Операции при торакоабдоминальной аневризме аорты (ТААА) и ее расслоении остаются одними из самых сложных и травматичных в сердечно-сосудистой реконструктивной хирургии. Они невозможны без высокого уровня подготовки и организации служб анестезиологии, реанимации, хирургической бригады. Летальность при хирургическом лечении ТААА как с расслоением, так и без него, декламируемая ведущими центрами, до сих пор остается высокой - 6-15% [5, 18-20]. Методики реконструкции торакоабдоминальной аорты, предложенные S. Crawford в середине прошлого века, остаются приоритетными для большинства ведущих центров мира и по сей день. Выделяют множество факторов риска, определяющих послеоперационные осложнения и летальность [10, 16, 17, 20]. В первую очередь объем оперативного вмешательства определяет тяжесть и длительность послеоперационного периода, значительно снижает качество жизни больных.

Ю.В. Белов в 2000 г. предложил новую концепцию уменьшения агрессивности хирургического вмешательства без потери в радикальности и результативности лечения. С учетом того, что ряд авторов считают тромбоз ложного канала аорты «самоизлечением», была предложена методика локального протезирования аорты, направленная на замену наиболее измененного ее участка.

Цель исследования - оценить технику «проксимального локального протезирования» при хирургическом лечении расслоения аорты типа В, определить ее преимущества и недостатки, основываясь на 15-летнем опыте подобных операций.

С 1986 по 2010 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского проведено хирургическое лечение 133 больных с расслоением аорты типа В.

Так как накопление хирургического опыта в лечении данного заболевания уже само по себе способствует улучшению результатов лечения, мы сочли целесообразным проанализировать результаты, полученные нами за последние 15 лет.

В данное исследование вошли 65 больных, оперированных с 1995 по 2010 г. (табл. 1).

Больные были условно разделены на 2 группы: 1-я - вмешательство по принципу проксимального локального протезирования, 2-я - тотальное или субтотальное протезирование торакоабдоминальной аорты.

Больным 1-й группы выполняли протезирование нисходящего отдела грудной аорты от перешейка до уровня Th5-10 с прошиванием или лигированием спинальных, бронхиальных артерий на уровне реконструкции - операция проксимального локального протезирования. Доступ осуществляли через торакотомию по третьему-пятому межреберью. Использовали левопредсердно-бедренный обход с дренированием спинномозговой жидкости. Гемодинамическая коррекция в дистальном анастомозе заключалась в направлении кровотока в истинный канал с фиксацией отслоенной интимы со стенкой аорты, пликацией ложного канала (гемодинамическая коррекция I типа) либо выполняли клиновидную резекцию отслоенной интимы (гемодинамическая коррекция II типа). ПЛПА может быть выполнимо по оригинальному методу «ручки чемодана» с лигированием спинальных артерий до вскрытия просвета аневризматического мешка. При этом после вскрытия просвета аневризматического мешка объем кровопотери определяется лишь содержащейся в нем кровью, необходимость в прошивании спинальных артерий отсутствует.

Отметим, что большинство операций ПЛПА выполнено за последние 2 года (n=22).

Во 2-ю группу вошли больные, которым были выполнены следующие операции: 1) протезирование аорты от дистального отдела нисходящей до бифуркации брюшной аорты с формированием проксимального «коброобразного» анастомоза на уровне висцеральных артерий и резекцией интимы в нисходящей аорте - операция дистального локального протезирования. Операцию выполняли с использованием торакофренопараректального доступа по седьмому-восьмому межреберью в условиях простого пережатия с дренированием спинномозговой жидкости; 2) протезирование аорты от перешейка до бифуркации брюшного отдела аорты с включением в кровоток критических межреберных (реплантация спинальных артерий Th7-L1 на единой площадке в бок протеза) и висцеральных артерий на единой площадке с резекцией отслоенной интимы - операция Crawford. Спинальные артерии до Th7 прошивали, использовали торакофренопараректальный (лапаротомный) доступ и различные методики защиты (простое пережатие с дренированием спинномозговой жидкости, левопредсердно-бедренный обход, остановка кровообращения и глубокая гипотермия). В большинстве наблюдений применяли антеградную последовательность формирования анастомозов с техникой сегментарного пережатия аорты.

Для большей достоверности результатов исследования из анализируемых групп были исключены больные, которым выполняли этапные реконструкции аорты. Из особенностей оперативных пособий следует отметить следующие: одному больному была произведена сочетанная операция - аневризмэктомия, линейное протезирование нисходящего отдела грудной аорты от левой подключичной артерии до Th9, маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, другому - аневризмэктомия, протезирование нисходящего отдела грудной аорты от левой подключичной артерии до Th7 по методике «ручка чемодана», перекрестное бедрено-бедренное шунтирование справа налево. В третьем наблюдении резекция аневризмы торакоабдоминального отдела аорты с протезированием аорты от Th8 до бифуркации по типу Crawford сочеталась с нефрэктомией слева.

Хирургическое лечение дистального расслоения аорты является сложным и трудоемким разделом хирургии с множеством нерешенных вопросов. Расслоение аорты в сочетании с ТААА рассматривается рядом авторов как фактор, ухудшающий результаты операции [8, 14]. Ряд авторов предлагают протезировать весь расслоенный участок аорты, считая оставление расслоенной аорты при наличии перфузии ложного канала потенциальным риском аневризматической трансформации в будущем [11, 13]. По нашему мнению, оптимальным объемом операции при расслоении аорты типа В является протезирование лишь минимального участка аорты [6], что обеспечивает перфузию критических спинальных артерий, минимизируя риск парапареза [9, 12].

Мы сравнили группу больных с расслоением аорты типа В, оперированных с учетом принципа «проксимального локального протезирования» аорты (1-я группа), с группой пациентов, оперированных в объеме операции Crawford и типа Crawford

(2-я группа). Результаты анализа представлены в табл. 3.

Ранее проведенные нами исследования показали, что частота послеоперационных осложнений зависит от длительности операции, времени пережатия аорты (ишемии спинного мозга и висцеральных органов), объема кровопотери, травматичности доступа. Способ защиты висцеральных органов и спинного мозга играет одну из ведущих ролей в возникновении послеоперационного синдрома полиорганной недостаточности [1]. Нами отмечена достоверно меньшая продолжительность операции (342,0±12,6 мин) в 1-й группе по сравнению со 2-й (411,2±25,8 мин), что, несомненно, является следствием в первую очередь выбора менее травматичного доступа и объема реконструкции аорты. Больным 1-й группы оперативное вмешательство всегда выполняли из торакотомного доступа. Во 2-й группе использовали преимущественно торакофренопараректальный доступ, который технически сложнее, значительно продолжительнее и травматичнее.

Кровотечение является самым частым и одним из наиболее опасных осложнений в хирургии торакоабдоминальной аорты и возникает в интра/послеоперационном периоде в 30-65% наблюдений [7, 21-23]. По данным литературы, до трети летальных исходов после операций на аорте, особенно после операций на грудной аорте с использованием искусственного кровообращения, обусловлены кровопотерей [15, 24]. Массивная кровопотеря, даже при проводимой гемотрансфузии, запускает сложный каскад патофизиологических реакций, приводя к развитию сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности и как исход - к синдрому полиорганной недостаточности [2-4, 23]. Как правило, при реконструкции ТААА значимая интраоперационная кровопотеря имеет одномоментный характер. Она происходит на этапе вскрытия аневризматического мешка и прошивания спинальных артерий. Если при «зрелых» торакоабдоминальных аневризмах большого диаметра спинальные артерии в большинстве наблюдений окклюзированы, то при расслоении аорты ретроградное кровотечение из этих артерий имеет значимый характер.

Мы проанализировали зависимость объема интраоперационной кровопотери и кровопотери по дренажам в первые сутки после операции от выбора метода операции. Как интраоперационная, так и кровопотеря по дренажам в первые сутки после операции в 1-й группе достоверно ниже, чем во 2-й (см. табл. 2). Длительность пребывания больного в ОРИТ и срок послеоперационной госпитализации имеют ту же тенденцию. Продолжительность пребывания в стационаре больных 1-й группы значительно меньше, чем 2-й (19,2±2,2 койко-дня против 27,7±6,4 койко-дня).

Проксимальное локальное протезирование может быть выполнено по оригинальному методу «ручки чемодана» с лигированием спинальных артерий до вскрытия просвета аневризматического мешка.

К сожалению, ПЛПА выполнимо лишь при отсутствии аневризматического расширения брюшного отдела аорты, отсутствии окклюзии и тромбоза висцеральных ветвей расслоенной интимой. При пуске кровотока в оба канала за больными необходимо пристальное наблюдение в послеоперационном периоде в связи с возможностью аневризматической трансформации оставшегося участка аорты (особенно при дисплазии соединительной ткани). В отдаленном периоде прогрессирование аневризматической болезни аорты с разрывом неоперированного участка аорты являлось причиной летального исхода 40% больных с ТААА. Однако потребность во втором этапе операции возникла в сроки от 2 нед до 12 лет (в среднем через 44,7±10,6 мес). Следовательно, если оставшийся участок аорты не расширится в отдаленном периоде, то на это уйдет довольно значительный промежуток времени. При пуске кровотока в истинный канал (при наличии дистальной фенестрации и отсутствии синдрома мальперфузии) у большинства больных наблюдается тромбоз ложного канала с «самоизлечением».

В группе больных с расслоением аорты типа В летальность при использовании локального протезирования аорты составила 5,7±3,9% по сравнению с таковой во 2-й группе - 22,6±7,5% (t=1,99, p=0,05), что доказывает меньшую агрессивность и перспективность данной методики.

Таким образом, «проксимальное локальное протезирование» аорты при ее дистальном расслоении имеет значительные преимущества: 1) выполняется через менее травматичный доступ, сокращается длительность проведения операции и кровопотеря до 2,731 мл; 2) позволяет снизить летальность до 5,7±3,9% и время пребывания в стационаре до 19,2±2,2 дня.