Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рудаков С.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Коллеров М.Ю.

ФГБОУ ВПО «МАТИ – РГТУ имени К.Э. Циолковского»

Королев П.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Радикальная торакопластика из малых доступов при воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых

Авторы:

Рудаков С.С., Коллеров М.Ю., Королев П.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7): 36‑42

Просмотров: 1385

Загрузок: 7

Как цитировать:

Рудаков С.С., Коллеров М.Ю., Королев П.А. Радикальная торакопластика из малых доступов при воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7):36‑42.
Rudakov SS, Kollerov MYu, Korolev PA. The radical minimal access thoracoplasty by funnel chest in adults. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(7):36‑42. (In Russ.).

?>

Введение

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - наиболее часто встречающийся порок развития передней грудной стенки, проявляющийся различным по глубине и форме западением грудины, передних отделов ребер. ВДГК встречается у 1 на 400 новорожденных, причем в 3-4 раза чаще у лиц мужского пола [1, 3, 8, 11]. В настоящее время наиболее доказанным считается, что причиной формирования ВДГК служит дисхондрогенез гиалинового хряща, приводящий к опережающему росту ребер. Отсюда и понимание того, что патогенетически обоснованным методом хирургического лечения ВДГК является радикальная торакопластика, подразумевающая обширную субнадхрящничную резекцию деформированных ребер. Это приводит к стимуляции регенерации диспластической ткани и, как следствие, к самоисправлению клеточных функций хондроцитов [4, 5].

За почти 100-летнюю историю хирургического лечения ВДГК (первая удачная торакопластика выполнена немецким хирургом L. Meyer в 1911 г.) предложено более 80 различных методов коррекции деформации грудной клетки [1-3, 6, 9]. Большая часть из них в настоящее время представляет исторический интерес. Любая радикальная операция по поводу ВДГК состоит из мобилизации грудинореберного комплекса (ГРК) и его фиксации в послеоперационном периоде. В отношении характера и объема мобилизации ГРК мнения авторов разделились. Одни являются сторонниками обширной резекции реберных хрящей со стернотомией. Такие операции позволяют корригировать любую форму и степень ВДГК, но на груди пациента нередко остается косметически невыгодный послеоперационный рубец. Данное обстоятельство является причиной частых отказов в оперативном лечении при ВДГК I степени [1, 3, 6, 11]. Другие авторы разделяют точку зрения американского хирурга D. Nuss, предложившего в 1998 г. минимально инвазивную операцию при ВДГК (MIRPE) [13-15]. Суть метода состоит в отказе от резекции реберных хрящей и стернотомии. Через два небольших разреза трансплеврально в ретростернальное пространство вводят моделированную по грудной стенке U-образную пластину. Затем ее поворачивают на 180° и фиксируют к ребрам, тем самым исправляя западение грудной клетки. Данная операция привлекательна кажущейся простотой исполнения и малыми кожными разрезами. Сопоставив это с вполне удовлетворительными результатами, можно понять, почему она получила такое широкое распространение. Вместе с тем не стоит забывать, что операция D. Nuss была изначально разработана для детей, обладающих эластичным реберным каркасом грудной клетки. В первой работе, опубликованной в 1998 г. и отражающей 10-летний опыт подобных операций, D. Nuss указывает средний возраст больных 4,6 года (от 1 года до 9,2 года) [13]. Постепенно показания к миниинвазивной торакопластике расширялись, и подобным способом стали оперировать больных старшей возрастной группы, в том числе c различными формами и степенями деформации грудной клетки. Для достижения удовлетворительных результатов при этом стали использовать по 2, а в некоторых ситуациях 3 пластины, что усложнило хирургическую технику и привело к увеличению частоты осложнений. У взрослых с тяжелыми и асимметричными формами ВДГК количество осложнений достигает 40%. Особенно это касается такой тяжелой деформации грудной клетки, как Grand Canyon (протяженная высокая асимметричная глубокая деформация грудной клетки), часто являющейся признаком синдромальной патологии [7-9, 11, 14-16].

Второй важный этап торакопластики - это фиксация ГРК. В настоящее время лучшим признано применение эндофиксаторов [2, 5, 6, 8]. Для надежной иммобилизации ГРК в корригированном положении нами разработаны оригинальные фиксаторы ГРК из никелида титана М-образной формы производства ЗАО КИМПФ (патент на изобретение №2327432 от 2007 г.) семи типоразмеров (V 140-260). С 2009 г. дополняем их боковыми стабилизаторами двух типоразмеров (СТ01 и СТ02). Отличительными особенностями имплантов из никелида титана являются высокая коррозионная стойкость, биомеханическая совместимость с твердыми тканями организма человека, сверхупругость и эффект запоминания формы. При формулировании медико-технических требований к опорным пластинам одним из главных критериев было давление импланта на грудину и ребра, обеспечивающее выведение ГРК в корригированное положение и не превышающее среднее капиллярное давление (30-35 мм рт.ст.) [10].

Таким образом, проблема поиска адекватных методов хирургического лечения ВДГК остается актуальной. Нашей целью являлась разработка косметически выгодной хирургической техники коррекции ВДГК на основе этиопатогенетических исследований заболевания и использования современных имплантационных материалов.

Материал и методы

С апреля 2009 г. по июнь 2010 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского по новой методике оперированы 23 пациента. Средний их возраст составил 20,7±4,1 года (медиана 20 лет). Преобладали пациенты с I и II степенями ВДГК (7 и 15 соответственно). С ВДГК III степени был только один пациент (табл. 1).

Оперативное вмешательство выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с приведенными к телу верхними конечностям. Использовали доступ в виде двух субмаммарных разрезов длиной 6-8 см (рис. 1).

Рисунок 1. Хирургический доступ.
После разреза производили щадящую мобилизацию кожи и подкожной клетчатки. Далее отсепаровывали грудные мышцы по площади западения ГРК, при этом обнажались деформированные ребра.

Резекцию ребер производили строго субнадхрящнично, в пределах деформации, попеременно смещая кожный разрез. Чаще всего резецируемая часть ребра ограничивалась хрящевым сегментом, однако при асимметричных формах ВДГК нередко приходилось удалять и часть костных участков ребер.

Особые трудности возникают при работе на III-IV ребрах по причине их удаленности от разреза. На основе наших совместных разработок с сотрудниками «МАТИ-Медтех», ЗАО КИМПФ для этой цели были изготовлены распаторы с удлиненной рабочей частью - Н2.08, Н2.09, Н2.10 (рис. 2, a).

Рисунок 2. Использовавшийся инструментарий. а - распаторы для субнадхрящничной резекции ребер; б - проводники для формирования загрудинного тоннеля.
Используя данные инструменты, удалось во всех наблюдениях выполнить прецизионную резекцию реберных хрящей (третьего-четвертого).

Затем с помощью специального проводника (рис. 2, б) на уровне пятого межреберья, слева направо, формировали загрудинный тоннель шириной 10-15 мм, соответственно ширине пластины. С помощью электронного безмена НЕ-107 фирмы «Contact», погруженного в стерильный пакет, определяли силу, необходимую для выведения грудины в корригированное положение (рис. 3).

Рисунок 3. Определение эффективной силы вытяжения грудины.
В случае если давление пластины на ткани превышало капиллярное, мобилизацию ГРК дополняли стернотомией. Пластину из никелида титана соответствующего типоразмера охлаждали в тающем физиологическом растворе, изгибали ее для удобства имплантации и заводили в ретростернальный канал (рис. 4, a).
Рисунок 4. Интраоперационные фотографии. а - имплантация пластины в ретростернальный канал, б - фиксация стабилизаторов.
Затем на концы пластины надевали стабилизаторы и фиксировали их винтами (рис. 4, б). В последующем данную конструкциию в 2-3 точках фиксировали к подлежащим ребрам. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости (в случае ее вскрытия) или ретропекторального пространства и послойным ушиванием раны.

Разработке операции радикальной торакопластики из малых доступов предшествовало изучение эффективной силы вытяжения ГРК у 27 больных с ВДГК (табл. 2). Средний возраст больных 21,8±5,7 года (медиана 20 лет).

Результаты и обсуждение

Эффективная сила вытяжения грудины - это сила, необходимая для выведения ГРК и удержания его в корригированном положении в течение длительного времени [3]. С учетом того, что вероятность развития ишемии значительно возрастает, если удельное давление какого-либо тела на ткани организма превышает давление в капиллярах (30-35 мм рт.ст.) [10], была рассчитана предельно допустимая сила давления на грудину и ребра для имплантируемых пластин каждого типоразмера (табл. 2).

У 20 пациентов эффективная сила вытяжения составила 1,07±0,35 кг (20,86±5,69 мм рт.ст), медиана - 1,0 кг (21,7 мм рт.ст.). У 4 пациентов (наблюдения №9, 21, 22, 23) данное значение превысило предельно допустимую силу вытяжения (давление пластины на ткани 41,1; 31,6; 31,9 и 76,6 мм рт.ст.) и мобилизация ГРК была дополнена передней клиновидной стернотомией по верхней границе деформации. При повторном измерении эффективная сила вытяжения была значительно ниже предельных значений (давление пластины на ткани 9,2; 10,6; 12,4 и 10,5 мм рт.ст. соответственно; табл. 3).

Между глубиной западения ГРК и эффективной силой вытяжения грудины выявлена умеренно тесная положительная связь, коэффициент корреляции рангов Спирмена составил 0,403 (р=0,037). Аналогичная связь прослеживается между глубиной западения ГРК и давлением пластины на ткани (р=0,013; r=0,47). Анализ связи возраста больного, степени ВДГК с эффективной силой вытяжения грудины и давлением пластины на ткани показал отсутствие корреляции. Это объясняется тем, что при классификации ВДГК учитывается не только глубина западения ГРК, но и объем грудной клетки, тип конституции, а также другими факторами.

Давление пластины, фиксирующей ГРК, на ткани организма представлено на рис. 5.

Рисунок 5. Давление пластины из никелида титана на ГРК.

Применение радикальной торакопластики из малых доступов с фиксацией ГРК пластиной из металла с эффектом памяти формы с боковыми стабилизаторами позволило получить правильную конфигурацию грудной клетки и хороший косметический результат у всех 23 больных (рис. 6),

Рисунок 6. Внешний вид больных. До (а) и через 10 мес (б) после коррекции ВДГК II степени симметричной формы у мужчины 24 лет; до операции (в), непосредственно после (г) коррекции ВДГК II степени асимметричной формы у девушки 22 лет.
в том числе у 5 с асимметричными формами ВДГК. Максимальный период наблюдения за больными этой группы 16 мес.

Продолжительность операции составляет 115,8±15,4 мин (медиана 117,5 мин), что в среднем на 25 мин меньше по сравнению с радикальной торакопластикой из доступа типа Мерседес. Интраоперационная кровопотеря уменьшилась в 2 раза - с 155,2±45,9 мл (медиана 150 мл) до 334,5±145,4 мл (медиана 300 мл). У всех 23 больных, которым была выполнена торакопластика из малых доступов, мобилизация ГРК ограничивалась резекцией реберных хрящей. 4 больных, которым была произведена стернотомия, относятся к периоду разработки операции, у них был использован традиционный доступ типа Мерседес. Снижение интраоперационной кровопотери объясняется уменьшением доступа и отказом от стернотомии.

У 3 пациентов в раннем послеоперационном периоде развились осложнения: у 2 - экссудативный плеврит как следствие послеоперационного гемоторакса и мобилизации ГРК, у 1 - обострение хронического бронхита. На конечный результат операции осложнения не повлияли. Состояние плевральной полости на 4-5-е сутки после операции мы контролировали с помощью ультразвукового исследования. У 6 пациентов был выявлен двусторонний малый гидроторакс объемом 100-200 мл без клинических проявлений, потребовавший проведения консервативного противовоспалительного лечения и динамического ультразвукового наблюдения. Малый гидроторакс мы не считаем осложнением и расцениваем его как закономерное следствие обширной резекции реберных хрящей, не требующее активных методов лечения.

Сочетание резекции деформированных реберных хрящей с установкой фиксатора ГРК из никелида титана, снабженного боковыми стабилизаторами, обеспечивает правильную конфигурацию грудной клетки уже в 1-е сутки после операции. Использование стабилизаторов придает дополнительную стабильность конструкции и увеличивает площадь опоры, тем самым уменьшая удельное давление на ткани организма. Это позволило нам уже на 3-и сутки активизировать пациентов, разрешать им присаживаться, а на следующие сутки вставать и ходить.

Следует также отметить, что после радикальной торакопластики из малого доступа, предлагаемой нами, по сравнению с миниинвазивной торакопластикой Nuss пациенты в меньшей степени испытывают болевой синдром. Это объясняется низким давлением пластины на подлежащие ткани, не превышающим капиллярного. Подтверждением этому является работа японских авторов [12], сопоставивших интенсивность болевого синдрома после операции Nuss с использованием одной и двух пластин. Пациенты с двумя пластинами испытывали меньшую боль в послеоперационном периоде и быстрее возвращались к полноценной жизни. Кроме того, косметический результат мало отличался от такового после операции Nuss.

Таким образом, предлагаемая нами методика радикальной торакопластики занимает промежуточное положение между классической операцией Ravitch и миниинвазивной торакопластикой Nuss. Эта операция является патогенетически обоснованной и дает хороший косметический эффект. Интраоперационное определение эффективной силы вытяжения грудины позволяет оптимизировать объем мобилизации ГРК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail