Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Звягин А.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Королев С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Жуков А.О.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Кочатков А.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Божьева Е.И.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Икрамов Р.З.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Берелавичус С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Козлов И.А.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В. Владимирского», Москва, Россия

Колыгин А.В.

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва

Ахтанин Е.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Хирургическое лечение несформированных тонкокишечных свищей

Авторы:

Кригер А.Г., Звягин А.А., Королев С.В., Жуков А.О., Кочатков А.В., Божьева Е.И., Икрамов Р.З., Берелавичус С.В., Козлов И.А., Колыгин А.В., Ахтанин Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7): 4‑13

Просмотров: 3065

Загрузок: 81

Как цитировать:

Кригер А.Г., Звягин А.А., Королев С.В., Жуков А.О., Кочатков А.В., Божьева Е.И., Икрамов Р.З., Берелавичус С.В., Козлов И.А., Колыгин А.В., Ахтанин Е.А. Хирургическое лечение несформированных тонкокишечных свищей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7):4‑13.
Kriger AG, Zviagin AA, Korolev SV, Zhukov AO, Kochatkov AV, Bozh'eva EI, Ikramov RZ, Berelavichus SV, Kozlov IA, Kolygin AV, Akhtanin EA. Surgical treatment of the unformed intestinal fistulae. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(7):4‑13. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:73166:"

Памяти академика В.Д. Федорова посвящается

Введение

Несформированные тонкокишечные свищи были и остаются одним из наиболее тяжелых осложнений в абдоминальной хирургии. Как правило, они возникают после операций, сопряженных с резекцией кишечника, выполняемых на фоне острой кишечной непроходимости или перитонита, а их причиной является несостоятельность швов межкишечных анастомозов, перфорации в области ранее десерозированных участков кишечной стенки. Летальность при этом осложнении редко бывает менее 50% [2, 3], а в 70-80-е годы прошлого века достигала 90% [1].

Лечение больных с несформированными тонкокишечными свищами требует колоссальных трудозатрат медицинского персонала и больших материальных расходов лечебного учреждения. Н.Н. Каншин - один из немногих энтузиастов, активно занимавшихся лечением таких больных, справедливо писал: «…без почти фанатичного стремления хирурга во что бы то ни стало спасти больного, успех в сложных случаях несформированных кишечных свищей достигается редко» [2].

Материал и методы

Классифицировать кишечные свищи сложно из-за множества вариантов клинических проявлений, поэтому имеющиеся классификации весьма громоздки [1, 2]. В своей практике мы пользуемся классификацией Т.П. Макаренко и А.В. Богданова [3].

По инициативе директора Института хирургии им. А.В. Вишневского академика РАМН В.Д. Федорова в отделение ран и раневой инфекции, а также в абдоминальное отделение госпитализировали наиболее тяжелых больных с несформированными тонкокишечными свищами из различных регионов России. В настоящем сообщении мы приводим клинические наблюдения наиболее характерных случаев несформированных тонкокишечных свищей у больных, находившихся на лечении в Институте за последние 3 года.

Результаты

Больная Х., 67 лет, госпитализирована в отделение ран и раневой инфекции 18.10.07 по поводу гнойно-гранулирующей раны передней брюшной стенки, возникшей после хирургического лечения парапротезной флегмоны (ранее выполнена аллопластика грыжевого дефекта брюшной стенки). Сопутствующие заболевания - ИБС: стенокардия напряжения III ФК, постоянная форма мерцательной аритмии; артериальная гипертония; сахарный диабет типа II легкой формы течения в стадии компенсации; ожирение IV степени. Состояние после ОНМК в 2002 г.

В 1984 г. по поводу дивертикулярной болезни ободочной кишки выполнена резекция сигмовидной кишки с формированием трансверзостомы, а затем ее закрытием. Через 3 года, в 1987 г., возникла послеоперационная грыжа, по поводу которой больная была оперирована, однако через год вновь сформировалась грыжа. В последующем по поводу рецидивной грыжи производили операцию в 1988, 1989, 1991 гг. Последняя операция выполнена в сентябре 2007 г. - грыжесечение с пластикой брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом в одном из хирургических центров Москвы. В послеоперационном периоде возникла парапротезная инфекция, больная направлена для дальнейшего лечения в Институт хирургии им. А.В. Вишневского. По срочным показаниям 19.10.07 выполнена хирургическая обработка раны - вскрыта гнойная полость размерами 20×30 см, содержавшая некротизированные ткани, фрагменты сетчатого протеза, располагавшиеся на покрытых грануляциями кишечных петлях. Произведены некрсеквестрэктомия, удаление свободно лежащих фрагментов эндопротеза. В последующем проводилось местное медикаментозное лечение мазями на водорастворимой основе.

