Имеющиеся успехи в консервативном лечении язвенной болезни (ЯБ) практически не отразились на частоте ее осложненных форм, в частности перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК) [8, 13, 18, 24, 25]. Почти у ¹/₄ больных отмечается неблагоприятное сочетание ПЯ ДПК с другими тяжелыми осложнениями ЯБ - язвенным гастродуоденальным кровотечением (ГДК), пенетрацией, пилородуоденальным стенозом [3, 6, 16]. Одним из факторов, отрицательно влияющих на уровень послеоперационных осложнений и летальности, является рост за последние 10-15 лет частоты ПЯ ДПК среди больных пожилого и старческого возраста [10, 12, 21]. Единой тактики хирургического лечения пациентов с ПЯ ДПК до настоящего времени не выработано. Наиболее радикальным методом операции считается резекция желудка по обоим способам Бильрота в различных модификациях [3, 15]. Ряд авторов при ПЯ ДПК успешно применяют органосохраняющие операции, в основе которых лежит ваготомия в сочетании с различными локальными вмешательствами в области язвы [5, 9, 11, 22]. В последние годы при ПЯ ДПК получили признание миниинвазивные эндовидеохирургические вмешательства [1, 2, 4, 7, 19]. В то же время наиболее распространенная операция ушивания ПЯ ДПК до сих пор не потеряла значения ввиду сравнительной простоты, малой травматичности и относительной безопасности [12, 17, 20]. Показания к различным операциям при ПЯ ДПК, вопросы выбора методики и техники вмешательств продолжают обсуждаться [3, 5, 6, 9, 12, 13, 17, 19, 24, 25]. Во многих лечебных учреждениях при ПЯ ДПК в большинстве наблюдений выполняют ушивание перфорации по общепринятой методике [12, 20]. Эту операцию обычно рекомендуют производить молодым пациентам без язвенного анамнеза [17], а также больным пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [21]. Кроме того, ушивание ПЯ ДПК применяют и в тех ситуациях, в которых показана радикальная операция, но ее не позволяют выполнить различные неблагоприятные условия [3]. В городской больнице №17 Москвы при ПЯ ДПК наряду с ушиванием и иссечением язвы, резекцией желудка и ваготомией с пилоропластикой (ПП) c 1975 г. широко используют пластическое закрытие перфоративного отверстия сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову, позволяющее получать благоприятные результаты. Целью данного исследования явился анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ПЯ ДПК за последние 10 лет.

С 2000 по 2009 г. в ГБ №17 Москвы по поводу ПЯ ДПК находилось на лечении 289 пациентов в возрасте от 15 до 95 лет, в том числе 253 (87,5%) мужчины и 36 (12,5%) женщин. Большинство составили лица в возрасте от 21 года до 40 лет - 148 (51,2%) человек. В возрасте старше 60 лет было 11 (3,8%) пациентов и старше 75 лет - 9 (3,1%). В сроки до 6 ч от начала заболевания доставлено в стационар бригадой скорой медицинской помощи 248 (85,8%) больных, от 6 до 12 ч - 27 (9,3%), от 12 до 24 ч - 12 (4,2%), в сроки более 24 ч - 4 (1,4%) пациента. У 3 больных перфорация язвы ДПК возникла во время лечения в других отделениях ГБ №17, в том числе 1 лечился в терапевтическом отделении по поводу заболевания сердца, 1 - в урологическом отделении по поводу заболевания почек, 1 - в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по поводу тяжелой анемии в результате состоявшегося профузного кровотечения из хронической язвы задней стенки ДПК.

Диагноз перфоративной язвы устанавливали клинически и подтверждали его с помощью дополнительных диагностических методов, в качестве которых использовали обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости (у всех 289 больных), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости (33), эзофагогастродуоденоскопию - ЭГДС (24) и в неясных ситуациях - лапароскопию (4).

У 32 (11,1%) больных имелись другие осложнения ЯБ ДПК: рубцово-язвенный пилородуоденальный стеноз (10), пенетрация язвы (18), язвенное ГДК (4). Кроме того, у 6 больных была вторая «зеркальная» язва задней стенки ДПК, у 2 - сочетанная язва желудка (у 1 - язва антрального отдела и у 1 - язва тела желудка).

