В соответствии с согласительным документом Парижской встречи ведущих флебологов мира (1998 г.) по проблемам рецидива варикозной болезни (РВБ) рецидивом заболевания называется появление варикозно-расширенных вен на оперированной ранее конечности [4]. Вероятность РВБ после хирургического вмешательства в настоящее время оценивается как 50% на каждые 5 лет после операции, в зависимости от продолжительности наблюдения рецидив заболевания отмечается у 20-80% больных. Оперативные вмешательства при РВБ характеризуются повышенной сложностью и риском, диагностическими и техническими трудностями, повышенной травматичностью и вероятностью развития осложнений [1]. Появление в последнее десятилетие новых методов эндовазальной облитерации, расширение возможностей флебосклерозирования отразились и на результатах лечения больных с РВБ [2, 3]. В настоящей работе анализируется опыт применения миниинвазивных методов лечения больных с РВБ за последние 5 лет в двух лечебных учреждениях - Лечебно-реабилитационном центре Росздрава и РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

За период 2004-2009гг. в Лечебно-реабилитационном центре и РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского находилось на лечении 193 больных с РВБ. Среди пациентов преобладали женщины (139), по клиническому разделу классификации СЕАР пациенты распределились следующим образом: С1 - 5, С2 - 79, С3 - 66, С4 - 45, С5 - 11, С6 - 10. Срок, прошедший с момента последней операции до момента осмотра, варьировал от 2,5 мес до 22 лет (в среднем 7,1±3,3 года). Ранее 11,4% (22) пациентам уже проводилось хирургическое лечение РВБ, т.е. они были оперированы 2 и более раз, 4 пациента перенесли 4 и более хирургических вмешательств на одной ноге по поводу варикозной болезни и ее рецидива. Из амнеза установлено, что в 78,2% (151) наблюдений не проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) перед первой операцией. Во всех наблюдениях было предпринято необходимое клиническое и ультрасонографическое обследование на аппаратах экспертного класса. По результатам обследования были установлены патологические изменения - причины и проявления РВБ (табл. 1).

Наиболее часто при РВБ встречаются различные проблемы в зоне ранее оперированного СФС (110 человек). Основными видами патологических изменений в зоне оперированного СФС при РВБ являются: длинная культя БПВ (или сохраненный ствол БПВ), резидуальные притоки, неоваскулогенез. К неоваскулогенезу после кроссэктомии и стриппинга БПВ относили наблюдения, при которых развитие тонких извитых подкожных сосудов в паховой области и верхней трети бедра не сопровождалось выявлением патологической культи БПВ (культя менее 2 см). Рецидив заболевания в бассейне МПВ наиболее часто был обусловлен сохранением приустьевых притоков и культей или ствола МПВ, а также несостоятельностью вен, связующих систему БПВ и МПВ, в частности v.Giacomini. Отдельно следует отметить нередкое выявление несостоятельности МПВ через несколько лет после операции на БПВ и реже выявление несостоятельности БПВ после операции на МПВ.

Одной из наиболее частых причин развития РВБ остается и несостоятельность ПВ голени и бедра (71 пациент). Необходимо отметить, что патологический рефлюкс по глубоким венам выявлен при обследовании у 72 (37,3%), в группе С4-С6 - у 87,5% больных.

Традиционные и миниинвазивные вмешательства, применяемые нами в лечении РВБ, представлены в табл. 2 и 3.

У всех больных с РВБ, которым производились традиционные оперативные вмешательства, была достигнута коррекция изменений, явившихся показанием к операции. Интраоперационных осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде отмечено развитие гематомы раны в паху у 2 пациентов, сопровождавшейся длительной лимфореей, а также одной гематомы на бедре после стриппинга. Операции на фоне трофических изменений тканей на голени также в 2 наблюдениях сопровождались раневыми осложнениями и лимфореей. Из 45 пациентов амбулаторно или в дневном стационаре было оперировано 9, остальные находились в стационаре от 3 до 16 сут.

Основными методами миниинвазивного лечения РВБ в настоящее время становятся методы эндовазальной термической и химической облитерации - лазерная, реже радиочастотная облитерация, склерооблитерация или эхосклерооблитерация.

При наличии оставленной после первой операции БПВ культи вены значительных размеров, фрагментов ствола на бедре, участвующих в проведении патологического рефлюкса, наличии приустьевых притоков в качестве метода выбора мы рассматриваем ЭВЛК и/или эхо-контролируемую склеротерапию пеной.