07.11 появились схваткообразные боли в левой половине живота, развилась клиническая картина острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Больная экстренно оперирована. Выполнена лапаротомия в стороне от гранулирующей раны, размеры которой составляли 20×15 см. Дном раны являлись большой сальник и петли кишечника, покрытые грануляциями. По периметру раны среди грануляционной ткани остатки полипропиленовой сетки. При попытке ревизии установлено, что свободной брюшной полости нет. Петли кишечника образуют единый конгломерат, плотно фиксированный к париетальной брюшине. Острым путем из грубых сращений выделена тощая кишка на протяжении 1 м от дуоденоеюнального перехода. На этом участке кишка туго заполнена плотным содержимым, ее диаметр составлял 6 см. Имелась грубая деформация стенки кишки вследствие ее склерозирования и резкого перегиба в виде двустволки. При устранении этой деформации произошло вскрытие стенки кишки на 2/3 ее периметра. В просвете кишки фитобезоар (мездра апельсина). Безоар фрагментирован и удален. Ниже деформированного участка кишка спавшаяся. Произведена резекция участка тощей кишки в области дефекта ее стенки и рубцовой деформации с формированием анастомоза конец в конец. От дальнейшего адгезиолизиса решено воздержаться. Кожно-апоневротические лоскуты лапаротомной раны сведены швами через все слои. 14.11 отмечено обильное поступление кишечного отделяемого из раны. Диагностирована несостоятельность кишечного шва. Однако за счет выраженного спаечного процесса и отсутствия в брюшной полости свободных пространств перитонит не развился, кишечное содержимое поступало только в рану брюшной стенки. При ревизии раны визуализировать устье свища не удалось, произведено аспирационное дренирование раневого канала с целью образования сформированного кишечного свища. Однако у больной возник калово-гнойный затек в ране поверх апоневроза, распространившийся на боковую стенку живота слева, который вскрыт через дополнительный разрез. На дне раны обозначились устья нескольких свищевых отверстий. Потери кишечного содержимого по свищам нарастали, полностью компенсировать их было невозможно. Возникла почечная недостаточность, что потребовало проведения ультрагемофильтрации. Для уточнения уровня свищей и их соотношения с кишечными петлями выполнена фистулография. Установлено наличие двух свищевых дефектов тощей кишки на расстоянии около 50 см друг от друга. Учитывая бесперспективность консервативного лечения, решили по жизненным показаниям выполнить операцию, направленную на отключение свищей.

27.02.08 больная оперирована, произведено отключение несущего свищи кишечного конгломерата путем наложения еюноилеоанастомоза конец в конец. В послеоперационном периоде на 3-и сутки при перевязке из раны отмечено поступление гнойного отделяемого с неприятным запахом. Сняты все швы, края раны разведены. Размер раны 30×10 см, имеются некроз и гнойное расплавление подкожно-жировой клетчатки по всему периметру раны. Выполнена некрэктомия, хирургическая обработка раны. Несмотря на интенсивное лечение, состояние больной оставалось тяжелым, тенденции к заживлению раны передней брюшной стенки не прослеживалось. Вновь стала нарастать почечная недостаточность. С 26.03 отмечено постепенное увеличение содержания мочевины и креатинина. Детоксикационная терапия, включавшая экстракорпоральные методы, эффекта не дала, 01.04 наступила смерть больной. Длительность пребывания в институте составила 165 койко-дней.

Больная М., 33 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 17.10.08 по поводу несформированного полного тонкокишечного свища, открывающегося в гнойную полость и осложненного гнойными затеками, водно-электролитными нарушениями и кахексией.