Большинство операций (278, или 96,2%) выполнено в экстренном порядке в первые 1-2 ч после поступления больных в стационар. В то же время 11 (3,8%) пациентов оперированы в сроки от 4 до 12 ч с момента госпитализации в связи с неясностью клинической картины, необходимостью динамического наблюдения и выполнения дополнительных диагностических манипуляций в виде УЗИ брюшной полости, ЭГДС с повторной обзорной рентгенографией, а также лапароскопии. Кроме того, в 5 из этих 11 наблюдений было необходимо проведение краткосрочной интенсивной предоперационной подготовки в условиях ОРИТ из-за наличия клинической картины распространенного перитонита и признаков полиорганной недостаточности (ПОН).

При установлении показаний к экстренной операции выбор метода вмешательства на первом этапе принятия решения зависел от тяжести состояния больного, его возраста и наличия сопутствующих заболеваний, а также от времени, прошедшего с момента перфорации. После выполнения верхней срединной лапаротомии и ревизии принимали уточненное решение о выборе объема и способа операции в зависимости от локализации и размеров ПЯ ДПК, наличия других ее осложнений в виде пенетрации, рубцово-язвенного пилородуоденального стеноза, язвенного ГДК, выраженности изменений дуоденальной стенки, а также распространенности и стадии перитонита. Важную роль в принятии такого решения играла квалификация операционной бригады и мнение анестезиолога о переносимости больным предполагаемой операции. Мы не ставили перед собой задачу обязательного излечения ЯБ ДПК у всех больных путем выполнения им радикального экстренного вмешательства. Показания к подобным операциям обсуждались во время ревизии органов брюшной полости, и в случае принятия решения эти более сложные вмешательства производились самыми опытными хирургами.

Выполненные первичные операции распределились следующим образом: пластическое закрытие (тампонада) ПЯ ДПК по Оппелю-Поликарпову - 260 (90%), простое ушивание ПЯ с подкреплением линии швов прядью сальника на ножке - 13 (4,5%), иссечение язвы + ПП по типу операции Джадда - 4 (1,4%), стволовая ваготомия (СтВ) + иссечение язвы + ПП - 9 (3,1%), резекция ²/₃ желудка по Бильрот-II - 3 (1%).

Ушивание ПЯ ДПК в поперечном направлении одним-двумя рядами узловых швов с укреплением их прядью сальника на ножке применяли при перфорациях малого размера - диаметром до 2 мм. В остальных случаях предпочитали тампонаду сальником по Оппелю-Поликарпову. Только у 2 больных при перфорации гигантских язв, занимавших от ¹/₄ до ¹/₃ периметра ДПК, мы ушили дефект двумя рядами швов с подкреплением их сальником (оба этих пациента затем были повторно экстренно оперированы из-за развившихся осложнений - им выполнена резекция желудка).

Иссечение ПЯ ДПК (без ваготомии) сделали 4 больным в условиях серозно-фибринозного перитонита при подозрении на наличие второй «зеркальной» язвы задней стенки ДПК, которую осматривали через образовавшийся дефект (вторая «зеркальная» язва выявлена и ушита у 3 больных).

У 9 больных в условиях серозного перитонита была применена СтВ в сочетании с иссечением ПЯ ДПК и ПП, в том числе у 3 больных с «зеркальной» язвой задней стенки ДПК, при этом в 1 наблюдении перфорация язвы ДПК сочеталась с кровотечением из «зеркальной» язвы (во всех наблюдениях «зеркальные» язвы ДПК были ушиты). Еще 1 больному СтВ+иссечение язвы+ПП выполнили в качестве повторной экстренной операции по поводу кровотечения из язвы ДПК на третьи сутки после тампонады по Оппелю-Поликарпову.

Показанием к первичной резекции желудка у 2 больных послужили большие пенетрирующие язвы ДПК, которые невозможно было ушить или тампонировать без значительного сужения и деформации пилоробульбарной зоны, у 1 больного - сочетанная язва желудка. Еще у 2 больных резекция желудка была произведена в качестве повторной операции в ближайшем послеоперационном периоде после ушивания гигантских ПЯ ДПК ввиду несостоятельности швов в одном наблюдении и кровотечения из язвы в другом.

Всем больным после ушивания и иссечения ПЯ ДПК (17) или тампонады по Оппелю-Поликарпову (260), а также органосохраняющих операций (10) сразу начинали проводить противоязвенное лечение и перед выпиской рекомендовали продолжать его в амбулаторных условиях. В качестве антисекреторных препаратов применяли сначала лосек внутривенно с последующим переходом на таблетированные формы (омез, ранитидин или фамотидин).

После 3 первичных и 2 повторных резекций ²/₃ желудка по Бильрот-II и 9 первичных и 1 повторной органосохраняющих операций в виде СтВ, иссечения язвы и ПП тяжелых осложнений и летальных исходов не было. После 277 операций минимального объема (в том числе у 4 больных иссечение язвы, у 13 - простое ушивание и у 260 - тампонада по Оппелю-Поликарпову) у 21 (7,6%) больного развились различные осложнения. Среди них самые серьезные следующие: несостоятельность швов ДПК - у 5 больных (у 2 после простого ушивания и у 3 после тампонады по Оппелю-Поликарпову), внутрибрюшное кровотечение - у 1, кровотечение из язвы ДПК - у 6, из язвы желудка - у 1, из эрозий пищевода - у 1, пневмония - у 2, прогрессирование перитонита и ПОН - у 4 больных. В связи с развившимися осложнениями повторно оперировано 10 больных, перенесших простое и пластическое ушивание ПЯ ДПК: у 5 была несостоятельность швов ДПК (в 1 наблюдении сделана резекция желудка, в 4 - повторная тампонада сальником), у 1 - внутрибрюшное кровотечение, у 2 - кровоточащая язва ДПК (1 резекция желудка по Бильрот-II и 1 СтВ с иссечением язвы и ПП), у 2 - прогрессирующий перитонит). Необходимо отметить, что в сравнительно небольшой группе больных пожилого и старческого возраста (20 человек, или 6,9%) отмечена наивысшая летальность, во многом из-за наличия серьезных сопутствующих заболеваний. После операций от осложнений умерли 9 (3,1%) больных, из них 6 были в пожилом и старческом возрасте.

Отдаленные результаты изучены у 161 (55,7%) пациента в сроки от 1 года до 10 лет после операции. Анализ результатов операций минимального объема у 153 пациентов показал, что у 132 (86,3%) человек, соблюдающих данные им при выписке рекомендации по лечению, диете, режиму питания, труда и отдыха, рецидива ЯБ и развития других ее осложнений не отмечено.

В 11 (7,2%) наблюдениях после операций минимального объема получен удовлетворительный результат: возникновение желудочного дискомфорта и диспепсических явлений в периоды наиболее вероятного обострения ЯБ (обычно весной и осенью), но без доказанного рецидива язвы. Эти пациенты регулярно проходят курсы консервативного лечения.

У 10 (6,5%) больных отдаленный результат операций минимального объема оказался неудовлетворительным: у 7 пациентов в сроки от 6 мес до 3 лет развился рецидив язвы ДПК, по поводу чего они лечатся консервативно. Еще 3 больных были повторно оперированы, всем выполнена резекция желудка: 1 - через 3 мес после тампонады по Оппелю-Поликарпову по поводу рецидива перфорации язвы ДПК, 1 - через 2 года по поводу рецидива язвы, 1 - через 6 мес после простого ушивания ПЯ ДПК в связи с язвенным пилородуоденальным стенозом.

Подходы к хирургическому лечению пациентов с ПЯ ДПК значительно различаются. Некоторые авторы считают оправданным выполнять в экстренных ситуациях радикальные операции, направленные не только на устранение перфорации, но и на излечение ЯБ. Показаниями к резекции желудка считают сочетание ПЯ ДПК с пенетрацией, пилородуоденальным стенозом или ГДК, а также длительный язвенный анамнез, наличие «целующихся» язв ДПК, техническую невозможность ушивания или иссечения язвы [3, 15].

Мы выполнили первичную резекцию желудка по Бильрот-II 3 (1%) больным: 2 - при сочетании большой ПЯ ДПК с пенетрацией в поджелудочную железу, 1 - с язвой желудка. Наличие распространенного гнойного перитонита и тяжелые сопутствующие заболевания мы считали основными противопоказаниями к резекции желудка.

В хирургическом лечении ПЯ ДПК продолжают широко применяться органосохраняющие операции с ушиванием или иссечением язвы и ПП [5, 9, 11, 16, 22, 23], гемипилорэктомией и радикальной дуоденопластикой. Последняя операция в сущности представляет собой резекцию луковицы ДПК, она технически сложна и опасна развитием послеоперационного панкреатита, что, по нашему мнению, нивелирует все ее преимущества по сравнению с резекцией желудка. Следует отметить, что подобные кислотоподавляющие операции все реже применяются при осложненных язвах ДПК [18, 23-25].

Мы выполнили первичную СтВ в сочетании с иссечением язвы и ПП по Джадду 9 (3,1%) больным в условиях серозного перитонита. У 2 из них была «зеркальная» язва задней стенки ДПК, которая у 1 больного осложнилась профузным ГДК. Основным противопоказанием к органосохраняющим операциям, так же как и к резекции желудка, мы считали гнойный перитонит и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, делающих вмешательство большого объема непереносимым для больного.

Операцию простого ушивания ПЯ ДПК в настоящее время применяют у абсолютного большинства больных [1, 2, 6, 19, 20]. Эта операция считается особенно оправданной у молодых пациентов без язвенного анамнеза и у больных пожилого и старческого возраста с комплексом тяжелых сопутствующих заболеваний [3, 17, 21]. Некоторые авторы применяют иссечение ПЯ ДПК с ПП для улучшения заживления линии швов и профилактики рецидива язвы [3, 5]. Разработаны и применяются на практике и другие способы пластического укрытия ПЯ ДПК, например за счет расщепленной стенки желудка, что, по мнению авторов, повышает надежность операции [3; 14].

Простому ушиванию ПЯ ДПК мы предпочитаем тампонаду сальником по Оппелю-Поликарпову. Эта операция сделана 260 (90%) больным ввиду того, что данная методика достаточно проста и при правильном ее выполнении обеспечивает надежный герметизм ДПК и профилактику развития пилородуоденального стеноза в отдаленном периоде.

В 13 (4,6%) наблюдениях мы ушили ПЯ ДПК по обычной методике с подкреплением линии швов прядью сальника из-за того, что в 11 из них была перфорация диаметром менее 2 мм, в 2 - гигантские перфоративные язвы ДПК. В 1 из 2 последних наблюдений развилась несостоятельность швов ДПК, в другом - профузное ГДК из язвы, по поводу чего больные были затем повторно экстренно оперированы (в обоих наблюдениях успешно сделана резекция желудка по Бильрот-II). При подозрении на наличие «зеркальной» язвы задней стенки ДПК 4 (1,4%) больным в условиях серозного перитонита произвели ромбовидное иссечение язвы в сочетании с ПП (без ваготомии), у 3 из этих больных «зеркальная» язва ДПК была выявлена и ушита.

Длительность задержки вмешательства, преклонный возраст пациентов и наличие у них серьезных сопутствующих заболеваний, размеры перфоративного отверстия, наличие перитонита, а также сочетание ПЯ ДПК с другими тяжелыми осложнениями отрицательно влияют на исходы операций. При этом главными причинами летальных исходов называют перитонит и осложнения тяжелых сопутствующих заболеваний [6, 12, 13, 21].

Мы не получили тяжелых осложнений после 5 резекций желудка (3 первичных и 2 повторных) и 10 органосохраняющих операций (9 первичных и 1 повторная). Возможно, это было связано с небольшим числом наблюдений и с тем, что мы не делали этих операций самым тяжелым больным. Различные осложнения отмечены у 21 (7,6%) больного на 277 операций минимального объема (в том числе 13 операций ушивания, 4 иссечения и 260 операций тампонады язвы сальником по Оппелю-Поликарпову). Это следует считать закономерным, так как подобные операции выполнялись в том числе и в самых тяжелых ситуациях (распространенный гнойный перитонит и пр.). Развившиеся осложнения у 10 (3,5%) больных послужили причиной повторных экстренных операций. По поводу несостоятельности швов ДПК 1 больному сделана резекция желудка по Бильрот-II и 4 больным - повторная тампонада сальником. Один больной оперирован по поводу внутрибрюшного кровотечения (остановка кровотечения из сосуда передней брюшной стенки), 2 - по поводу кровоточащей язвы ДПК (1 резекция желудка по Бильрот-II и 1 СтВ с иссечением язвы и ПП). Экстренная резекция желудка в качестве повторной операции у обоих больных была применена вынужденно ввиду невозможности сделать какую-либо другую операцию меньшего объема. Экстренная СтВ с иссечением ушитой язвы передней стенки ДПК, ушиванием кровоточащей язвы задней стенки и ПП по Джадду произведена больному, у которого «зеркальная» язва не была диагностирована во время первой операции. Еще 2 больным по поводу прогрессирующего перитонита выполнены релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Необходимо отметить, что в сравнительно небольшой группе 20 (6,9%) больных пожилого и старческого возраста отмечена наивысшая летальность, которую мы связываем с осложнениями тяжелых сопутствующих заболеваний. Всего умерли 9 (3,1%) больных, из них 6 в пожилом и старческом возрасте. Для операций минимального объема показатель летальности составил 3,2%. Основной причиной летального исхода были прогрессирующий перитонит и ПОН.

Многие авторы полагают, что значительно улучшить отдаленные результаты операций минимального объема при ПЯ ДПК можно путем назначения больным новых антисекреторных препаратов и других эффективных противоязвенных средств [1, 2, 4, 7, 19, 20, 25]. Проведение курса медикаментозного лечения считается необходимым также у всех больных с ПЯ ДПК после выполнения им органосохраняющих операций [9, 16, 23].

Мы назначали противоязвенное лечение всем больным после иссечения, обычного или пластического ушивания ПЯ ДПК, а также после ваготомии с ПП. Основным компонентом такой терапии было сначала внутривенное введение блокаторов желудочной секреции (лосек) с последующим переходом на их пероральный прием (омез, ранитидин или фамотидин). Каких-либо побочных явлений при этом не наблюдали. При выписке больных рекомендовали им продолжать прием этих препаратов в амбулаторных условиях под наблюдением врача и явиться на контрольное обследование через 6 мес.

Анализ отдаленных результатов операций, проведенный у 161 (55,7%) из 289 больных в сроки от 1 года до 10 лет, показал, что тактика применения операций минимального объема в сочетании с современной противоязвенной терапией себя вполне оправдывает. После операций минимального объема было обследовано 153 пациента, при этом у 132 (86,3%) из них, соблюдающих данные при выписке рекомендации, результат расценен как хороший, рецидива ЯБ и развития других ее осложнений у них не отмечено. У 11 (7,2%) обследованных получен удовлетворительный результат. Рецидива язвы у них не выявлено, но в периоды наиболее вероятного обострения ЯБ они вынуждены принимать курсы лекарственной терапии. Неудовлетворительный результат у 10 (6,5%) обследованных, перенесших операции минимального объема, был обусловлен рецидивом язвы ДПК. У 7 пациентов «светлый промежуток» после ушивания язвы ДПК составил от 6 мес до 3 лет. Эти больные воздерживаются от предложенной им реконструктивной операции и продолжают лечиться консервативно. Еще 3 больных были повторно оперированы: 1 больному была экстренно сделана резекция желудка по поводу рецидива перфорации язвы ДПК, 2 - такая же операция в плановом порядке по поводу рецидива язвы и язвенного пилородуоденального стеноза. По-видимому, плохой результат у этих 10 больных был обусловлен несоблюдением данных им рекомендаций, отсутствием диспансерного врачебного наблюдения и амбулаторного обследования со своевременным назначением повторных курсов противоязвенной терапии.

Таким образом, методом выбора хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК) мы считаем ее пластическое закрытие (тампонаду) по Оппелю-Поликарпову. Подобные операции минимального объема показаны и в тех ситуациях, в которых из-за наличия перитонита или других неблагоприятных условий нельзя выполнить более радикальное вмешательство. Главными недостатками операций как простого, так и пластического ушивания ПЯ ДПК является возможность кровотечения из «зеркальной» язвы ДПК или сочетанной язвы желудка. После операции минимального объем, необходимо сразу начинать современную противоязвенную терапию и рекомендовать ее продолжение в амбулаторных условиях с целью профилактики рецидива язвы и развития других ее осложнений. Такой подход позволяет свести к минимуму частоту неблагоприятных результатов и дает пациентам возможность в дальнейшем излечиться от язвенной болезни, сохранив анатомически и функционально полноценные желудок и ДПК.