Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Туманян С.В.

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт

Иванова Л.Г.

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт

Антиоксидантная защита как компонент анестезиологического обеспечения онкологических больных

Авторы:

Туманян С.В., Иванова Л.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(6): 66‑69

Просмотров : 146

Загрузок: 0

Как цитировать:

Туманян С.В., Иванова Л.Г. Антиоксидантная защита как компонент анестезиологического обеспечения онкологических больных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(6):66‑69.
Tumanian SV, Ivanova LG. Antioxidant protection as a component of anesthetic management cancer patients. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(6):66‑69. (In Russ.).

В основе современной концепции анестезиологического обеспечения онкологических больных лежит дифференцированный подход к защите от хирургического стресса, при этом предъявляются повышенные требования к обеспечению их безопасности. Это обусловлено основным процессом, способствующим развитию комплекса патофизиологических и биохимических сдвигов, приводящих к выраженным нарушениям в различных органах и системах, а также наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и нередко пожилым возрастом больных [9].

Известно, что у онкологических больных выражены нарушения в системе антиоксидантной защиты, приводящие к неконтролируемому образованию свободных радикалов, нарушениям регуляции клеточной пролиферации и апоптоза, играющих важную роль в злокачественной трансформации клеток и опухолевой прогрессии [11]. Операционная травма является пусковым патофизиологическим механизмом активации перекисного окисления липидов, что в сочетании с уже имеющимися нарушениями может приводить к угнетению важнейших функций и систем у онкологических больных. Одним из перспективных путей, ограничивающих повреждающее действие хирургического стресса во время общей анестезии, является направленная стресс-лимитирующая антиоксидантная коррекция. Этим условиям отвечает отечественный антигипоксант и антиоксидант цитофлавин, способный обеспечить надежную защиту онкологических больных от окислительного стресса. Цитофлавин стимулирует энергообразование в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты [1].

Цель исследования - улучшение качества анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении онкологических больных.

Материал и методы

Обследованы 108 больных в возрасте 71,2±6,4 года с диагнозом рака яичников (20), рака тела матки (25),рака шейки матки (23), рака почки (22), рака простаты (18) II и III стадий. При поступлении показатель общего состояния больных по шкале Карновского [7] составил 82%, тяжесть состояния по шкале APACHE III - 49,2±3,2 балла. У 87,5% больных выявлены различные заболевания сердечно-сосудистой системы, а также сочетание сопутствующих и общесоматических заболеваний, значительно повышающих риск проведения общей анестезии. Степень анестезиологического риска составила II-III по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). В зависимости от диагноза и распространенности опухолевого процесса объем хирургического лечения предусматривал выполнение пангистрэктомии, надвлагалищной ампутации матки с придатками и экстирпацией большого сальника, операцию Вертгейма, нефрэктомию, нефруретерэктомию, простатэктомию в плановом порядке. Длительность хирургического вмешательства 176,8±18,7 мин.

Все оперированные больные в зависимости от вида анестезиологического обеспечения были разделены на контрольную и основную группы. В контрольной группе (48 больных) оно предусматривало введение бензодиазепинов (дормикум в дозе 0,017 ± 0,001 мг/кг·ч), натрия тиопентала (1,3мг/ кг·ч), фентанила (0,0024 мг/кг·ч), кетамина (0,52±0,02 мг/кг·ч), пропофола (1,1±0,1 мг/кг·ч). Миоплегия поддерживалась эсмероном (0,3±0,01 мг/кг·ч). ИВЛ - воздушно-кислородной смесью в соотношении 1:1. Мониторинг анестезии предусматривал Гарвардский стандарт.

У 60 больных основной группы в состав анестезии включен цитофлавин, вводимый внутривенно на 5% растворе глюкозы, в дозе 0,15±0,02 мл на 1 кг массы до травматичного этапа операции и 0,19±0,02 мл на 1 кг массы после него.

У больных обеих групп проведено изучение содержания малонового диальдегида (МДА) [8] и диеновых каньюгат (ДК) [5], активности супероксиддисмутазы (СОД) [12], каталазы (К) [6], церулоплазмина (ЦП) [4], а также концентрации витаминов А и Е [10] в эритроцитах и плазме крови. Определяли уровень стрессорного воздействия и формирования адаптационных реакций [2]. Исследования проведены за сутки до операции (1-й этап), на травматичном этапе хирургического лечения (2-й этап) и в 1-е сутки послеоперационного периода (3-й этап). Статистическую обработку материала проводились с использованием программ Microsoft Excel XP и STATISTICA (Statsoft 6.0).

Результаты и обсуждение

Проведенные исследования показали, что до операции как в контрольной, так и в основной группе больных были нарушения в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы (ПОЛ/АОС) . Они проявлялись повышением уровня ДК в плазме крови на 34,5, и 37,5% (р<0,05), а также МДА на 21,7 и 22,9% (р<0,05) соответственно. Активность АОС у этих же больных значительно снижалась, что довольно характерно при распространенном опухолевом процессе. Так, у 78% больных контрольной группы и у 82% больных основной активность ЦП в плазме была снижена на 44 и 46 % соответственно (р<0,05). Показатели СОД в эритроцитах у 98% больных контрольной группы и у 100% основной снижались в среднем на 44,3, и 45,6% (р<0,05). Напротив, у 93% больных контрольной группы и 94% больных основной активность К в эритроцитах была повышена на 34,3 и 35,8% (р<0,05) соответственно. Это приводило к снижению в 2,4 раза значений коэффициента СОД/К, характеризующего работу физиологического каскада антиокислительных ферментов. В обеих группах больных в плазме отмечено повышение активности К на 27,4, и 28% (р<0,05) и СОД на 104,7 и 102,8% (p<0,05) соответственно. Это допустимо рассматривать как нарушение целостности клеточных мембран, в результате чего происходит «утечка» внутриклеточных антиоксидантных ферментов. В тех же группах в плазме крови больных выявлено подавление активности неферментативного звена АОС - содержание витамина Е в плазме крови уменьшалось по сравнению с нормальными значениями в среднем на 74,5, и 72,8%, витамина А - на 83, и 80,4% соответственно (р<0,05). В мембранах эритроцитов концентрация витамина Е была также понижена на 74,7 и 73,4% (p<0,05), витамина А - на 64, и 63% (р<0,05) соответственно. Статистически достоверное увеличение показателей, характеризующих процессы ПОЛ и снижение активности АОС у онкологических больных по сравнению со здоровыми, скорее всего, было обусловлено угнетением биологической активности основных циклов окисления [3]. В эти же сроки во всех группах больных зарегистрирована стрессовая реакция различной степени выраженности. Так, тяжелый стресс как в контрольной, так и в основной группе отмечен в 16 и 16,5% наблюдений. Стресс средней степени тяжести зарегистрирован в 24 и 25% (p<0,05) случаев. В 35 и 34,5% (p<0,05) наблюдений отмечен мягкий стресс. В тех же группах больных в 25, и 24% (p<0,05) наблюдений регистрировалась реакция тренировки.

На втором этапе исследования, когда хирургическая агрессия была наиболее выражена, в контрольной группе происходили дальнейшая активизация процессов ПОЛ и подавление антиокислительных процессов. В плазме крови больных отмечено возрастание МДА на 17,9% (р<0,05). Содержание МДА в эритроцитах, витамина А и активность К в плазме и мембранах эритроцитов не менялись. Концентрация витамина Е в плазме и эритроцитах больных снижалась на 21 и 28% соответственно (р<0,05). Активность СОД в эритроцитах снижалась на 17% (р<0,05). Коэффициент активности СОД/К в мембране эритроцитов также достоверно снижался на 16% (р<0,05) по сравнению с фоновыми значениями. Реакция тяжелого стресса сохранялась у 10% больных, реакция стресса средней степени тяжести - у 20% больных (p<0,05). Мягкий стресс отмечен у 40% больных (p<0,05), у 30% (p<0,05) больных развилась реакция тренировки. Следовательно, на травматичном этапе операции у 65% больных общая анестезия не позволяла обеспечить полноценную защиту от операционного стресса.

В первые сутки после операции в этой группе больных сохранялся повышенный уровень ДК и МДА, активность антиокислительных процессов снижалась: СОД в плазме - на 35%, в эритроцитах крови - на 20% (р<0,05). Изменения активности К не имели достоверного характера, свидетельствуя о продолжающемся дисбалансе антиокислительных процессов и истощении системы адаптации. В эти же сроки отмечена стабилизация коэффициента СОД/К на фоновых цифрах, что указывало на сохраняющиеся структурные нарушения мембран эритроцитов, трансформацию скорости окислительных реакций. В эти же сроки у 55% (p<0,05) больных сохранялась реакция мягкого стресса и только у 45% (p<0,05) она переходила в реакцию тренировки. Ни у одного больного не наблюдалась реакция тяжелого стресса и стресса средней степени тяжести. Полученные данные подтверждают мнение о том, что для больных с онкологическими заболеваниями характерны активация процессов ПОЛ, угнетение АОС и механизмов адаптации. Эти нарушения усугубляются в интра- и послеоперационном периоде, причем их выраженность соответствует хирургической травме. Таким образом, общая анестезия не обеспечивает адекватной защиты больных, усугубляет метаболические нарушения, связанные с прогрессированием оксидантного стресса. Известно, что чем тяжелее операционный стресс и чем длительнее он сохраняется после операции, тем чаще возникают послеоперационные осложнения. Долго сохраняющаяся стресс-реакция является свидетельством значительной выраженности цитолитического синдрома у больных с дисбалансом в системе ПОЛ/АОС в ответ на операционную травму. Следовательно, представленные данные, касающиеся системы ПОЛ/АОС, позволяют отнести этих больных в ближайшем послеоперационном периоде в группу риска. Клинически это нашло отражение в наличии у 35% обследуемых осложнений различного характера. Они проявлялись развитием в 18% наблюдений мышечной дрожи, поздним восстановлением мышечного тонуса после окончания анестезиологического пособия у 20% больных и сознания у 20% больных.

В основной группе больных на травматичном этапе хирургического лечения значения АОС указывали на устойчивость антиокислительных процессов, соответствующих уровню ПОЛ. На 40% увеличивалась активность СОД в эритроцитах, а в плазме отмечено ее снижение на 35% (р<0,05). Концентрация К в плазме существенно не изменялись, снижаясь в эритроцитах на 13,5% (р<0,05). Уровень ЦП в плазме возрастал на 30,5% (p<0,05). Содержание витамина А в плазме и эритроцитах крови повысилось на 75 и 65%, витамина Е - на 90 и 110% соответственно (p<0,05). Не отмечено и нарушений адаптационных процессов. Не наблюдалось тяжелых и средней тяжести стрессорных реакций. Мягкий стресс зафиксирован у 20% (p<0,05) больных. Реакция тренировки и активации отмечена у 72% (p<0,05) и 8% больных соответственно.

На первые сутки после операции у больных основной группы зарегистрировано усиление антиокислительных процессов: активность СОД в мембранах эритроцитов, повышалась на 55%, снижаясь в плазме на 42% (р<0,05) по отношению к исходным значениям. Содержание ЦП в плазме увеличивалось до 45% (p<0,05). Концентрация витаминов А и Е в плазме возрастала до 215 и 195%, а в мембранах эритроцитов - до 137 и 154% (p<0,05) соответственно. Значения К в плазме и эритроцитах крови снижались на 23,8 и 19% (p<0,05) по отношению к исходным данным. Содержание МДА в эти сроки исследования достоверно не отличалось от тех же значений у здоровых людей. В этот период количество больных с мягким стрессом уменьшилось до 10%. У 62% больных (p<0,05) развивалась реакция тренировки и у 28% больных (p<0,05) - реакция адаптации. Следует отметить, что компоненты цитофлавина являются либо естественными метаболитами организма, которые используются клеточными структурами, либо ферментами, коферментами или катализаторами ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях, и содействуют нормализации обменных процессов. Использование антиоксидантной протекции в составе анестезиологического обеспечения снижает процессы пероксидации преимущественно в клеточном секторе при сохраненном высоком антиоксидантном потенциале в плазме крови, позволяет предотвратить развитие антиоксидантного стресса. В результате проведенной антиоксидантной коррекции цитофлавином наблюдалось довольно четкое и быстрое восстановление сознания, улучшение когнитивных способностей больных и отсутствие мышечной дрожи после анестезии. Следовательно, анестезиологическое обеспечение в основной группе больных позволяло предотвратить развитие окислительного стресса на этапах исследования и обеспечить развитие процессов долговременной адаптации.

В настоящее время общепризнано, что одним из ведущих патогенетических звеньев в реакциях организма на действие стрессорных факторов является активация ПОЛ. Проведенные исследования показали, что использование цитофлавина как компонента анестезиологического пособия способствовало устранению повреждающих факторов, возникающих в результате активации ПОЛ, сохранению целостности клеточных мембран, уменьшению сроков формирования компенсаторно-приспособительных процессов. Следует также отметить, что цитофлавин, по-видимому, способствует повышению уровня репаративных процессов в клеточных мембранах, восстановлению прежде всего клеток иммунной системы через усиление синтеза нуклеиновых кислот и внутриклеточного белка.

Это проявлялось нормализацией уровня ЦП, обладающего иммуномодулирующими свойствами. Необходимо отметить, что и увеличение СОД в мембранах эритроцитов происходит, вероятнее всего, за счет стабилизации их энергетического статуса и восстановления функции дыхательной цепи. По-видимому, являясь ключевыми ферментами антиоксидантной системы, СОД эритроцитов и ЦП плазмы под влиянием антиоксидантной фармакотерапии становятся наиболее активными, способствуя быстрому разрушению активных форм кислорода и тем самым препятствуя активации процессов ПОЛ.

Происходящие в этот период морфологические сдвиги в крови, на наш взгляд, отражают возможность вариантов развития адаптационных реакций организма больных в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах. При этом выраженность адаптационных реакций обусловлена качеством проводимого анестезиологического обеспечения и уровнем антиоксидантной защиты. Так, патологические реакции в контрольной группе в первые сутки послеоперационного периода наблюдались у 55% больных, в основной группе - у 10%. Таким образом, разработанный вариант анестезиологического обеспечения с использованием антиоксиданта цитофлавина в составе анестезиологического обеспечения у онкологических больных, позволяет сохранить защитно-приспособительных реакции организма на этапах хирургического воздействия.

Таким образом, общая анестезия не обеспечивает адекватной адаптации онкологических больных на этапах хирургического лечения и не предупреждает развития окислительного стресса.

Включение антиоксиданта цитофлавина как компонента анестезиологического обеспечения улучшает качество общей анестезии, предупреждая развитие окислительного стресса, способствуя формированию механизмов долговременной адаптации на этапах хирургического лечения онкологических больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail