Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Федоров А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, Россия

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Колыгин А.В.

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва

Кочатков А.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Одномоментные операции. Терминология

Авторы:

Федоров А.В., Кригер А.Г., Колыгин А.В., Кочатков А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7): 72‑76

Просмотров: 3251

Загрузок: 54

Как цитировать:

Федоров А.В., Кригер А.Г., Колыгин А.В., Кочатков А.В. Одномоментные операции. Терминология. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7):72‑76.
Fedorov AV, Kriger AG, Kolygin AV, Kochatkov AV. To the terminology of simultaneous operations. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(7):72‑76. (In Russ.).

?>

По данным ВОЗ, у 20-30% больных, поступающих в хирургические стационары, выявляется несколько заболеваний, требующих хирургического лечения [50, 51]. В таких ситуациях большинство хирургов признают целесообразность одномоментного хирургического лечения различных заболеваний. Современные достижения хирургии, высокий уровень развития анестезиологии и реаниматологии позволяют выполнять обширные и сложные вмешательства без заметного повышения риска для жизни пациентов. Проведение сложных одномоментных операций является одним из путей развития хирургии и повышения ее эффективности и экономичности.

Преимущество сочетанных операций состоит в том, что они не только позволяют избавить больного от двух и более заболеваний, но и устранить риск повторных операций и связанных с ними возможных осложнений. По данным С.А. Шалимова [55] и Г.И. Воробьева и соавт. [16], выполнение сочетанных операций незначительно повышает тяжесть состояния больных после вмешательств и не сопровождается высокой летальностью. Ряд авторов считают, что сочетанные операции помогают избежать осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, психологически переносятся легче, чем этапное лечение, дают возможность значительно сократить сроки нетрудоспособности и длительность пребывания в стационаре, а также снизить расходы как стационара, так и здравоохранения в целом. Некоторые авторы отмечают не только хорошие отдаленные результаты сочетанных операций, но и их экономическую эффективность [6, 7, 15, 35, 36, 44-46, 53]. Кроме того, сочетанные операции предпочтительнее из деонтологических соображений, так как больной избавляется от необходимости принимать ответственное решение дважды.

Однако, несмотря на кажущуюся очевидность преимуществ этих операций, их внедрение у нас в стране и за границей сдерживается по экономическим соображениям из-за несовершенства системы выплат страховыми компаниями, которые обычно оплачивают только одно вмешательство, а второе ложится бременем на стационар. В этой ситуации хирургам и администраторам приходится принимать самостоятельное решение в пользу современных технологий, которые в конечном результате выгодны не только пациентам, но и государству. Наша страна в настоящий момент занимает лидирующие позиции в этом вопросе, напрашивается мысль - обратиться к организаторам и руководителям здравоохранения с вопросом о разработке порядка справедливой компенсации расходов клиникам, внедряющим столь нужные как для страны, так и для больных современные методы.

Вместе с тем в литературе нет единого мнения о «правильной» терминологии подобных вмешательств. Зачастую однотипные операции разными хирургами называются по-разному. В настоящее время существует 7 терминов, которыми определяются хирургические вмешательства на двух и более органах: «одномоментные», «сочетанные», «симультанные», «комбинированные», «обширные», «расширенные» и «синхронные» [5, 15, 31, 48]. Такое многообразие названий вызывает путаницу и нуждается в подробном объяснении.

В настоящей статье мы решили высказать свое мнение о том, как следует правильно называть операции, включающие лечение различных заболеваний или разных проявлений одного заболевания.

В справочниках и словарях можно обнаружить следующее определение терминов.

Симультанный (от латинского - simul - одновременно, в одно и то же время, совместно c, a в полном виде от французского simultane - одновременный, синхронный, симультанный) - одновременный.

Одномоментная операция - операция, все этапы которой производятся непосредственно один за другим без разрыва во времени (по определению энциклопедического словаря медицинских терминов [57]).

Сочетанный (от глагола «сочетать» - что с чем сделать (делать), существующий вместе, одно наряду с другим в каком-нибудь единстве, согласовании (сочетать теорию с практикой) [47]. Соответственно этому значению слова устоявшимися являются следующие термины: «сочетанная травма» - одновременная травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам, «сочетанная анестезия» - одномоментное применение у одного и того же больного двух или трех самостоятельных видов анестезии, например местной и общей.

Комбинированный - состоящий из двух или большего числа простых составляющих. Соответственно «комбинированный наркоз» - наркоз, основанный на комбинированном применении двух или нескольких препаратов с целью снижения дозы, а следовательно, и токсичности каждого из них [57].

Расширенный (от глагола «расширить»): 1. Сделать более широким, пространным. Расширить дорогу. Расширить зрачки. Расширить отверстие. Расширить платье в талии. Расширить границы. 2. Увеличить в количестве. Расширить торговлю. Расширить сеть медпунктов. 3. Сделать более обширным, распространить, усилить. Расширить сферу влияния. Расширить кругозор. Расширить опыт - сделать более обширным, распространенным [13].

Таким образом, словарное значение каждого из указанных терминов очень трудно разграничить, поэтому необходима договоренность между специалистами разных направлений о специфическом использовании этих понятий для обозначения деталей рассматриваемых понятий.

Л.И. Хнох и И.Х. Фелышинер [54] в 1976 г. впервые в отечественной литературе применили термин «симультанные операции» и дали ему определение. Симультанными они называли операции, одновременно производимые на двух и более органах брюшной полости по поводу разных, не связанных между собой заболеваний.

К.Д. Тоскин и соавт. [48] в 1991 г. в статье «Симультанные операции - название и определение», анализируя отечественную литературу приходят к выводу, что часть авторов пользуются термином «симультанная», часть - «сочетанная», ряд авторов оперируют терминами «одномоментная», «комбинированная» или «одномоментная сочетанная». В своей статье авторы делятся опытом операций у 282 больных - совместно с грыжесечением были выполнены 79 холецистэктомий, 10 операций на желчных протоках, 4 операции на поджелудочной железе, 14 операций по поводу язвы желудка, 24 аппендэктомии, 37 операций по поводу спаечной кишечной непроходимости, 23 резекции придатков матки, 5 гемиколэктомий и резекций толстой кишки по поводу опухолей, 2 операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также другие операции. Авторы предлагают использовать термин «симультанная операция», определяя его как одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных заболеваний, при которых показано оперативное лечение.

Н.Н. Малиновский и соавт. [37] анализируют опыт 158 операций (холецистэктомия в сочетании с резекцией желудка - 14 операций, с грыжесечением - 10 операций, с флебэктомией - 5 операций, с аппендэктомией - 9 операций, флебэктомия и грыжесечение - 12 операций), при этом авторы не делают различия между понятиями «симультанная операция» и «сочетанная операция». Они отмечают, что к сочетанным операциям могут быть отнесены только те, которые производятся по поводу двух и более различных заболеваний независимо от того, выполнены они из одного или из разных хирургических доступов.

А.Г. Земляной и С.К. Малков [26] также пользуются термином «симультанная операция», при этом описывают опыт более 1000 хирургических вмешательств. Основными операциями стали резекция желудка и холецистэктомия, резекция желудка и грыжесечение, холецистэктомия и фундопликация.

К.С. Житникова [25] не делает различий между понятиями «симультанная» и «сочетанная» операции. В определении понятия «симультанная операция» придерживается взглядов Л.И. Хноха и И.Х. Фелышинера. Автор сообщает о более чем 150 хирургических вмешательствах, основными из которых стали холецистэктомия в сочетании с грыжесечением - 13 операций, с резекцией желудка - 9 операций, с аппендэктомией - 114 операций и другими операциями.

П.А. Макаров [35] дает более обобщенное определение: «Симультанными являются оперативные вмешательства, производимые одновременно на двух и более органах и/или тканях, в одной или нескольких анатомических областях по поводу различных, не связанных между собой заболеваний из одного или нескольких доступов».

В литературе встречаются и другие определения. И.Н. Крук [31] недоумевает по поводу использования термина «симультанные операции», предлагая применять всем понятные и по значению тождественные указанному термину русские слова: «попутные», «совместные», «сочетанные» операции.

Ю.В. Белов и соавт. [10] описывают опыт успешно выполненного аортокоронарного шунтирования и гемиколэктомии. Авторы дают определение этой операции как «симультанной». Однако в статье «Заболевания абдоминальной аорты и желчнокаменная болезнь: варианты одномоментных сочетанных операций» [9] авторы рассматривают возможности выполнения операций одномоментно на аорте и желчном пузыре, определяя подобные вмешательства как «одномоментные сочетанные», «сочетанные», «симультанные».

А.И. Ищенко и соавт. [27] приводят опыт выполнения оперативных вмешательств у 272 пациенток по поводу различных гинекологических вмешательств в сочетании с холецистэктомией, грыжесечением и аппендэктомией, определяя данные операции как «симультанные». Авторы приходят к выводу, что значительным потенциалом для снижения травматичности «симультанных» оперативных вмешательств обладает эндоскопическая хирургия.

Ю.А. Дыхно [23] приводит пример «симультанной» операции, одномоментно выполнив пульмонэктомию и резекцию желудка по поводу рака легкого и язвы желудка.

Термин «симультанные операции» также использует в своих работах целый ряд отечественных и зарубежных авторов [2-5, 8, 12, 17-19, 22, 30, 32, 44, 56, 60, 63, 65, 68].

В зарубежной литературе чаше встречается термин «симультанные операции» [61, 62, 64, 66]. В каждой симультанной операции различают основной и симультанный этапы. Два или более заболевания, которые служат поводом для симультанной операции, обычно называют сочетанными или сопутствующими. Из сочетанных заболеваний выделяют основное (ведущее) и собственно сочетанное заболевание (одно или более). Основное заболевание - то, которое представляет большую опасность для здоровья и жизни больного независимо от дооперационной диагностики, доступа, последовательности этапов операции, а при равной угрозе от конкурирующих хирургических заболеваний - то, которое привело больного в стационар [1, 54]. Сочетанное заболевание - то, которое представляет сравнительно меньшую опасность для здоровья и жизни больного, и в принципе операция по поводу этого заболевания может быть отложена [48]. Основной этап - это этап сочетанной операции, выполняющийся по поводу основного заболевания, а симультанный этап - выполняющийся по поводу сочетанного заболевания [48]. Таким образом, к симультанным операциям можно отнести хирургические вмешательства, одновременно производимые на двух и более органах по поводу различных заболеваний независимо от того, выполняются они через один или несколько доступов.

Многие авторы в своих статьях пользуются термином «сочетанные операции». По их мнению, - это также операции, выполняемые во время одного хирургического вмешательства на двух и более органах по поводу различных заболеваний [14, 24, 28, 37, 40, 42, 58, 67].

А.З. Магомедов [34], используя термин «сочетанные операции», сообщает о результатах своей работы за 14 лет, в течение которых было выполнено более 600 операций 308 больным с сочетанными заболеваниями; основными операциями стали сочетание холецистэктомии с резекцией желудка (33), с фундопликацией (33), с аппендэктомией (44), с грыжесечением (36), эхинококкэктомией (13) и другие хирургические вмешательства.

В.З. Маховский [38] сообщает о сочетанных операциях, выполненных 404 больным. Основными хирургическими вмешательствами стали операции на желудке и двенадцатиперстной кишке (резекция желудка, гастрэктомия, ваготомия и др.), выполненные 96 пациенткам, в 52 наблюдениях они сочетались с операциями на печени и желчных протоках (холецистэктомия, холедохотомия, папиллосфинктеротомия, формирование холедоходуоденоанастомоза и др.), в 30 - с пластикой пищеводного отверстия диафрагмы при грыже (операция Ниссена, крурорафия и др.). Операции на печени и желчных протоках у 20 пациенток сочетались с пластикой пищеводного отверстия диафрагмы при грыже, у 57 - с пластикой передней брюшной стенки при грыже. Одномоментные операции на толстой кишке сделаны 23 больным, в 5 наблюдениях они сочетались с операциями на печени и желчных протоках. Сочетанные операции в забрюшинном пространстве (удаление камня почки, мочеточника, кисты почки, пластика мочеточника, удаление доброкачественной опухоли надпочечника, нефропексия) выполнены 23 пациенткам, у 5 они сочетались с операциями на желчных протоках, у 7 - с пластикой вентральной грыжи. Анализируя собственный опыт, автор считает, что к сочетанным операциям следует отнести одномоментные операции на двух и более органах по поводу их самостоятельных или зависящих друг от друга заболеваний.

Л.В. Поташов и соавт. [43] считают, что к сочетанным оперативным вмешательствам следует относить и операции по поводу первично-множественных опухолей.