Пункционная катетеризация приустьевого отдела БПВ проводится под местным обезболиванием, технически она легче при значительных размерах культи - более 4-5 см. При меньших размерах культи может быть использован доступ через сохраненный приустьевой приток - передняя добавочная подкожная вена (ПДПВ) или медиальный приток. Пункция и проведение жесткого лазерного световода через тонкостенные извитые неоваскулогенные притоки невозможны.

Технически наиболее трудная задача - пункция и введение световода в культю вены длиной менее 3 см. Лишь в 1 наблюдении из 5 удалась адекватная облитерация культи за счет введения световода через приток. Пункционное введение и точечная ЭВЛК в 2 наблюдениях не привели к облитерации культи из-за невозможности полноценного термического повреждения. Еще в 2 наблюдениях попытка пункции была неудачной, пациентам выполнена кроссэктомия. При выявлении культи длиной до 3 см в настоящее время мы считаем более целесообразным выполнение эхо-контролируемой склеротерапевтической коррекции неоваскулогенеза и варикозно-трансформированных притоков, как проводников патологического рефлюкса. Это вмешательство достаточно эффективно, наименее травматично и не создает новых условий для ангиогенеза (стаз, лимфаденит, рубцовая пролиферация).

Выявление приустьевых притоков (без большой культи БПВ) как причины рецидива позволяет применить различные варианты лечения: ЭВЛК притока ПДПВ с проведением световода до культи, минифлебэктомию, криофлебэкстракцию или флебосклерооблитерацию.

Малоэффективно применение ЭВЛК или хирургических методов в лечении неоваскулогенеза области СФС. При УЗИ, проведенном в 29 наблюдениях, был выявлен патологический рефлюкс из общей бедренной вены через неоваскулогенные сосуды в резидуальный ствол БПВ (диаметром 5-14 мм) в 7 и в подкожные вены бассейна БПВ (ствол ранее был удален) в 22 (диаметр подкожных притоков варьировал от 4 до 22 мм). Всем пациентам выполнялось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) - контролируемая микропенная склеротерапия варикозно-расширенных вен и резидуальных стволов БПВ с максимальным количеством инъецируемой за сеанс микропены, не превышавшим 10 мл. В сроки более 6 мес зоны неоваскулогенеза оставались облитерированными и лишь у 6 пациентов была отмечена фрагментарная реканализация подкожных вен при РВБ. Из осложнений склеротерапии можно отметить отсроченный тромбофлебит (через 2 и более недель после склеротерапии) - у 5 (17,2%) пациентов, что, вероятно, обусловлено невозможностью адекватной компрессии в этой зоне после манипуляции или нарушением пациентами режима компрессионной терапии.

При выявлении оставленных фрагментов ствола БПВ или МПВ без связи с СФС или СПС следует убедиться в необходимости их устранения. Если все же есть такая необходимость, то оптимальным методом в большинстве наблюдений является ЭхоФСО. Кроме ЭхоФСО, нами были использованы в таких ситуациях ЭВЛК и криостриппинг.

Выявление РВБ в бассейне МПВ требует детального УЗИ. Патологическая культя МПВ в наших наблюдениях чаще имела довольно большие размеры (длина 4-7 см), что технически упрощало эндовазальное лечение. При выраженном варикозном расширении подкожных вен в подколенной области обязательно уточняли наличие и состоятельность ствола, продолжающего ход МПВ на бедре, а также состояние v. Giacomini, других перетоков, обеспечивающих перегрузку бассейна МПВ сбросом крови из системы БПВ. Отмечаемое в 10-15% наблюдений S- или С-образное впадение МПВ в подколенную вену создавало технические проблемы для лазерной облитерации из-за невозможности проведения световода. В этом случае использовали эхо-контролируемую склеротерапию культи МПВ и притоков. Устранение перетоков из системы БПВ при своевременном выявлении и картировании не вызывает, как правило, проблем при использовании любого метода - ЭВЛК, ЭхоФСО, минифлебэктомии.

Мы наблюдали 6 больных с приустьевой реканализацией БПВ после ЭВЛК. В большинстве наблюдений диагностика этого состояния основывалась исключительно на данных УЗИ, 5 из 6 пациентов отнесены к клиническому классу СТ (нет видимых варикозно-расширенных вен).

Выявленная приустьевая реканализация БПВ после ЭВЛК послужила основанием для выполнения повторных вмешательств: ЭВЛК (4), Эхо-ФСО (1), кроссэктомии при БПВ диаметром 18 мм (1). В течение года такие корригирующие вмешательства приходилось выполнять менее 5% пациентов, перенесших ЭВЛК. В последние 2 года в связи с переходом на новые лазеры с длиной волны 1,47-1,56 мкм частота приустьевой реканализации составляет менее 1% в течение первых 6-12 мес наблюдения.

При несостоятельности ПВ голени в настоящее время используются флебосклерозирующие методики (ЭВЛК, ЭхоФСО, радиочастотная аблация) или надфасциальная перевязка после ультразвукового картирования или под контролем УЗИ. Выявление патологических рефлюксов не только на голени, но и на бедре, а также атипичных тазовых сбросов требует точной ультразвуковой диагностики и создает условия для их устранения под контролем УЗАС с помощью термической или склерооблитерации. Эти методы надежно заменили субфасциальную перевязку перфорантов, проигрывающую новым методам по травматичности и ограниченности области применения. Так, если с 2000 по 2005 г. в Лечебно-реабилитационном центре была выполнена эндоскопическая хирургическая перевязка перфорантных вен (ЭХПВ) 69 пациентам, то с 2006 г. все задачи по устранению патологического рефлюкса у пациентов клинических классов С4-С6 решаются за счет склерозирующих методик, в том числе при РВБ, а ЭХПВ больше не выполняется.

Применение пункционной ЭВЛК под контролем УЗИ позволяет добиться облитерации ПВ более чем в 85% наблюдений, а при повторных вмешательствах успех облитерации приближается к 98%. Простота и безболезненность этой манипуляции позволяют без риска повторять ее при возникновении новых несостоятельных ПВ. Методика применима независимо от локализации несостоятельных ПВ, от состояния кожных покровов, наличия открытой язвы.

Несколько меньше эффективность флебосклерооблитерации несостоятельных ПВ, по нашим данным, она не превышает 65% после первого сеанса. Однако после повторных сеансов и в сочетании с облитерацией прилегающих подкожных вен эффективность склерозирования возрастает до 80%. Учитывая дешевизну и безболезненность выполнения, возможность повторения манипуляции, во многих наблюдениях именно этому методу отдают предпочтение в амбулаторных условиях.

Применение эхосклеротерапии также существенно снижает травматичность вмешательства при РВБ, а порой обеспечивает возможность миниинвазивной коррекции рефлюкса в технически труднодоступных областях (неоваскулогенез) и при значительно выраженных варикозно-трансформированных притоках, требующих обширной и травматичной минифлебэктомии.

В лечении варикозно-измененных притоков БПВ на голени и бедре, помимо уже отмеченных минифлебэкмтомии и ЭхоФСО, нами применялись криофлебэкстракция (в режиме экстравазальной криофлебэкстракции) и аппаратная флебэктомия с трансиллюминационной визуализацией TriVex. В отличие от облитерирующих методик эти методы обеспечивают хирургическое удаление фрагментов расширенных вен за счет экстравазального примораживания (криозондом) или механической резекции и аспирации фрагментов вен (аппаратом TriVex). Преимущество этих методов - минимизация количества и размеров разрезов и быстрота обработки значительной площади расположения варикозно-трансформированных вен. Такое миниинвазивное хирургическое удаление крупных притоков и конгломератов вен имеет ряд преимуществ перед склерооблитерацией, так как приводит к более быстрому восстановлению и не сопровождается явлениями тромбофлебита и гиперпигментацией. Вместе с тем для них характерны специфические раневые осложнения, гематомы и парестезии, частота которых может быть выше при работе в зоне рубцово- или трофически-измененных тканей.

Стационарное лечение потребовалось лишь 23,3% (45) больных, остальные 76,7% лечены амбулаторно и в дневном стационаре (132 и 16 пациентов соответственно). Необходимость стационарного лечения, как правило, была обусловлена набором применяемых методов лечения, обычно так называемая «класическая» операции требовали общего или спинномозгового обезболивания.

Таким образом, в настоящее время для лечения патологических изменений при рецидиве варикозной болезни существуют эффективные миниинвазивные методы. Среди них преобладают эндовазальные склерозирующие (облитерирующие вену) методики, позволяющие практически устранить нежелательные повреждения окружающих вену тканей, снизить общую травматичность вмешательства и выполнить его амбулаторно без анестезии или под местным обезболиванием. Применение ультразвукового дуплексного сканирования обеспечивает минимизацию доступа, прицельность воздействия и контроль эффективности манипуляции. Внедрение этих методик в практику серьезно меняет традиционное отношение к вмешательствам при рецидивах варикозной болезни как к тревожным для хирурга и травматичным и рискованным для пациента операциям. Выявленные «хирургические» дефекты, послужившие причиной рецидива варикозной болезни, во многих наблюдениях могут быть устранены миниинвазивными методами: лазерной коагуляцией, склеротерапией, минимальными хирургическими вмешательствами под контролем УЗИ.