В одном из московских акушерско-гинекологических институтов 15.09 больная оперирована по поводу правостороннего гидросальпинкса, произведены правосторонняя тубэктомия, разделение спаек. 19.09 развилась клиническая картина перфорации полого органа, больная переведена в хирургический стационар, где в тот же день выполнены релапаротомия, ушивание перфоративного отверстия тонкой кишки. В послеоперационном периоде возникла несостоятельность кишечных швов, образовался кишечный свищ. На протяжении 2 мес безуспешно проводили консервативное лечение, направленное на закрытие свища. По согласованию с академиком РАМН В.Д. Федоровым больная была переведена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

При поступлении предъявляет жалобы на слабость, снижение аппетита, наличие кишечного свища в области послеоперационной раны, снижение массы тела на 8 кг за 1 мес. Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Грудная клетка правильной формы. Дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. Границы сердца не расширены. АД 90/60 мм рт.ст., пульс 100 в 1 мин, дефицита пульса нет. Язык влажный, чистый, суховатый. Живот неправильной формы за счет грубого срединного послеоперационного рубца длиной 25 см. В нижней трети рубца гнойная рана размером 2×4 см с гиперемией по периметру. Из раны выделяется гной с кишечным содержимым. По введенным через подвздошные области в брюшную полость двум дренажам также выделяется кишечное содержимое в объеме 1 л в сутки. При вагинальном и ректальном исследовании в полости малого таза определяется плотный малоболезненный инфильтрат.

При перевязке через рану свищевое отверстие осмотреть не удавалось, при пальцевой ревизии оно также не достигалось. В рану введен бронхоскоп. При фистулоскопии под передней брюшной стенкой установлено наличие обширной гнойной полости, выстланной грануляциями, среди них видно устье кишечного свища, в которое под контролем эндоскопа введен зонд. При фистулографии контрастирована подвздошная кишка на протяжении около 1,5 м, а затем и ободочная кишка. Приводящую к свищу петлю контрастировать не удалось. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии выявлены воспалительный инфильтрат, занимавший полость малого таза и гипогастральную область, каликоэктазия, правосторонний нефроптоз. При ЭГДС эрозий и изъязвлений не обнаружено.

Учитывая бесперспективность дальнейшего консервативного лечения, решили произвести хирургическое вмешательство - отключение тонкокишечного свища. Операцию выполнил академик РАМН В.Д. Федоров. 21.10 произведена поперечная лапаротомия выше пупка вне гнойных ран. С большими техническими трудностями удалось выделить около 150 см начального отдела тощей кишки. Дистальнее кишка вовлечена в каменистой плотности инфильтрат, что не позволяло продолжить мобилизацию. Тонкая кишка пересечена тотчас выше инфильтрата, выделен участок поперечной ободочной кишки, с которым сформирован еюнотрансверзоанастомоз конец в бок.

Послеоперационный период протекал тяжело. 29.10 возникла несостоятельность швов анастомоза, выполнена релапаротомия. Обнаружена отграниченная полость, в которой было около 800 мл кишечного содержимого. Диаметр дефекта в области швов не более 5-7 мм. С учетом надежного отграничения зоны несостоятельности от брюшной полости, высокой вероятности формирования неполного кишечного свища решено ограничить операцию аспирационным дренированием. Проводили полное парентеральное питание с использованием Оликлиномеля, интенсивную терапию. В результате сформировался трубчатый тонкокишечный свищ, который самостоятельно закрылся. Пациентка выписана 12.12. Длительность госпитализации 56 койко-дней. Осмотрена через 1,5 года, жалоб не предъявляет, стул регулярный, неоформленный, 2-3 раза в сутки. Планирует беременность с помощью экстракорпорального оплодотворения.

Больной К., 44 лет, житель одного из дальневосточных регионов России, госпитализирован в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 25.05.10 по поводу множественных несформированных тонкокишечных свищей, открывающихся в гранулирующую рану. Многократно оперирован по месту жительства - изначально по поводу острого аппендицита, затем неоднократно по поводу паралитической кишечной непроходимости (во время одной из операций наложена двуствольная илеостома). В результате возникли множественные несформированные кишечные свищи, больной направлен в Институт хирургии им. А.В. Вишневского. При поступлении: в правой подвздошной области двуствольная илеостома, отделяемого по ней нет. Кожа вокруг не изменена. По срединной линии живота раневой дефект передней брюшной стенки размером 15×8 см с грубыми гиперемированными краями, гнойных затеков под переднюю брюшную стенку нет, дно раны представлено грануляциями, среди которых открываются множественные тонкокишечные свищи, по нескольким из них выделяется кишечный сок, окрашенный желчью. Кишечное отделяемое аспирируется по дренажной трубке, проведенной в рану через контрапертуру (рис. 1).

