Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Липатов К.В.

Кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №23 им. «Медсантруд», Москва

Комарова Е.А.

Кафедра общей хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Войнов М.А.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Натрошвили И.Г.

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ, Центр хирургической гепатологии

Сальмонелла как возбудитель гематогенного остеомиелита у взрослых

Авторы:

Липатов К.В., Комарова Е.А., Войнов М.А., Натрошвили И.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7): 70‑71

Просмотров: 589

Загрузок: 15

Как цитировать:

Липатов К.В., Комарова Е.А., Войнов М.А., Натрошвили И.Г. Сальмонелла как возбудитель гематогенного остеомиелита у взрослых. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7):70‑71.
Lipatov KV, Komarova EA, Voĭnov MA, Natroshvili IG. Salmonella as an etiological agent of hematogenous ostheomyelitis in adults. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(7):70‑71. (In Russ.).

?>

В настоящее время взгляды на этиологическую структуру гематогенного остеомиелита в определенной степени изменились. Наряду с типичным возбудителем - золотистым стафилококком в этиологии данного заболевания возрастает значение грамотрицательной флоры (синегнойная палочка, протей, сальмонелла и др.) [2, 3]. Гематогенный остеомиелит, вызванный сальмонеллой, встречается довольно редко и составляет 0,8% всех форм сальмонеллезной инфекции и лишь 0,45-1,5% в этиологической структуре гематогенного остеомиелита [1, 4]. Возбудителями остеомиелита при сальмонеллезной инфекции чаще становятся следующие виды сальмонелл: Salmonella thyphimurium, Salmonella thyphi, Salmonella enteritidis.

Инфекционный процесс, обусловленный сальмонеллой, может принимать следующие клинические формы: гастроинтестинальную, бактериемию (без признаков локального инфекционного процесса), локальный инфекционный процесс (остеомиелит, артрит, пиелонефрит, менингит и др.), носительство [4]. Ключевым моментом в патогенезе гематогенного остеомиелита, вызванного сальмонеллой, является бактериемия, возникающая в разгар заболевания или при определенных условиях в случае носительства [3, 4]. При этом генерализация инфекции обусловлена особым взаимодействием между микро- и макроорганизмом. Со стороны возбудителя большое значение имеют такие факторы, как вирулентность и количественная характеристика. Что касается макроорганизма, то ведущую роль играет дефект иммунной системы. Так, доказанными факторами риска возникновения остеомиелита, вызванного сальмонеллой, являются ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия и другие гемоглобинопатии, возраст (дети, лица пожилого и старческого возраста), предшествующее хирургическое вмешательство или осложненная травма, прием кортикостероидов [1, 4].

В последние годы на лечении в нашей клинике находились 2 пациента с хроническим гематогенным остеомиелитом, вызванным сальмонеллой.

1. Больная И., 23 лет, переведена в клинику из другого лечебного учреждения в связи с остеомиелитом правой бедренной кости. При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого бедра, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Считает себя больной в течение 6 мес, когда после физической нагрузки отметила появление постоянных болей в правом бедре, а затем (с августа 2010 г.) повышение температуры тела до фебрильных цифр. Неоднократно находилась на обследовании и лечении в различных лечебных учреждениях Москвы без эффекта. При более тщательном сборе анамнеза выяснено, что за месяц до появления болей в правом бедре у больной имел место эпизод диареи, которая самостоятельно регрессировала в течение нескольких дней, в связи с чем за медицинской помощью она не обращалась. Эпидемиологический анамнез не отягощен. При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела 38 °С. В анализах обращала на себя внимание выраженная анемия (гемоглобин 71 г/л). КТ правого бедра: выраженная периостальная реакция, утолщение кортикального слоя, просвет костномозгового канала расширен, заполнен мягкотканным содержимым неоднородной структуры (см. рисунок, а).

Рисунок 1. Мультипланарная компьютерно-томографическая реконструкция бедренной кости. а - обширная остеомиелитическая полость.
На основании клинико-инструментальных данных установлен диагноз: обострение хронического гематогенного остеомиелита правой бедренной кости, флегмона костномозгового канала, в связи с чем в срочном порядке выполнены остеоперфорация правой бедренной кости, дренирование костномозгового канала. При микробиологическом исследовании экссудата из костномозгового канала обнаружена Salmonella группы D (со среды обогащения), не отличающаяся антибиотикорезистентностью. Идентификация сальмонеллы в остеомиелитическом очаге потребовала исключения гастроинтестинальной и генерализованной форм сальмонеллеза, в связи с чем выполнена серия бактериологических исследований кала и крови, при этом роста микрофлоры не получено. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия в соответствии с данными антибиотикограммы, дезинтоксикационная, корригирующая терапия, включающая гемотрансфузии. При микробиологическом исследовании отделяемого из костномозгового канала, взятого из дренажа на 6-е сутки после операции, роста микроорганизмов не выявлено. Проведен комплекс противоэпидемических мероприятий, обследование контактировавших с больной лиц и наблюдение за ними, признаков сальмонеллезной инфекции у последних не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией повторного обследования через 2 мес для решения вопроса о выполнении радикального хирургического лечения.

2. Больной С., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие свища с гнойным отделяемым в области левого бедра. В сентябре-октябре 2008 г. перенес острый левосторонний орхоэпидидимит, лечился в стационаре. Через 5 мес после этого госпитализирован в наш стационар с клинико-анамнестической картиной параоссальной флегмоны левого бедра. При обследовании выявлен хронический гематогенный остеомиелит левой бедренной кости (см. рисунок, б),

Рисунок 1. Мультипланарная компьютерно-томографическая реконструкция бедренной кости. б -дефект кортикального слоя по задней поверхности (показан стрелкой), через который произошло распространение гноя из костной полости в параоссальные мягкие ткани.
по поводу чего 03.03.10 произведена операция в объеме вскрытия флегмоны, некрэктомии. При микробиологическом исследовании интраоперационного материала роста микрофлоры не получено. Это можно объяснить тем, что данный метод не обладает 100% специфичностью. Послеоперационный период без особенностей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Через 2 мес он вновь поступил с клинической картиной свищевой формы хронического гематогенного остеомиелита левой бедренной кости для выполнения радикального хирургического лечения. Эпизодов кишечной инфекции в анамнезе не отмечалось. На рентгенограмме левой бедренной кости в дистальном метаэпифизе определяется полость деструкции (см. рисунок, в).
Рисунок 1. Мультипланарная компьютерно-томографическая реконструкция бедренной кости. в - множественные остеомиелитические полости эпифизарно-метафизарной локализации (показаны стрелками).
При микробиологическом исследовании отделяемого из свища получена Salmonella enteritidis в количестве 102 КОЕ/г, чувствительная к основным группам антимикробных препаратов, действующих на грамотрицательную флору. В серии бактериологических исследований кала и крови роста микрофлоры не получено. Больной оперирован в плановом порядке, выполнены иссечение свища, трепанация левой бедренной кости, остеонекрсеквестрэктомия с дренированием костной полости. При микробиологическом исследовании содержимого костной полости, взятого интраоперационно, выделены следующие микроорганизмы: Salmonella группы D-1, Salmonella enteritidis в количестве 105 КОЕ/г, не отличающиеся антибиотикоустойчивостью. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия в соответствии с данными антибиотикограммы. При повторных микробиологических исследованиях отделяемого из костной полости, взятого из дренажа на 5-е сутки после операции, роста микрофлоры не получено. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, остеомиелит, вызванный сальмонеллой, обусловлен гематогенным распространением инфекции при манифестации сальмонеллеза или при определенных условиях в случае носительства. Факт отсутствия патогенной кишечной флоры при бактериологических исследованиях кала у больных гематогенным остеомиелитом с идентифицированной в остеомиелитическом очаге сальмонеллой объясняется, по-видимому, ее внекишечной локализацией. С учетом этого факта становится понятной чрезвычайная вариабельность временного интервала между первоначальной манифестацией сальмонеллеза и возникновением гематогенного остеомиелита.

Несмотря на специфику возбудителя, данная этиологическая форма остеомиелита не имеет особенностей клинического течения и инструментальной диагностики. Особенностью обследования больных является необходимость исключения гастроинтестинальной и генерализованной форм сальмонеллеза, а также проведение комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на изоляцию пациента, обследование контактировавших с ним лиц и наблюдение за ними, поскольку такие больные, находясь в общехирургическом стационаре, могут представлять опасность для окружающих. Необходимыми условиями успешного лечения данного заболевания являются адекватная хирургическая обработка остеомиелитического очага и рациональная антибиотикотерапия.

Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза с выяснением эпидемиологических данных, факта перенесенной кишечной инфекции, наличия сопутствующих заболеваний и прием лекарственных препаратов, которые потенциально могут приводить к иммуносупрессии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail