскости и выполненные в виде спицедержателей со спиценатягивателями, позволяющими регулировать степень их натяжения и создавать встречно-боковую компрессию костных отломков.

Метод малотравматичен, технически прост, позволяет оперировать в первые сутки после поступления больного в стационар и не требует длительной предоперационной подготовки. Нами применен принципиально новый подход к лечению переломов коленного сустава с использованием стержневого аппарата внешней фиксации. При чрескостном остеосинтезе переломов дистального отдела бедренной кости применялись канюлированные спонгиозные стержни со специальной резьбой для введения в мыщелки через небольшие разрезы, которые сводят к минимуму риск оперативного вмешательства и кровопотери. Стержень выполнен полым для размещения в нем спицы, имеет канавки для выдавливания костной стружки, самонарезающуюся резьбовую часть и упорный буртик для компрессии костных отломков по линии перелома. Применение данного стержневого аппарата малотравматично, операция занимает меньше времени, чем при использовании погружного остеосинтеза и спицевых аппаратов, при этом исключается риск повреждения сосудисто-нервных стволов благодаря его одностороннему расположению, а создаваемая стабильная фиксация позволяет начинать активизацию пациентов в раннем послеоперационном периоде. Наш опыт показал простоту и безопасность остеосинтеза данным аппаратом, минимальную травматичность операции и высокую стабильность фиксации костных отломков даже у пациентов с остеопорозом.

Показаниями к остеосинтезу аппаратами внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко являлись открытые и закрытые переломы костей коленного сустава типов 33А2,3, 41А2,3, 33В1,2, 41В1,2, 33С1,2,3 и 41С 1,2,3 по классификации АО/ASIF [6].

Все оперативные вмешательства производили на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя. Репозицию перелома, как правило, проводили закрыто и только при многооскольчатых внутрисуставных переломах типа С3 использовали открытую репозицию с целью более точного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Количество вводимых стержней определяли в зависимости от характера перелома и наличия сопутствующего остеопороза. В область мыщелков бедренной или большеберцовой кости вводили 3 спонгиозных стержня, 2 из которых располагали на одном уровне и крепили в одной распорной рамке. В диафиз бедренной или большеберцовой кости вводили по 3 кортикальных стержня. Окончательную репозицию достигали на операционном столе, чему в значительной мере способствовало наличие основных элементов аппарата, выполненных из рентгенопрозрачного углепластика. Для усиления жесткости фиксации и повышения стабильности остеосинтеза использовали методику введения стержней под углом 30° к перпендикуляру, проведенному к плоскости кости, что обеспечивает увеличение жесткости фиксации в аппарате в 1,7 раза при осевой нагрузке. С помощью средств инструментальной репозиции в послеоперационном периоде возможно устранение незначительных смещений костных отломков, остающихся после ручной репозиции.

В послеоперационном периоде дополнительная иммобилизация не требовалась. Особое значение придавали восстановительному лечению больных после операции. Пассивные движения в оперированном суставе разрешали с первых суток после операции, активные - по мере уменьшения болей - на 3-4-е сутки. С целью профилактики тромбоэмболии применяли низкомолекулярные гепарины и эластичное бинтование нижних конечностей в пред- и послеоперационном периоде. Пациенты с сопутствующим остеопорозом получали комплексное лечение с применением препаратов кальция, витамина D3 и группы бисфосфанатов. Стабильность фиксации стержневого аппарата конструкции А.И. Городниченко даже у пациентов с остеопорозом позволяла разрабатывать движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что являлось профилактикой развития гиподинамических осложнений, контрактур и деформирующего артроза.

Результаты и обсуждение

Консолидация переломов достигнута во всех наблюдениях. Вторичного смещения отломков в аппарате не наблюдали. Средний срок фиксации составил 13,9 нед. Полную нагрузку на оперированную ногу разрешали через 4-6 нед при околосуставном переломе и через 12 нед при внутрисуставном переломе. Пациентов выписывали из стационара на 10-12-е сутки с момента операции. Демонтаж аппарата производили в амбулаторных условиях или больных госпитализировали в стационар на один день. Из осложнений в 5 наблюдениях отмечалось воспаление мягких тканей вокруг стержней, не потребовавшее повторного проведения последних, которое удалось купировать с помощью применения ультрафиолетового облучения и местного введения растворов антибиотиков. По нашему мнению, возникшее осложнение связано с избыточным жировым слоем у тучных больных, причем все они страдали сопутствующим сахарным диабетом.