Многие авторы придерживаются приводимых выше определений сочетанных операций, но при этом пользуются также термином «симультанные операции», не разделяя эти понятия.

Э.В. Луцевич и соавт. [33] анализируют результаты выполнения операций 158 больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (75), хроническим холециститом (23), грыжами брюшной стенки (20) и другими заболеваниями. Авторы пользуются терминами как «сочетанная», так и «симультанная» операция, делая вывод, что подобные вмешательства являются перспективным направлением хирургии и обеспечивают высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

В.З. Маховский и соавт. [39] в статье «Одномоментные сочетанные операции в неотложной хирургии и гинекологии» проводят анализ 927 операций (экстренные гинекологические операции в сочетании с аппендэктомией - 648 больных, в сочетании с операциями на передней брюшной стенке по поводу ущемленной вентральной грыжи - 87 больных, в сочетании с операцией на толстой кишке по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости - 76 больных, в сочетании с холецистэктомией - 64 больных и другими заболеваниями органов брюшной полости). При этом авторы в статье используют термины как «сочетанные операции», так и «одномоментные сочетанные».

Е.С. Наговицын и Н.П. Балясников [41] называют одновременными операции, выполненные на обеих ногах у 69 больных варикозным расширением вен нижних конечностей, указывая на экономическую эффективность таких операций.

В онкологической практике часто встречаются термины «расширенные» и «комбинированные» операции [49, 50, 59]. И.П. Дедков и соавт. [21] в 1975 г. впервые выделили среди онкологических операций комбинированные и расширенные. Пропагандистом обширных комбинированных операций при распространенных формах рака желудка в 50-х годах прошлого столетия был Е.Л. Березов [11]. Он успешно производил одновременно с резекцией желудка или гастрэктомией спленэктомию, резекцию печени и поджелудочной железы. С этого времени комбинированные операции вошли в хирургическую практику [29].

А.Н. Дасаев и соавт. [20] считают неверным включать расширенные и комбинированные резекции по поводу онкологических заболеваний в разряд «сочетанных операций». По нашему мнению, понятие «сочетанная операция» неравнозначно определению «комбинированная операция», при которой расширение объема хирургического вмешательства обусловлено прорастанием опухоли в соседние органы. Однако ни термин, ни его определение в такой трактовке не отражают в полной мере особенности, присущие симультанным операциям [48]. К категории расширенных и комбинированных операций относится одномоментная резекция 7 органов при раке восходящей ободочной кишки, произведенная В.Д. Федоровым [52].

В настоящее время одномоментное сочетание различных оперативных вмешательств «за один наркоз» выполняется в 1,5-7,1% наблюдений при различных заболеваниях брюшной полости и забрюшинного пространства [25, 37, 42].

Таким образом, как в отечественной, так и в иностранной литературе под терминами «симультанные» и «сочетанные» операции подразумевается выполнение хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний. Однако эти слова не являются синонимами, так как симультанно (одномоментно) выполняются как «сочетанные вмешательства», так и «комбинированные».

Из приведенных примеров становится ясным, что разные авторы, публикуя опыт хирургических вмешательств, приводят примеры одинаковых операций, употребляя по отношению к ним различную несогласованную терминологию.

Нам представляется обоснованным следующее использование терминов.

«Сочетанная операция» - это одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных заболеваний, при которых показано оперативное лечение.

«Комбинированная операция» - это одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных проявлений одного заболевания.

«Расширенная операция» - это вмешательство, при котором увеличение «стандартного» объема обусловлено распространением заболевания (в том числе и прорастанием опухоли) в соседние органы.

Слова «симультанная» и «одномоментная» являются синонимами. Предпочтительным представляется термин «одномоментная операция» (по-русски) как обобщающее понятие сочетанных, комбинированных и расширенных операций. Однако использование этого термина видится нецелесообразным. Во-первых, одновременность, симультанность действий входит в определение сочетанных, комбинированных и расширенных операций и будет являться только излишней детализацией. Во-вторых, и в дальнейшем сохранится терминологическая путаница.

Предлагаемые названия и определения достаточно полно и однозначно включают особенности, присущие этим операциям, и могут широко использоваться в научной и практической работе.

Предлагаем принять единую терминологию (классификацию) данных вмешательств и приглашаем обсудить этот вопрос на страницах журнала с целью принятия соответствующей резолюции на съезде хирургов России.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail