Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - наиболее часто встречающийся порок развития передней грудной стенки, проявляющийся различным по глубине и форме западением грудины, передних отделов ребер. ВДГК встречается у 1 на 400 новорожденных, причем в 3-4 раза чаще у лиц мужского пола [1, 3, 8, 11]. В настоящее время наиболее доказанным считается, что причиной формирования ВДГК служит дисхондрогенез гиалинового хряща, приводящий к опережающему росту ребер. Отсюда и понимание того, что патогенетически обоснованным методом хирургического лечения ВДГК является радикальная торакопластика, подразумевающая обширную субнадхрящничную резекцию деформированных ребер. Это приводит к стимуляции регенерации диспластической ткани и, как следствие, к самоисправлению клеточных функций хондроцитов [4, 5].

За почти 100-летнюю историю хирургического лечения ВДГК (первая удачная торакопластика выполнена немецким хирургом L. Meyer в 1911 г.) предложено более 80 различных методов коррекции деформации грудной клетки [1-3, 6, 9]. Большая часть из них в настоящее время представляет исторический интерес. Любая радикальная операция по поводу ВДГК состоит из мобилизации грудинореберного комплекса (ГРК) и его фиксации в послеоперационном периоде. В отношении характера и объема мобилизации ГРК мнения авторов разделились. Одни являются сторонниками обширной резекции реберных хрящей со стернотомией. Такие операции позволяют корригировать любую форму и степень ВДГК, но на груди пациента нередко остается косметически невыгодный послеоперационный рубец. Данное обстоятельство является причиной частых отказов в оперативном лечении при ВДГК I степени [1, 3, 6, 11]. Другие авторы разделяют точку зрения американского хирурга D. Nuss, предложившего в 1998 г. минимально инвазивную операцию при ВДГК (MIRPE) [13-15]. Суть метода состоит в отказе от резекции реберных хрящей и стернотомии. Через два небольших разреза трансплеврально в ретростернальное пространство вводят моделированную по грудной стенке U-образную пластину. Затем ее поворачивают на 180° и фиксируют к ребрам, тем самым исправляя западение грудной клетки. Данная операция привлекательна кажущейся простотой исполнения и малыми кожными разрезами. Сопоставив это с вполне удовлетворительными результатами, можно понять, почему она получила такое широкое распространение. Вместе с тем не стоит забывать, что операция D. Nuss была изначально разработана для детей, обладающих эластичным реберным каркасом грудной клетки. В первой работе, опубликованной в 1998 г. и отражающей 10-летний опыт подобных операций, D. Nuss указывает средний возраст больных 4,6 года (от 1 года до 9,2 года) [13]. Постепенно показания к миниинвазивной торакопластике расширялись, и подобным способом стали оперировать больных старшей возрастной группы, в том числе c различными формами и степенями деформации грудной клетки. Для достижения удовлетворительных результатов при этом стали использовать по 2, а в некоторых ситуациях 3 пластины, что усложнило хирургическую технику и привело к увеличению частоты осложнений. У взрослых с тяжелыми и асимметричными формами ВДГК количество осложнений достигает 40%. Особенно это касается такой тяжелой деформации грудной клетки, как Grand Canyon (протяженная высокая асимметричная глубокая деформация грудной клетки), часто являющейся признаком синдромальной патологии [7-9, 11, 14-16].

Второй важный этап торакопластики - это фиксация ГРК. В настоящее время лучшим признано применение эндофиксаторов [2, 5, 6, 8]. Для надежной иммобилизации ГРК в корригированном положении нами разработаны оригинальные фиксаторы ГРК из никелида титана М-образной формы производства ЗАО КИМПФ (патент на изобретение №2327432 от 2007 г.) семи типоразмеров (V 140-260). С 2009 г. дополняем их боковыми стабилизаторами двух типоразмеров (СТ01 и СТ02). Отличительными особенностями имплантов из никелида титана являются высокая коррозионная стойкость, биомеханическая совместимость с твердыми тканями организма человека, сверхупругость и эффект запоминания формы. При формулировании медико-технических требований к опорным пластинам одним из главных критериев было давление импланта на грудину и ребра, обеспечивающее выведение ГРК в корригированное положение и не превышающее среднее капиллярное давление (30-35 мм рт.ст.) [10].

Таким образом, проблема поиска адекватных методов хирургического лечения ВДГК остается актуальной. Нашей целью являлась разработка косметически выгодной хирургической техники коррекции ВДГК на основе этиопатогенетических исследований заболевания и использования современных имплантационных материалов.

С апреля 2009 г. по июнь 2010 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского по новой методике оперированы 23 пациента. Средний их возраст составил 20,7±4,1 года (медиана 20 лет). Преобладали пациенты с I и II степенями ВДГК (7 и 15 соответственно). С ВДГК III степени был только один пациент (табл. 1).

Оперативное вмешательство выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с приведенными к телу верхними конечностям. Использовали доступ в виде двух субмаммарных разрезов длиной 6-8 см (рис. 1).

Резекцию ребер производили строго субнадхрящнично, в пределах деформации, попеременно смещая кожный разрез. Чаще всего резецируемая часть ребра ограничивалась хрящевым сегментом, однако при асимметричных формах ВДГК нередко приходилось удалять и часть костных участков ребер.

Особые трудности возникают при работе на III-IV ребрах по причине их удаленности от разреза. На основе наших совместных разработок с сотрудниками «МАТИ-Медтех», ЗАО КИМПФ для этой цели были изготовлены распаторы с удлиненной рабочей частью - Н2.08, Н2.09, Н2.10 (рис. 2, a).

Затем с помощью специального проводника (рис. 2, б) на уровне пятого межреберья, слева направо, формировали загрудинный тоннель шириной 10-15 мм, соответственно ширине пластины. С помощью электронного безмена НЕ-107 фирмы «Contact», погруженного в стерильный пакет, определяли силу, необходимую для выведения грудины в корригированное положение (рис. 3).

Разработке операции радикальной торакопластики из малых доступов предшествовало изучение эффективной силы вытяжения ГРК у 27 больных с ВДГК (табл. 2). Средний возраст больных 21,8±5,7 года (медиана 20 лет).

Эффективная сила вытяжения грудины - это сила, необходимая для выведения ГРК и удержания его в корригированном положении в течение длительного времени [3]. С учетом того, что вероятность развития ишемии значительно возрастает, если удельное давление какого-либо тела на ткани организма превышает давление в капиллярах (30-35 мм рт.ст.) [10], была рассчитана предельно допустимая сила давления на грудину и ребра для имплантируемых пластин каждого типоразмера (табл. 2).

У 20 пациентов эффективная сила вытяжения составила 1,07±0,35 кг (20,86±5,69 мм рт.ст), медиана - 1,0 кг (21,7 мм рт.ст.). У 4 пациентов (наблюдения №9, 21, 22, 23) данное значение превысило предельно допустимую силу вытяжения (давление пластины на ткани 41,1; 31,6; 31,9 и 76,6 мм рт.ст.) и мобилизация ГРК была дополнена передней клиновидной стернотомией по верхней границе деформации. При повторном измерении эффективная сила вытяжения была значительно ниже предельных значений (давление пластины на ткани 9,2; 10,6; 12,4 и 10,5 мм рт.ст. соответственно; табл. 3).

Между глубиной западения ГРК и эффективной силой вытяжения грудины выявлена умеренно тесная положительная связь, коэффициент корреляции рангов Спирмена составил 0,403 (р=0,037). Аналогичная связь прослеживается между глубиной западения ГРК и давлением пластины на ткани (р=0,013; r=0,47). Анализ связи возраста больного, степени ВДГК с эффективной силой вытяжения грудины и давлением пластины на ткани показал отсутствие корреляции. Это объясняется тем, что при классификации ВДГК учитывается не только глубина западения ГРК, но и объем грудной клетки, тип конституции, а также другими факторами.

Давление пластины, фиксирующей ГРК, на ткани организма представлено на рис. 5.

Применение радикальной торакопластики из малых доступов с фиксацией ГРК пластиной из металла с эффектом памяти формы с боковыми стабилизаторами позволило получить правильную конфигурацию грудной клетки и хороший косметический результат у всех 23 больных (рис. 6),

Продолжительность операции составляет 115,8±15,4 мин (медиана 117,5 мин), что в среднем на 25 мин меньше по сравнению с радикальной торакопластикой из доступа типа Мерседес. Интраоперационная кровопотеря уменьшилась в 2 раза - с 155,2±45,9 мл (медиана 150 мл) до 334,5±145,4 мл (медиана 300 мл). У всех 23 больных, которым была выполнена торакопластика из малых доступов, мобилизация ГРК ограничивалась резекцией реберных хрящей. 4 больных, которым была произведена стернотомия, относятся к периоду разработки операции, у них был использован традиционный доступ типа Мерседес. Снижение интраоперационной кровопотери объясняется уменьшением доступа и отказом от стернотомии.

У 3 пациентов в раннем послеоперационном периоде развились осложнения: у 2 - экссудативный плеврит как следствие послеоперационного гемоторакса и мобилизации ГРК, у 1 - обострение хронического бронхита. На конечный результат операции осложнения не повлияли. Состояние плевральной полости на 4-5-е сутки после операции мы контролировали с помощью ультразвукового исследования. У 6 пациентов был выявлен двусторонний малый гидроторакс объемом 100-200 мл без клинических проявлений, потребовавший проведения консервативного противовоспалительного лечения и динамического ультразвукового наблюдения. Малый гидроторакс мы не считаем осложнением и расцениваем его как закономерное следствие обширной резекции реберных хрящей, не требующее активных методов лечения.

Сочетание резекции деформированных реберных хрящей с установкой фиксатора ГРК из никелида титана, снабженного боковыми стабилизаторами, обеспечивает правильную конфигурацию грудной клетки уже в 1-е сутки после операции. Использование стабилизаторов придает дополнительную стабильность конструкции и увеличивает площадь опоры, тем самым уменьшая удельное давление на ткани организма. Это позволило нам уже на 3-и сутки активизировать пациентов, разрешать им присаживаться, а на следующие сутки вставать и ходить.

Следует также отметить, что после радикальной торакопластики из малого доступа, предлагаемой нами, по сравнению с миниинвазивной торакопластикой Nuss пациенты в меньшей степени испытывают болевой синдром. Это объясняется низким давлением пластины на подлежащие ткани, не превышающим капиллярного. Подтверждением этому является работа японских авторов [12], сопоставивших интенсивность болевого синдрома после операции Nuss с использованием одной и двух пластин. Пациенты с двумя пластинами испытывали меньшую боль в послеоперационном периоде и быстрее возвращались к полноценной жизни. Кроме того, косметический результат мало отличался от такового после операции Nuss.

Таким образом, предлагаемая нами методика радикальной торакопластики занимает промежуточное положение между классической операцией Ravitch и миниинвазивной торакопластикой Nuss. Эта операция является патогенетически обоснованной и дает хороший косметический эффект. Интраоперационное определение эффективной силы вытяжения грудины позволяет оптимизировать объем мобилизации ГРК.