С целью иллюстрации полученных результатов приводим клиническое наблюдение.

Больной Д., 53 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в правой голени и правом коленном суставе через 2 ч после травмы в результате дорожно-транспортного происшествия. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи, перелом временно фиксирован лестничной шиной. При осмотре отмечаются отек правого коленного сустава и верхней трети голени, болезненность при пальпации и положительный симптом баллотации правого надколенника. После клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: закрытый внутрисуставной чрезмежмыщелковый перелом правой большеберцовой кости со смещением отломков, тип 41С1 (рис. 1, I).

Рисунок 1. Рентгенограммы больного Д. в прямой (а) и боковой (б) проекциях. I - внутрисуставной чрезмыщелковый перелом правой большеберцовой кости со смещением отломков, тип 41C1.

Сосудистых и неврологических расстройств в дистальных отделах правой нижней конечности не выявлено. При поступлении произведена анестезия места перелома, при пункции правого коленного сустава получено 60 мл крови с примесью жира, выполнена внешняя иммобилизация конечности гипсовой лонгетной повязкой.

На следующий день под наркозом произведена операция: закрытая репозиция и чрескостный остеосинтез правой большеберцовой кости стержневым аппаратом конструкции А.И. Городниченко. Через разрезы кожи и мягких тканей по передневнутренней поверхности правой голени длиной до 8 мм введено три спонгиозных стержня в мыщелки большеберцовой кости и три кортикальных стержня в диафизарную часть. После фиксации проксимальных стержней в аппарате под контролем электронно-оптического преобразователя произведена закрытая репозиция с помощью съемных рукояток с последующей стабилизацией дистальных стержней (рис. 1, II).

Рисунок 1. Рентгенограммы больного Д. в прямой (а) и боковой (б) проекциях. II - после остеосинтеза правой большеберцовой кости стержневым аппаратом конструкции А.И. Городниченко.
Кожа вокруг стержней ушита одиночными швами.

Послеоперационное течение без осложнений, проводили регулярные перевязки с обработкой кожи вокруг стержней растворами антисептиков и сменой асептических повязок. Швы вокруг стержней сняты через 12 дней после операции, и пациент выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями по дальнейшему восстановительному лечению. После консолидации перелома через 100 дней произведен демонтаж аппарата (рис. 1, III).

Рисунок 1. Рентгенограммы больного Д. в прямой (а) и боковой (б) проекциях. III - после консолидации перелома и демонтажа аппарата через 100 дней.
Движения в правом коленном суставе перед демонтажем аппарата от 0 до 140° (рис. 2).
Рисунок 2. Внешний вид больного Д. перед демонтажом аппарата.

Заключение

Полученные нами результаты лечения внутри- и околосуставных переломов костей коленного сустава с использованием стержневого и спице-стержневого аппаратов конструкции А.И. Городниченко позволяют говорить об их высокой эффективности - создании стабильного остеосинтеза, позволяющего сохранить функцию поврежденного сустава на протяжении всего периода лечения, и полное восстановление трудоспособности пациентов. Комплексное лечение больных старшей возрастной группы с сопутствующим остеопорозом должно включать применение препаратов кальция, витамина D3 и группы бисфосфанатов, что способствует не только увеличению стабильности остеосинтеза, но и профилактике возникновения новых переломов другой локализации. Благодаря конструктивным особенностям аппаратов внешней фиксации и простоте хирургической методики данный способ является методом выбора при лечении внутри- и околосуставных переломов коленного сустава и может быть рекомендован для широкого использования в травматологических стационарах.

Таким образом, лечение внутри- и околосуставных переломов коленного сустава с использованием аппаратов А.И. Городниченко в связи с малой травматичностью и непродолжительным временем операции, а также высокой эффективностью (создание стабильного остеосинтеза) является методом выбора, особенно у пациентов с сопутствующим остеопорозом.

Закрытая атравматичная и надежная фиксация костных отломков позволяет раньше активизировать больных, улучшить качество их жизни, сократить длительность стационарного лечения и свести к минимуму возможность гиподинамических осложнений, что в совокупности с многократным использованием всех узлов и деталей аппарата имеет большое экономическое значение.

Метод дает возможность не только начать раннее восстановительное лечение пострадавших, сохранив активную двигательную функцию поврежденного сустава с первого дня после операции и на протяжении всего периода лечения, но и улучшить функциональные результаты лечения при внутри- и околосуставных переломах коленного сустава.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail