Сальмонелла как возбудитель гематогенного остеомиелита у взрослых

В настоящее время взгляды на этиологическую структуру гематогенного остеомиелита в определенной степени изменились. Наряду с типичным возбудителем - золотистым стафилококком в этиологии данного заболевания возрастает значение грамотрицательной флоры (синегнойная палочка, протей, сальмонелла и др.) [2, 3]. Гематогенный остеомиелит, вызванный сальмонеллой, встречается довольно редко и составляет 0,8% всех форм сальмонеллезной инфекции и лишь 0,45-1,5% в этиологической структуре гематогенного остеомиелита [1, 4]. Возбудителями остеомиелита при сальмонеллезной инфекции чаще становятся следующие виды сальмонелл: Salmonella thyphimurium, Salmonella thyphi, Salmonella enteritidis.

Инфекционный процесс, обусловленный сальмонеллой, может принимать следующие клинические формы: гастроинтестинальную, бактериемию (без признаков локального инфекционного процесса), локальный инфекционный процесс (остеомиелит, артрит, пиелонефрит, менингит и др.), носительство [4]. Ключевым моментом в патогенезе гематогенного остеомиелита, вызванного сальмонеллой, является бактериемия, возникающая в разгар заболевания или при определенных условиях в случае носительства [3, 4]. При этом генерализация инфекции обусловлена особым взаимодействием между микро- и макроорганизмом. Со стороны возбудителя большое значение имеют такие факторы, как вирулентность и количественная характеристика. Что касается макроорганизма, то ведущую роль играет дефект иммунной системы. Так, доказанными факторами риска возникновения остеомиелита, вызванного сальмонеллой, являются ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия и другие гемоглобинопатии, возраст (дети, лица пожилого и старческого возраста), предшествующее хирургическое вмешательство или осложненная травма, прием кортикостероидов [1, 4].

В последние годы на лечении в нашей клинике находились 2 пациента с хроническим гематогенным остеомиелитом, вызванным сальмонеллой.

1. Больная И., 23 лет, переведена в клинику из другого лечебного учреждения в связи с остеомиелитом правой бедренной кости. При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого бедра, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Считает себя больной в течение 6 мес, когда после физической нагрузки отметила появление постоянных болей в правом бедре, а затем (с августа 2010 г.) повышение температуры тела до фебрильных цифр. Неоднократно находилась на обследовании и лечении в различных лечебных учреждениях Москвы без эффекта. При более тщательном сборе анамнеза выяснено, что за месяц до появления болей в правом бедре у больной имел место эпизод диареи, которая самостоятельно регрессировала в течение нескольких дней, в связи с чем за медицинской помощью она не обращалась. Эпидемиологический анамнез не отягощен. При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела 38 °С. В анализах обращала на себя внимание выраженная анемия (гемоглобин 71 г/л). КТ правого бедра: выраженная периостальная реакция, утолщение кортикального слоя, просвет костномозгового канала расширен, заполнен мягкотканным содержимым неоднородной структуры (см. рисунок, а).

Рисунок 1. Мультипланарная компьютерно-томографическая реконструкция бедренной кости. а - обширная остеомиелитическая полость.

На основании клинико-инструментальных данных установлен диагноз: обострение хронического гематогенного остеомиелита правой бедренной кости, флегмона костномозгового канала, в связи с чем в срочном порядке выполнены остеоперфорация правой бедренной кости, дренирование костномозгового канала. При микробиологическом исследовании экссудата из костномозгового канала обнаружена Salmonella группы D (со среды обогащения), не отличающаяся антибиотикорезистентностью. Идентификация сальмонеллы в остеомиелитическом очаге потребовала исключения гастроинтестинальной и генерализованной форм сальмонеллеза, в связи с чем выполнена серия бактериологических исследований кала и крови, при этом роста микрофлоры не получено. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия в соответствии с данными антибиотикограммы, дезинтоксикационная, корригирующая терапия, включающая гемотрансфузии. При микробиологическом исследовании отделяемого из костномозгового канала, взятого из дренажа на 6-е сутки после операции, роста микроорганизмов не выявлено. Проведен комплекс противоэпидемических мероприятий, обследование контактировавших с больной лиц и наблюдение за ними, признаков сальмонеллезной инфекции у последних не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией повторного обследования через 2 мес для решения вопроса о выполнении радикального хирургического лечения.

2. Больной С., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие свища с гнойным отделяемым в области левого бедра. В сентябре-октябре 2008 г. перенес острый левосторонний орхоэпидидимит, лечился в стационаре. Через 5 мес после этого госпитализирован в наш стационар с клинико-анамнестической картиной параоссальной флегмоны левого бедра. При обследовании выявлен хронический гематогенный остеомиелит левой бедренной кости (см. рисунок, б),

Рисунок 1. Мультипланарная компьютерно-томографическая реконструкция бедренной кости. б -дефект кортикального слоя по задней поверхности (показан стрелкой), через который произошло распространение гноя из костной полости в параоссальные мягкие ткани.

по поводу чего 03.03.10 произведена операция в объеме вскрытия флегмоны, некрэктомии. При микробиологическом исследовании интраоперационного материала роста микрофлоры не получено. Это можно объяснить тем, что данный метод не обладает 100% специфичностью. Послеоперационный период без особенностей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Через 2 мес он вновь поступил с клинической картиной свищевой формы хронического гематогенного остеомиелита левой бедренной кости для выполнения радикального хирургического лечения. Эпизодов кишечной инфекции в анамнезе не отмечалось. На рентгенограмме левой бедренной кости в дистальном метаэпифизе определяется полость деструкции (см. рисунок, в).

Рисунок 1. Мультипланарная компьютерно-томографическая реконструкция бедренной кости. в - множественные остеомиелитические полости эпифизарно-метафизарной локализации (показаны стрелками).

При микробиологическом исследовании отделяемого из свища получена Salmonella enteritidis в количестве 10² КОЕ/г, чувствительная к основным группам антимикробных препаратов, действующих на грамотрицательную флору. В серии бактериологических исследований кала и крови роста микрофлоры не получено. Больной оперирован в плановом порядке, выполнены иссечение свища, трепанация левой бедренной кости, остеонекрсеквестрэктомия с дренированием костной полости. При микробиологическом исследовании содержимого костной полости, взятого интраоперационно, выделены следующие микроорганизмы: Salmonella группы D-1, Salmonella enteritidis в количестве 10⁵ КОЕ/г, не отличающиеся антибиотикоустойчивостью. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия в соответствии с данными антибиотикограммы. При повторных микробиологических исследованиях отделяемого из костной полости, взятого из дренажа на 5-е сутки после операции, роста микрофлоры не получено. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, остеомиелит, вызванный сальмонеллой, обусловлен гематогенным распространением инфекции при манифестации сальмонеллеза или при определенных условиях в случае носительства. Факт отсутствия патогенной кишечной флоры при бактериологических исследованиях кала у больных гематогенным остеомиелитом с идентифицированной в остеомиелитическом очаге сальмонеллой объясняется, по-видимому, ее внекишечной локализацией. С учетом этого факта становится понятной чрезвычайная вариабельность временного интервала между первоначальной манифестацией сальмонеллеза и возникновением гематогенного остеомиелита.

Несмотря на специфику возбудителя, данная этиологическая форма остеомиелита не имеет особенностей клинического течения и инструментальной диагностики. Особенностью обследования больных является необходимость исключения гастроинтестинальной и генерализованной форм сальмонеллеза, а также проведение комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на изоляцию пациента, обследование контактировавших с ним лиц и наблюдение за ними, поскольку такие больные, находясь в общехирургическом стационаре, могут представлять опасность для окружающих. Необходимыми условиями успешного лечения данного заболевания являются адекватная хирургическая обработка остеомиелитического очага и рациональная антибиотикотерапия.

Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза с выяснением эпидемиологических данных, факта перенесенной кишечной инфекции, наличия сопутствующих заболеваний и прием лекарственных препаратов, которые потенциально могут приводить к иммуносупрессии.