Рисунок 1. Внешний вид брюшной стенки больного К., 44 лет, с множественными несформированными тонкокишечными свищами, открывающимися в гранулирующую рану (а).
Рисунок 1. Схема соотношения кишечных свищей до лечения (б).
Рисунок 1. Схема желудочно-кишечного тракта после лечения (в).
Для уточнения анатомических взаимоотношений петель тонкой кишки со свищами, а также для определения длины тощей кишки, приводящей к свищам, выполнено рентгенологическое исследование через свищевые отверстия. Установлено, что протяженность тощей кишки от дуоденоеюнального перехода до первого свищевого отверстия около 1 м; при введении бариевой взвеси в двуствольную илеостому в правой подвздошной области, контрастное вещество выделяется через свищи в срединной гранулирующей ране, контрастирования ободочной кишки не наступало. При обсуждении плана предстоящей операции предполагали выполнить минимальное вмешательство, направленное на полное отключение несущего свищи кишечного конгломерата путем наложения анастомоза с одним из отделов ободочной кишки. При этом требовалось сохранить не менее 1 м функционирующей тонкой кишки.

По срочным показаниям 27.05 академиком РАМН В.Д. Федоровым выполнена операция. Окаймляющими разрезами вокруг дефекта передней брюшной стенки с множественными тонкокишечными свищами вскрыта брюшная полость. Дополнительными окаймляющими разрезами выделена илеостома в правой подвздошной области. Петли тонкой кишки с существенными техническими трудностями выделены из грубых висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных сращений от дуоденоеюнального перехода до конгломерата, несущего множественные свищи, и далее до слепой кишки. В процессе выделения кишечных петель вскрыты межпетлевые абсцессы у корня мезоколон (3 мл густого гноя) и тотчас у входа в малый таз слева у корня брыжейки (10 мл зловонного гноя). Последний абсцесс сообщался с просветом подвздошной кишки (размер дефекта стенки 2×1 см) на расстоянии 30 см от илеоцекального угла. После мобилизации кишечных петель установлено, что от дуоденоеюнального перехода до кишечного конгломерата со свищами длина кишки составляет 110 см, от илеоцекального угла до кишечного конгломерата - около 1 м, однако на этом отрезке имеются дефекты стенки кишки в области бывшего абсцесса и илеостомы. Выполнена резекция кишечного конгломерата со свищами, резекция 6 см подвздошной кишки в области бывшей илеостомы. Дефект подвздошной кишки в области бывшего абсцесса ушит двумя рядами швов на атравматической игле. Межкишечные анастомозы наложены двухрядными швами конец в конец. В результате протяженность оставшейся тонкой кишки составила 2 м. За счет длительно существовавшей гнойной раны передней брюшной стенки по средней линии образовался диастаз краев размером около 5-6 см. Пластика брюшной стенки за счет собственных тканей невыполнима. Несмотря на очевидное бактериальное загрязнение раны, произведена пластика брюшной стенки твердой мозговой оболочкой (со стороны кишечника) и полипропиленовой сеткой по периметру раны двумя рядами швов на расстоянии 4 см от краев апоневроза. Кожные лоскуты сопоставлены редкими наводящими швами. Длительность операции 8 ч 25 мин.

Больной экстубирован через сутки после окончания операции. Перистальтическая активность кишечника появилась со 2-х суток, отхождение газов отмечено на 3-и сутки. Полное парентеральное питание с использованием Оликлиномеля продолжали на протяжении 3 сут, после чего начато кормление через зонд Пептисорбом и Нутризоном, с 5-х суток больной стал получать жидкую пищу. Проводили ультразвуковой контроль для определения жидкостных скоплений в брюшной полости, дважды выполняли диагностические тонкоигольные пункции, при которых эвакуировано 50-60 мл мутного транссудата. Между наводящими кожными швами на лапаротомных ранах имелось гноевидное отделяемое. На 10-е сутки после операции отмечено поступление тонкокишечного содержимого в рану, при этом перитонеальных симптомов, проявлений эндогенной интоксикации, гипертермии не было. При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в межпетлевых пространствах отсутствовала. Наличие несостоятельности швов одного из анастомозов сомнений не вызывало, но, учитывая отграничение вновь возникшего свища от свободной брюшной полости, от экстренного оперативного вмешательства решили воздержаться и выполнить аспирационное дренирование. Через нижний угол раны под полипропиленовую сетку и твердую мозговую оболочку вводили двухпросветную дренажную трубку, подключенную к отсосу с малым разрежением. В результате удалось обеспечить адекватное дренирование области несостоятельных швов анастомоза. Больной был вновь переведен на полное парентеральное питание. Интенсивная терапия способствовала закрытию кишечного свища. Длительность пребывания в Институте 67 койко-дней. Пациент осмотрен через 2 мес. Состояние удовлетворительное, работает по специальности без ограничений.

Больной Г., 22 лет, доставлен в Институт 29.04.10 по направлению Министерства здравоохранения одной из северокавказских республик без предварительного согласования и без сопроводительных медицинских документов по поводу несформированного полного тонкокишечного свища, открывающегося в брюшную полость и осложненного распространенным каловым перитонитом, выраженными водно-электролитными нарушениями, дерматитом.

Со слов родственников, в младенчестве оперирован по поводу атрезии тонкой кишки, выполнена резекция тонкой кишки (протяженность резекции неизвестна). Очередной приступ болей в животе возник 12.04, на следующий день больной был госпитализирован и экстренно оперирован по поводу острой спаечной странгуляционной непроходимости, выполнены лапаротомия, рассечение спаек, резекция около 1,5 м тонкой кишки (длина оставшейся тонкой кишки неизвестна). В связи с ранней спаечной непроходимостью 20.04 повторно оперирован. Выполнены рассечение спаек, резекция ранее наложенного анастомоза, сформирована концевая илеостома, выведенная через дополнительный разрез в правой подвздошной области. Состояние больного оставалось тяжелым. 27.04 вскрыт абсцесс нижнего угла послеоперационной раны, после чего из раны стало обильно поступать кишечное содержимое.

При поступлении состояние крайне тяжелое. Сознание спутано, контакт с больным затруднен. Кожные покровы сухие, серого цвета, тургор кожи резко снижен. Глаза запавшие, черты лица заострены - «маска Гиппократа». Выраженная кахексия. В правой подключичной области в месте стояния венозного катетера дефект кожи диаметром 2 мм, при надавливании на окружающие ткани выделяется незначительное количество жидкого гноя. Проявлений дыхательной недостаточности нет. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 112 в 1 мин, слабого наполнения. Центральное венозное давление (ЦВД) отрицательное. Язык сухой, густо обложен желтым налетом. Живот втянут, в дыхании не участвует, на передней брюшной стенке по средней линии послеоперационная рана, ушитая частыми кожными швами. Через нижний угол раны между швами обильно выделяется кишечное содержимое, по внешнему виду соответствующее содержимому тощей кишки. На пальпацию живота не реагирует. При надавливании на брюшную стенку в правом подреберье из нижнего угла лапаротомной раны усиливается выделение кишечного содержимого и газа. В правой подвздошной области концевая тонкокишечная стома, располагающаяся ниже уровня кожи; по всему периметру энтеростомы фиксирующие швы прорезаны, между стенкой кишки и кожей диастаз около 1 см. Содержимое, обильно поступающее из тонкой кишки, затекает в брюшную полость. Объем кишечного отделяемого, со слов родственников, более 3 л в сутки. Стул отсутствует с момента последней операции. На протяжении последних суток больной не мочился.

Учитывая наличие распространенного калового перитонита, обусловленного затеком кишечного содержимого в правую половину брюшной полости, высокого полного тонкокишечного несформированного свища, открывающегося в брюшную полость, значительный объем потерь кишечного содержимого без возможности его возвращения, решили по жизненным показаниям после предоперационной подготовки выполнить срочное хирургическое вмешательство. Для определения длины оставшейся тощей кишки по желудочному зонду введен барий, который через 2 ч начал выделяться через кишечный свищ. По данным рентгенографии длина тощей кишки до свища около 1 м. План операции обсужден с академиком РАМН В.Д. Федоровым.

На протяжении 7 ч в условиях реанимационного отделения с использованием двух центральных вен проведена интенсивная терапия. Состояние больного улучшилось. Сознание прояснилось, он стал доступен контакту. Пульс 100 в 1 мин, хорошего наполнения, АД 110/70 мм рт.ст. ЦВД 10 мм вод.ст.; по катетеру, стоящему в мочевом пузыре, начала выделяться моча. Больной доставлен в операционную.

Произведена хирургическая обработка срединной лапаротомной раны и раны в области ранее выведенной еюностомы с иссечением некротизированных тканей и удалением лавсановых лигатур. Выраженный адгезивный процесс и инфильтративные изменения петель кишечника, окруженных каловыми массами и гноем, не позволили выделить культю подвздошной кишки и слепую кишку. Признано, что единственным вариантом спасения жизни больного является устранение кишечного свища за счет формирования анастомоза с поперечной ободочной кишкой, располагавшейся вне зоны калового перитонита. Поперечная ободочная кишка и культя тощей кишки выделены из плотных сращений. Сформирован еюнотрансверзоанастомоз на уровне средней трети поперечной ободочной кишки конец в бок узловыми швами.

Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии через 18 сут после поступления больной выписан.

Больная Л., 70 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 21.01.10 по поводу гигантской послеоперационной грыжи, несформированного полного тонкокишечного свища в гранулирующей ране, осложненного гнойными затеками, дерматитом. Больная страдает сахарным диабетом, ожирением IV степени. В 1985 г. оперирована по поводу миомы матки, после чего возникла послеоперационная грыжа. Многократно оперирована по поводу грыжи в одной из больниц Московской области, однако неизменно возникал рецидив заболевания. В мае 2009 г. при очередном ущемлении грыжи бригадой скорой помощи выполнено вправление ущемленной петли кишки. Спустя несколько дней температура тела повысилась до 39 °С, там, где была вправлена грыжа, появилась выраженная болезненность, гиперемия кожи, а затем возник кишечный свищ. Больная использовала памперсы, ограничивала себя в еде. Похудела на 20 кг. Обратилась в поликлиническое отделение Института хирургии им. А.В. Вишневского, где была осмотрена академиком РАМН В.Д. Федоровым, после чего госпитализирована для хирургического лечения.

При поступлении состояние средней тяжести. Живот увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки и гигантской многокамерной грыжи размером 40×30 см. В центральной части грыжевого выпячивания, на поверхности одной из камер грыжи, гнойная рана с подрытыми краями и гнойными затеками, в которую открывается несформированный кишечный свищ. По периметру раны выраженная гиперемия, инфильтрация и мацерация тканей. Через 30 мин после приема пищи кишечное содержимое с примесью съеденного поступает из свища в рану. При пальцевом исследовании свищевого канала определяются приводящая и отводящая петли кишки. Стула не было на протяжении полугода.

Проведено полное обследование. Выявлена недостаточность кровоснабжения миокарда переднеперегородочной области, верхушки левого желудочка, кальциноз клапанов сердца. При фистулографии установлено, что длина приводящей к свищу тощей кишки от дуоденоеюнального перехода около 1,5 м; при введении сульфата бария в отводящую петлю контрастируется значительной длины тонкая, а затем и ободочная кишка.

С учетом выявленных изменений в клапанном аппарате сердца, а также характера хирургического заболевания риск развития периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде левожелудочковой недостаточности очень высок. Больная консультирована академиком РАМН В.Д. Федоровым. Признано, что устранение гигантской послеоперационной грыжи при наличии несформированного свища больная не перенесет. Рекомендовано ликвидировать кишечный свищ, оставив гигантскую послеоперационную грыжу.

После предоперационной подготовки 11.02 больная оперирована. Ориентируясь на ранее введенные в свищ катетеры Фоллея, идентифицированы приводящая и отводящая петли кишки, расположенные в одной из камер грыжевого мешка. Дефект кишечной стенки в области свища составил 2/3 окружности кишки по противобрыжеечному краю. Края дефекта кишки иссечены, целостность просвета тонкой кишки восстановлена двухрядным швом. Петли кишки, содержавшиеся в камере, погружены в брюшную полость, грыжевой мешок камеры частично иссечен, остатки его ушиты непрерывным швом, поверх подшит сетчатый полипропиленовый протез. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии через 35 дней после поступления в Институт больная выписана под наблюдение терапевта и эндокринолога.

Больной Х., 51 года, житель Сахалинской области, госпитализирован в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 07.10.10 по поводу несформированного полного тонкокишечного свища, открывающегося в гнойную рану и осложненного кахексией, печеночной недостаточностью, водно-электролитными нарушениями, тяжелой анемией, правосторонней нижнедолевой пневмонией. В анамнезе ушивание перфоративной язвы желудка в 1995 г., в этом же году больной оперирован по поводу спаечной кишечной непроходимости; эндопротезирование обоих тазобедренных суставов в 1996 г.; резекция 2/3 желудка с формированием гастроэнтероанастомоза по Ру по поводу язвенной болезни желудка в 2000 г.

В марте 2010 г. по поводу острой спаечной кишечной непроходимости выполнена резекция тонкой и поперечной ободочной кишки. Послеоперационный период осложнился перфорацией острых язв тонкой кишки, перитонитом. Многократно оперирован, возникли несформированные кишечные свищи. За 5 мес больной потерял 20 кг массы тела. По согласованию с академиком РАМН В.Д. Федоровым больной направлен в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

При поступлении состояние больного тяжелое. Выраженная кахексия (рис. 2).

Рисунок 2. Внешний вид брюшной стенки при поступлении больного Х., 51 года (а).
Рисунок 2. Определяются несформированные тонкокишечные свищи, открывающиеся в гранулирующую рану (б).
Рисунок 2. Схема соотношения кишечных свищей до лечения (в).
Рисунок 2. Схема желудочно-кишечного тракта после лечения (г).
Гипертермия до 39 °С. Брюшная стенка асимметрична из-за раневого дефекта размером 15×10 см в околопупочной области. Кожа вокруг него гиперемирована и мацерирована, дно выстлано вялыми грануляциями, в средней трети отверстие кишечного свища диаметром 4 см с обильным тонкокишечным отделяемым. В левом подреберье гнойная рана размером 3×1 см, в которой располагается дренажная трубка, уходящая в брюшную полость. В правом подреберье гнойная рана размером 2×1 см, из которой при надавливании на правую подвздошную область поступает гной.

Общий анализ крови: Hb 54 г/л, эр. 2,5·1012/л, л. 6,0·109/л, э. 0,5%, п. 7,5%, с. 54%, лимф. 37%, мон. 7%; СОЭ 61 мм/ч. Биохимическое исследование крови: глюкоза 4,32 ммоль/л, мочевина 10,5 ммоль/л, креатинин 81 мкмоль/л, общий белок 68 г/л, общий билирубин 69,8 мкмоль/л, АСТ 169 ед/л, АЛТ 101 ед/л.

При компьютерной томографии с болюсным усилением выявлено наличие правосторонней нижнедолевой пневмонии, кистозного образования размером 10×9 см позади культи желудка с кальцинированными стенками, неоднородной структуры, с участками повышенной плотности, не накапливающими контрастный препарат. Для определения расположения свищей по ходу кишечника выполнено поэтапное контрастирование - через свищи, рентгеноконтрастная клизма, прием бариевой взвеси через рот. При введении бариевой взвеси в свищ, расположенный в левом подреберье, контрастное вещество заполнило расширенную петлю тонкой кишки. При ирригоскопии обнаружено поступление контрастного вещества из поперечной ободочной кишки в тонкую. Таким образом выяснилось наличие полного наружного несформированного тонкокишечного свища, открывающегося в срединную рану, трубчатого сформированного свища, открывающегося в левом подреберье, внутреннего тонко-поперечноободочного свища.

Проводили предоперационную подготовку, направленную на устранение водно-электролитных нарушений, лечение пневмонии, печеночной недостаточности, полное парентеральное питание. Несмотря на то что состояние больного оставалось тяжелым, дальнейшее консервативное лечение признано бесперспективным, 29.09 больной оперирован.

Окаймляющими разрезами иссечены края гранулирующей раны вокруг несформированных тонкокишечных свищей. В приводящее устье свища введен катетер Фоллея. С использованием аппарата возврата крови произведена мобилизация петель кишечника, несущих несформированный свищ. Петля, несущая свищи, длиной 50 см резецирована, сформирован анастомоз конец в конец. Выполнена дополнительная мобилизация по левому латеральному каналу. Выделен трубчатый тонкокишечный свищ, заканчивающийся в стенке тощей кишки, устье его иссечено, после чего дефект размером 3×3 мм ушит двумя рядами швов. Внутренний тонко-толстокишечный свищ не идентифицирован и от дальнейшей мобилизации кишечника для его обнаружения решено воздержаться. Попыток выделения кистозного образования в левом подреберье не предпринимали.

На 7-е сутки после операции возникла несостоятельность кишечных швов. Края лапаротомной раны разведены, учитывая отсутствие затеков в брюшную полость, дренировали зону несостоятельности по Чаффину. Продолжены полное парентеральное питание (Оликлиномель), интенсивная терапия, превентивная противоязвенная терапия блокаторами протонной помпы. В результате состояние больного стабилизировалось, потери по свищу составляли 100-150 мл в сутки. Таким образом, имелся неполный несформированный тонкокишечный свищ, открывающийся в гранулирующую рану. Решено изменить способ аспирационного дренирования. Выполнена тампонада раны поролоновым тампоном с активной аспирацией через тампон. В результате выделение кишечного содержимого прекратилось, начато энтеральное питание смесями Пептисорб, Нутризон-энергия и жидкой пищей. Свищевое отверстие сократилось до 2 мм, состояние существенно улучшилось. В результате у больного сформировался неполный губовидный свищ тонкой кишки с суточными потерями 50-100 мл кишечного содержимого. Остался неустраненный внутренний тонко-толстокишечный свищ без клинических проявлений. Больной выписан по месту жительства с рекомендацией повторной госпитализации через 3 мес для планового хирургического лечения губовидного свища и обследования с целью уточнения характера кистозного образования, расположенного в левом поддиафрагмальном пространстве. Полное парентеральное питание больной получал на протяжении 59 сут. Длительность пребывания в Институте составила 93 койко-дня.

Обсуждение

Несформированные тонкокишечные свищи остаются печальной действительностью абдоминальной хирургии. Разнообразие клинического течения этого осложнения не позволяет сформулировать единые четкие лечебные рекомендации. В каждом наблюдении требуется индивидуальное тактическое решение лечебных задач и технического исполнения операции.

Первостепенное значение имеет определение способа лечения. Один из вариантов - это проведение консервативного лечения, направленного на образование сформированного (трубчатого или губовидного) свища. Другой вариант - хирургическое лечение, направленное на устранение свища путем его полного отключения или резекции несущей свищ петли кишки с формированием анастомоза.

При определении изначальной тактики лечения мы придерживаемся точки зрения академика РАМН В.Д. Федорова, согласно которой несформированные высокие полные тонкокишечные свищи абсолютно бесперспективны для консервативного лечения. Такие больные подлежат хирургическому лечению после кратковременной интенсивной подготовки. Предоперационная интенсивная терапия направлена на адекватное восполнение белково-энергетических и водно-электролитных потерь. Метаболическая терапия включает полное парентеральное, энтеральное питание сбалансированными смесями (по зонду, проведенному дистальнее свища) или комбинированное питание в объеме 2,5-3 тыс. ккал и белок в объеме 1,5-2 г на 1 кг массы тела. Объем и состав инфузионных растворов зависят от объема суточных потерь, показателей гемодинамики, результатов ежедневного экспресс-анализа (Hb, K, Na, сахар, осмолярность, кислотно-основное состояние и др.) и диуреза.

При несформированных неполных высоких свищах необходимо обеспечить адекватное аспирационное дренирование области свища и лечение местных осложнений (раневая инфекция, гнойные или каловые затеки, дерматит). Обязательно полное парентеральное питание. При сокращении объема кишечных потерь, отсутствии раневой инфекции и каловых затеков консервативное лечение должно быть продолжено до образования сформированного свища. При отсутствии положительной динамики на протяжении 10-15 дней необходимо решать вопрос в пользу хирургического лечения.

При несформированных низких полных или неполных тонкокишечных свищах необходимость в срочном хирургическом лечении возникает, когда осложнение сочетается с распространенным каловым перитонитом. В остальных случаях оправдано консервативное лечение, аналогичное указанному выше. Особого внимания заслуживает методика аспирации кишечного отделяемого, поскольку его адекватное удаление является основным компонентом лечения. Способы дренирования области несформированного свища в процессе лечения могут неоднократно меняться в зависимости от конфигурации раны и сопутствующих раневых осложнений, характера отделяемого. Проточно-аспирационное дренирование может обеспечиваться с помощью двухпросветных дренажей ТММК (трубка медицинская многоканальная кремнийорганическая), разработанных Н.Н. Каншиным [2]. Этот метод особенно эффективен при наличии густого кишечного отделяемого, так как жидкость, поступающая по ирригационному каналу дренажной трубки, облегчает эвакуацию кишечного отделяемого. Высокой эффективностью обладает дренаж Чаффина, обеспечивающий отсасывание «в струе воздуха» [2]. При наличии неполного свища, открывающегося в гранулирующую глубокую рану без боковых карманов, можно использовать аспирацию через поролоновый тампон. При этом рану плотно тампонирую

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail