В настоящее время в хирургии ран особой популярностью и исследовательским интересом пользуется экзогенный монооксид азота (NO) [4-7, 9, 10, 15]. Важнейшим аспектом профилактической его востребованности является обработка огнестрельных ран [3, 8, 13, 14]. NO оказался действенным средством предупреждения раневых осложнений в хирургической практике [12, 16, 18]. Для расширения представлений о патогенетическом влиянии NO-терапии на раневой процесс в разные фазы его развития нами изучены особенности заживления послеоперационной раны, в лечении которой использованы превентивные возможности экзогенного NO.

Работа основана на анализе результатов лечения и обследования 220 больных, находившихся в военном госпитале №396 (Ярославль) и оперированных по поводу грыжи живота в период с 2006 по 2009 г. Выбор данного заболевания связан с тем, что, по нашему мнению, образующаяся при хирургическом лечении подобных больных рана может служить идеальной клинической моделью с характерными особенностями течения раневого процесса, которые допустимо экстраполировать на заживление раны передней брюшной стенки после других абдоминальных вмешательств.

В связи со спецификой указанного лечебного учреждения все больные были мужского пола в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 23±1,6 года). Ни в одном из наблюдений не отмечено каких-либо клинически значимых сопутствующих заболеваний. Преобладали больные с пахово-мошоночной грыжей (170 человек) и грыженосительством в течение года (71,8%). В соответствии с классификацией И.Ф. Бородина и соавт. [2] преобладали малая и средняя грыжи (84,1%) с размером грыжевых ворот до 5 см. При паховой грыже в большинстве наблюдений (104) пластику осуществляли по Жирару-Спасокукоцкому. Основным способом обезболивания при паховой грыже была спинномозговая анестезия (132 больных) 0,5% раствором маркаина, при послеоперационной грыже - внутривенный наркоз.

У 179 пациентов реализацию превентивной «политики» осуществляли с помощью классических мер по реализации асептики, включающих обработку операционного поля по методике Гроссиха-Филончикова. Кроме того, у всех больных практиковали периоперационную антибиотикопрофилактику с внутривенным болюсным введением 1,0 г цефоперазона за 30 мин до операции.

В 41 клиническом наблюдении традиционная протекция раны была дополнена NO-воздействием с помощью воздушно-плазменной хирургической установки Плазон-ВП, позволяющей получать экзогенный NO. Для этого перед операцией в течение 30-60 с выполняли обработку операционного поля, удерживая манипулятор на расстоянии 15-20 см от обрабатываемой поверхности и сканирующими движениями перемещая его со скоростью 3 см в 1 с. По аналогичной методике в конце операции перед зашиванием раны обрабатывали ее края, стенки и дно, а после наложения швов в третий раз паравульнарную зону подвергали воздействию NO [16].

По прочим основным параметрам, которые могли бы повлиять на развитие раневых инфекционно-воспалительных осложнений (пол, возраст, величина грыжи и размер грыжевых ворот, срок грыженосительства, длительность пребывания пациента в стационаре до операции, способ обезболивания), группы являлись относительно однородными (р<0,05).

Оценивая характер заживления раны, изучали локальную симптоматику (боль, гиперемию и отек тканей паравульнарной зоны, наличие и характер экссудата из раны) и системные проявления (выраженность интоксикации, температуру тела, изменения в гемограмме). При этом результаты отслеживали в динамике в соответствии с классификацией течения раневого процесса по М.И. Кузину [17]. Спектр раневой флоры оценивали путем идентификации бактерий с помощью набора Микро-ЛА-тест. Для определения их чувствительности к антибиотикам использовали отечественные тест-системы (ТПК-системы) с визуальным учетом результатов через 18 ч инкубации [15].

Для детальной оценки влияния NO на заживление асептической раны выполнено исследование на 36 белых крысах породы Вистар массой 200-250 г в возрасте от 10 до 12 мес. Эксперимент реализован в соответствии с приказом МЗ СССР от 12.08.77 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм с использованием экспериментальных животных». При исследовании обезболивание осуществляли путем эндоплеврального введения натрия тиопентала (1 мл 1% раствора на 1 кг массы) или с помощью эфирного наркоза. Из эксперимента животных выводили, используя большие дозы наркотического вещества. На модели хирургической раны брюшной стенки оценивали репаративную регенерацию по методике сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов с помощью микроскопа Philips PSEM-500. При иммуноцитохимическом исследовании посредством иммуноклональных антител типа РСNА идентифицировали ядерный антиген, потенцированный к митозу клеток. Полученные препараты оценивали светооптически с помощью микроскопа Биолам-И (Россия) [19].

Полученные количественные величины обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t). Достоверность микробиологических исследований определяли, вычисляя непараметрический критерий χ², точный критерий Фишера. Для суждения о степени напряженности процессов, поддерживающих данный физиологический статус, использовали коэффициент избыточности информации (R) [1].

По нашим данным, традиционные превентивные меры обладают недостатками, в основе которых лежит их относительно низкий антисептический эффект. Результаты бактериологического исследования микрофлоры, выделенной с кожного покрова в зоне предстоящей операции, свидетельствовали о его микробном обсеменении, которое было ниже критического уровня - (2,2±0,4)·10⁴ КОЕ/см². Качественный спектр микрофлоры характеризовался преобладанием монокультуры в виде Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcusepidermidis. В 15% наблюдений высевалась смешанная флора, как правило, в виде сочетания Staphylococcus aureus и Escherichia coli. Выделенные микроорганизмы были наиболее чувствительны (92-98%) к препаратам группы цефалоспоринов (цефобит), фторхинолонов (ципрофлоксацин) и карбапенемов (имипенем). В свою очередь минимальная чувствительность микрофлоры (8-12%) приходилась на средства группы пенициллинов и тетрациклинов.

Настораживает тот факт, что после обработки операционного поля по методике Гроссиха-Филончикова даже на фоне периоперационной антибиотикопрофилактики в 7,7% наблюдений имело место микробное обсеменение зоны хирургического вмешательства. При этом количественный показатель бактериального загрязнения достигал критического уровня. Уместно заметить, что, привлекая к лечебному процессу наиболее распространенные средства биологической антисептики, хирург всегда надеется на создание действенного щита по отношению к бактериальной агрессии, при внутривенном введении антибиотика (в нашем случае цефоперазона) быстро достигается максимальная его концентрация в крови. С учетом традиционного представления о том, что именно при этом пути поступления препарата в кровеносное русло имеется 100% его биодоступность, можно надеяться на высокий антибактериальный эффект. Однако следует иметь в виду, что по достижении максимума концентрация антибиотика быстро уменьшается и превентивные возможности антибиотикопрофилактики сокращаются [11].

На фоне такого совместного «творчества» природы и хирурга с клинической точки зрения важен другой факт: во время операции раневая поверхность постепенно теряла защищенность от бактериальной инвазии, и по окончании вмешательства уже в 56% наблюдений имелось бактериальное загрязнение раны. В результате у 12,3% больных отмечались инфильтрат, серома или нагноение, которые не имели катастрофических последствий. Однако в каждом отдельном случае в связи с развитием осложнений приходилось интенсифицировать наблюдение за раной и вмешиваться в «естественное» течение раневого процесса. При этом стационарное лечение больных имело несколько затянувшийся характер - 11,24±0,47 койко-дня.

В группе больных, в которой использовали NO-терапию, течение раневого процесса характеризовалось некоторыми особенностями: местной воспалительной реакцией в виде умеренной гиперемии кожи и отечности тканей паравульнарной зоны, практически полностью исчезавшими в течение 2-3 сут. Благоприятное впечатление о заживлении раны поддерживалось тем, что локальные болевые ощущения в покое, при физической нагрузке или во время перевязки были незначительными. На протяжении всего периода пребывания в стационаре у больных отсутствовали клинически значимые симптомы интоксикации. Температурная реакция имела «ровный» характер в пределах незначительного субфебрилитета (37,2±0,2°С), который сохранялся в течение 2-3 сут. Лишь в случае, если заживление раны осложнялось, имелось локальное неблагополучие в виде нарастания отечности и инфильтрации тканей. На этом фоне отмечали закономерный подъем температуры тела до 38 °С.

Примечательно, что в условиях NO-протекции раневого процесса в периферической крови среднее количество лейкоцитов составляло (8,73±0,23)·10⁹/л, а какие-либо девиации в лейкоцитарной формуле (например, нейтрофильная левограмма) отсутствовали. В редких наблюдениях (4,9%), при наличии местной инфильтрации тканей в крови регистрировали адекватные «всплески» перечисленных параметров, в том числе лейкоцитоз до (13,6±0,13)·10⁹/л.

Подобное клинико-лабораторное благополучие послеоперационного периода во многом было связано с «оптимальным» бактериальным статусом раневой зоны. По нашим данным, после традиционной обработки операционного поля в сочетании с дополнительным воздействием экзогенным NO имела место «стерилизация» кожного покрова в 92% наблюдений. У остальных больных микробная обсемененность не превышала 10² КОЕ/см². После повторной обработки раневой поверхности NO и зашивания раны качественные и количественные микробиологические характеристики раневой флоры не менялись. Тем самым подтверждается потенцирование антисептического эффекта традиционных профилактических мер и серийного NO-воздействия на послеоперационную рану.

По нашим данным, более яркий отклик на NO-терапию наблюдается со стороны процессов, характеризующих вторую фазу заживления раны. Экспериментально установлено, что уже в ближайшие 24 ч после NO-обработки в послеоперационной ране отмечается интенсификация пролиферации эндотелиоцитов до 10,97±1,53 окрашенной клетки. Спустя 3-5 сут количество способных к митозу клеточных образований возрастает более чем в 3 раза и оказывается в 4 раза выше аналогичного показателя при традиционной профилактике. К 7-м суткам накопление массы окрашенных клеток стабилизируется на уровне 29,91±2,14, что объективно подчеркивает стремление организма активизировать ангиогенез (рис. 1).

Как известно, биологическим предназначением неоангиогенеза является поддержание адекватного кровообращения в тканях, в силу разных причин страдающих от дефицита кислорода и питательных веществ, в том числе при заживлении раны. Вместе с тем пролиферация эндотелиоцитов - это энергозатратный процесс, его «материальное» обеспечение осуществляется с помощью сложных механизмов, в том числе за счет выработки сосудорасширяющего фактора - NO. Он оказывает вазодилатирующее действие на уровне артериол и прекапилляров, тем самым улучшая кровообращение и микроциркуляцию [5, 20]. Учитывая данное обстоятельство, можно полагать, что обработка раны в режиме NO-терапии сопровождается синергией эндогенного NO с его экзогенным аналогом, результатом которой является потенцирование пролиферативной активности эндотелиоцитов.

Действительно, в условиях NO-терапии уже на 3-5-е сутки послеоперационного периода наряду с выраженным митотическим делением эндотелиальных клеток в виде выростов, напоминающих развитие почек, при сканирующей электронной микроскопии выявлено активное формирование капилляров. При этом протяженность сосудистого русла в 1 мм³ грануляционной ткани достигает 221,4±12,7 мм. Спустя 2-3 дня процесс неоангиогенеза характеризуется образованием обширной капиллярной сети с двукратным увеличением ее суммарной протяженности - до 467,22±14,3 мм в 1 мм3 грануляций (рис. 2).

Иммуногистохимическим методом установлено, что при NO-терапии интенсифицируется пролиферативная активность базальных клеток эпидермиса кожи. Уже к 3-м суткам наблюдения достигается максимум ее развития - 16,8±1,22 окрашенной клетки. В дальнейшем эти реакции ослабевают, однако в течение всего периода исследования выраженность пролиферации базалиоэпителиоцитов превышает пролиферативную активность базальных клеток эпидермиса при традиционном лечении послеоперационной раны (рис. 3).

При подобном развитии событий логично ожидать отличные клинические результаты заживления раны. Вместе с тем, по нашим данным, физикальная оценка течения раневого процесса свидетельствует о том, что в 9,8% наблюдений имеются локальные проблемы в виде образования инфильтрата или серомы. Справедливости ради нужно заметить, что если эти состояния расценивать как осложнения, то они, имея инфекционно-воспалительный характер, в любом случае являются «гиперболизирующим» отражением серозно-инфильтративной стадии воспаления. Для его купирования в случае инфильтрата достаточно было местного использования мазей на водорастворимой основе (Левомеколь). При сероме требовалась ревизия раны, после снятия одного шва и разведения ее краев эвакуировали до 5 мл серозного экссудата. В дальнейшем для лечения достаточно было применения мази Левомеколь. В этих наблюдениях, как и у остальных больных, заживление раны происходило по типу sanatio per primam intentionem.

Резюмируя, можно констатировать, что монооксид азота проявляет незаурядные превентивные способности, которые находят отражение во всех периодах заживления раны. В первую фазу раневого процесса это выражается в потенцирующем антисептическом эффекте NO-обработки раневой поверхности монооксидом азота. Во вторую фазу его развития наблюдается интенсификация пролиферативной активности эндотелиоцитов со значительным увеличением протяженности вновь образованной капиллярной сети. Наконец, под влиянием экзогенного монооксида азота отмечается выраженная пролиферация базальных клеток эпидермиса кожи, что позитивно характеризует развитие третьей фазы раневого процесса. Совокупность этих отличительных особенностей заживления раны в условиях NO-терапии идентифицируется в первую очередь с уверенной «поступью» репаративных реакций в послеоперационной ране. Конечным их результатом является благополучное завершение раневого процесса с относительно низким уровнем инфекционно-воспалительных осложнений.