Председатель А.М. Шулутко

Референт В.И. Егоров

Доклад

Г.И. Воробьев, С.И. Ачкасов, И.А. Калашникова. Техника формирования кишечных стом (Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий)

Хирургическое лечение ряда колоректальных заболеваний нередко сопровождается формированием кишечной стомы. Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники, применение современной антибактериальной терапии и средств ухода за стомой, частота парастомальных осложнений, возникающих как в ранние сроки после операции, так и в отдаленном периоде, остается высокой и колеблется от 15,1 до 74,0% (Е.В. Михайлова и соавт., 2006; Ю.М. Стойко и соавт., 2008;

M. Caricato и соавт., 2007).

Одной из основных причин развития осложнений кишечных стом является несоблюдение техники их формирования, причем такие осложнения раннего послеоперационного периода, как кровотечение, эвентрация через парастомальную рану, эвагинация с ущемлением и некрозом кишки, развитие тяжелого гнойного процесса, могут представлять угрозу жизни больного и приводить к необходимости выполнения повторного хирургического вмешательства.

Поздние парастомальные осложнения, такие как грыжа, ретракция, стриктура, эвагинация, свищи, также требуют хирургической коррекции. Показанием к операции у таких больных является патологическое функционирование стомы, неадекватное отключение дистальных отделов толстой кишки, развитие тяжелых водно-электролитных нарушений, болевой синдром, косметические дефекты и невозможность адекватного использования калоприемников и ирригации. Безусловно, развитие осложнений кишечных стом значительно ухудшает результаты лечения колопроктологических больных, существенно нарушая качество их жизни.

В кабинете реабилитации стомированных больных ГНЦК за период с января 2005 г. по декабрь 2007 г. наблюдались 1427 пациентов в возрасте от 16 до 86 лет с различными кишечными стомами. Средний возраст больных составил 59,1±15,2 года. Мужчин было 655, женщин - 772. У 553 (38,8%) из 1427 пациентов выявлены парастомальные осложнения. При этом осложнения со стороны самой стомы зарегистрированы у 158 (28,6%) пациентов, кожные осложнения в перистомальной области - у 202 (36,5%), сочетание двух и более осложнений - у 193 (34,9%) больных. Всего было выявлено 742 осложнения у 553 пациентов.

Раздельный анализ показал, что из 956 больных, оперированных в ГНЦК, осложнения со стороны кишечной стомы развились у 274 (28,7%). Из 471 больного, оперированного в других лечебных учреждениях и наблюдавшегося в кабинете реабилитации стомированных больных Центра, осложнения выявлены у 279 (59,2%).

Структура выявленных 742 осложнений кишечных стом была представлена следующим образом: контактный дерматит - 317 (42,8%), парастомальная грыжа - 97 (13,0%), нагноение кожно-кишечного шва - 72 (9,7%), эвагинация - 65 (8,8%), ретракция - 55 (7,4%), стриктура - 39 (5,3%), гипергрануляции слизистой - 30 (4,0%), гипергрануляции кожи - 24 (3,2%), свищ - 19 (2,7%), аллергический дерматит - 7 (0,9%), кровотечение - 4 (0,5%), фолликулит - 4 (0,5%), специфические дерматиты - 3 (0,4%), рецидив рака в стоме - 2 (0,3%).

Анализ показал, что основными причинами развития осложнений являются:

- неправильное определение места формирования стомы;

- неадекватный выбор способа формирования кишечной стомы;

- нарушение техники формирования стомы;

- несоблюдение принципа «ухода за стомой сразу после ее формирования»;

- дефицит или неправильное использование средств ухода за стомой;

- отсутствие динамического наблюдения за больными.

Выбор адекватного способа формирования стомы и соблюдение техники проведения хирургического вмешательства являются основополагающими для снижения числа парастомальных осложнений. Так, анализ исходов 1104 операций, выполненных в ГНЦК за период 1972-1990 гг. и завершившихся формированием одноствольных колостом, выявил осложнения стом у 253 (23,0%) больных (П.В. Еропкин, 1993). После разработки и внедрения новых методик формирования одноствольных концевых колостом частоту этого осложнения, по данным кабинета реабилитации стомированных больных Центра, удалось снизить в 2 раза. Оно зарегистрировано у 18 (11,8%) из 153 больных, оперированных за период 2005-2007 гг.

Большое значение для снижения числа осложнений кишечных стом имеют организация службы реабилитации стомированных больных, адекватный уход за стомой с использованием всех современных технических средств реабилитации. За период с 2005 по 2007 г. в ГНЦК перистомальные кожные осложнения выявлены у 196 (20,5%) из 956 стомированных больных. После разработки и внедрения программы ранней послеоперационной реабилитации больных с кишечными стомами в 2008 г. перистомальные кожные осложнения развились у 48 (11,8%) из 409 оперированных.

Выбор адекватного места для наложения стомы является первостепенной мерой профилактики парастомальных осложнений. На выбор места для стомы на передней брюшной стенке оказывают влияние такие факторы, как характер заболевания, предполагаемая линия разреза, участок кишки, который выводится в виде стомы, экстренность вмешательства, степень ожирения больного, наличие кожных складок и их изменение в положении стоя, сидя, лежа, отношение к костным структурам, пупку, послеоперационной ране, предпочтения больного в одежде.

После оценки хирургом этих факторов необходимо обязательно маркировать место расположения стомы. К этому процессу целесообразно привлечь самого больного, а также необходимо учитывать его индивидуальные особенности. У больных со сколиозом, инвалидов-колясочников, с отсутствием верхней конечности необходимо выбирать место на брюшной стенке таким образом, чтобы оно было в пределах видимости для самого пациента, удобно для ухода и не попадало на ремни и корсеты, которые используют такие пациенты. Если больному предстоит лучевая терапия через переднюю брюшную стенку, то следует избегать расположения стомы в полях облучения.

Существуют общие принципы формирования двуствольной стомы. Следует строго соблюдать соответствие разреза передней брюшной стенки диаметру кишки. Недостаточный разрез может стать причиной ущемления и некроза сегмента кишки, формирующего стому, большой разрез приводит к формированию параколостомической грыжи. Отсутствие свободного приводящего сегмента кишки минимизирует риск развития такого осложнения, как эвагинация. Вместе с тем необходимо избегать и чрезмерного натяжения кишки, что может привести к возникновению ее ретракции. Функционирующее отверстие двуствольной стомы целесообразно располагать снизу, что будет препятствовать забросу кишечного содержимого в отключенные отделы толстой кишки. С этой же целью оправдано и формирование так называемой «шпоры» путем подшивания приводящего и отводящего отделов кишки. Фиксация петли удерживающей палочкой создаст более благоприятные условия для закрепления ее в толще передней брюшной стенки. Подшивать брюшину к коже передней брюшной стенки не следует, так как это создает условия для формирования параколостомической грыжи. Кроме этого, такой способ фиксации кишки к передней брюшной стенке уменьшает площадь их соприкосновения и при недостаточности кишечно-кожного шва может возникать протекание кишечного содержимого в свободную брюшную полость (демонстрация двух фильмов - техника формирования двуствольной илеостомы по Торнболлу, двуствольной трансверзостомы).

При формировании одноствольной стомы особенно актуален вопрос о сохранении адекватного кровоснабжения участка кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку. Несоблюдение этого принципа приводит к некрозу кишки и развитию тяжелых гнойных осложнений. Для профилактики эвагинации кишки и формирования параколостомической грыжи необходимо ликвидировать избыток выводимой кишки в брюшной полости. Отсутствие натяжения кишки является профилактикой ее ретракции. Ликвидация свободного пространства между передней брюшной стенкой и выводимой кишкой позволит избежать ущемления в нем петли кишки. Строго перпендикулярное формирование раневого канала для стомы предотвратит возникновение ложной параколостомической грыжи. С целью создания благоприятных условий для ухода за стомой и герметичного прилегания адгезивной пластины калоприемника следует формировать возвышающийся над кожей на 0,5 см столбик кишки (демонстрация двух фильмов - техника формирования одноствольной илеостомы по Бруку, одноствольной забрюшинной сигмостомы).

К сожалению, следует констатировать, что полностью избежать парастомальных осложнений в настоящее время не удается, однако снизить их число можно с помощью ряда профилактических мероприятий. К ним относятся:

- рациональный выбор места расположения стомы;

- адекватный способ формирования кишечной стомы;

- соблюдение техники формирования стомы;

- организация ухода за стомой сразу после ее наложения;

- правильное использование средств ухода за стомой;

- мониторинг стомированных больных.

Доклад

Г.И. Воробьев, И.А. Калашникова, С.И. Ачкасов. Современное состояние службы реабилитации стомированных больных в Российской Федерации (Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий)

На протяжении всей деятельности Государственный научный центр колопроктологии проводил научные исследования и большую организационную работу по образованию и развитию службы реабилитации стомированных пациентов в крупных колопроктологических центрах России.

Несмотря на успешное развитие колопроктологии, хирургическое лечение многих заболеваний толстой кишки сопряжено с формированием стом. Эффективность лечения не может быть полной без учета качества жизни пациента со стомой. Поэтому вопросам организации помощи стомированным больным уделяется большое внимание.

Зарубежный и отечественный опыт показывает, что создание реабилитационных стомацентров позволяет более 60% стомированных пациентов вернуть к прежнему образу жизни, остальные 40% отмечают вполне приемлемые условия проживания.

Для реализации реабилитационного процесса необходимо:

- достаточное количество квалифицированных специалистов, имеющих навыки и опыт работы по уходу за пациентами со стомой;

- наличие качественной, доступной для пациента продукции по уходу за стомой;

- координация взаимодействия всех участников комплексного реабилитационного процесса (медицинская, психологическая, социальная реабилитация).

Отсутствие в России сертифицированной профессии «стоматерапевт»; системы специального медицинского образования по реабилитации больных со стомой; слабое развитие медицинской промышленности, обеспечивающей производство качественной продукции по уходу за стомой; недостаточное финансирование для обеспечения техническими средствами реабилитации тормозили эффективное развитие стоматерапевтической службы.

В нашей стране в силу исторических и экономических причин служба помощи стомированным больным начала развиваться с 90-х годов, преимущественно в центральных регионах на базе крупных специализированных колопроктологических и онкологических клиник. До 2004 г. лишь в 8 из 89 регионов России функционировали кабинеты оказания помощи стомированным больным. Ввиду отсутствия налаженной службы на федеральном уровне не существует единого регистра больных с кишечной стомой. Поэтому в настоящее время мы не располагаем достоверными данными о количестве стомированных пациентов в России.

Ориентируясь на выявленное число больных в регионах с развитой инфраструктурой здравоохранения, можно полагать, что общее число пациентов со стомой в России составляет от 100 000 до 120 000.

Принятый в 2004 г. федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и постановления правительства Российской Федерации создали материальную базу для оказания полноценной помощи стомированным пациентам. Применение современных средств ухода стало более доступным и для медиков, и для пациентов, а специализированная служба реабилитации больных с кишечной стомой - более востребованной.

Адекватная медицинская и социальная помощь оказывается пациентам в регионах, где была организована служба помощи стомированным больным.

Сложилась следующая структура службы реабилитации стомированных больных:

- Кабинет реабилитации стомированных больных (КРСБ) при специализированных отделениях.

- Районный центр реабилитации стомированных больных.

- Региональный центр реабилитации стомированных больных (центр реконструктивно-восстановительной хирургии кишечника).

- Федеральный центр реабилитации стомированных больных (федеральный центр реконструктивно-восстановительной хирургии кишечника).

Первым звеном в структуре региональной службы реабилитации стомированных больных является КРСБ. Нам представляется целесообразной организация КРСБ на базе поликлиники многопрофильной больницы, имеющей в своем составе отделение колопроктологии.

КРСБ предназначен для проведения диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий. В соответствии с этой целью КРСБ осуществляет следующие функции:

1. Проведение амбулаторного приема стомированных пациентов; консультации пациентов в хирургических отделениях до и после стомирующих операций; обучение больных и их родственников правилам ухода за стомой.

2. Отбор пациентов для хирургической коррекции осложнений стомы и для операций по восстановлению непрерывности кишечного тракта.

3. Консервативное лечение пациентов с осложненной стомой.

4. Обеспечение стомированных пациентов средствами ухода за стомой.

5. Санитарно-просветительная работа.

6. Учет и диспансеризация стомированных пациентов.

7. Организационно-методическая работа.

8. Подготовка кадров для работы в специализированных отделениях.

9. Проведение мероприятий по социальной, семейной, психологической и профессиональной реабилитации стомированных пациентов совместно с учреждениями медико-социальной экспертизы, фонда социального страхования и общественными организациями.

Таким образом, КРСБ связывает воедино всех участников реабилитационного процесса и является базой для оказания многосторонней помощи больному со стомой.

КРСБ в ГНЦК был организован в 1991 г. В течение многих лет работа КРСБ носила в основном консультативный характер. В 2005 г. кабинет был реорганизован, оснащен компьютером для ведения статистического учета стомированных пациентов; обеспечен широким ассортиментом продукции по уходу за больными с кишечной стомой. С 2005 г. научная, организационно-методическая работа стала осуществляться научно-исследовательской группой «Реабилитация больных с кишечной стомой в РФ».

Создание и эффективное развитие службы реабилитации стомированных больных невозможны без специального образования и обучения. В ГНЦК разработана специальная образовательная программа по реабилитации стомированных пациентов с учетом опыта отечественных специалистов и в соответствии с международными стандартами.

Основные направления образования по реабилитации стомированных пациентов:

- обучение специалистов по уходу за стомой;

- обучение врачей-хирургов современным методам формирования стомы, реконструктивно-восстановительным операциям;

- обучение пациентов.

С ноября 2005 г. по разрешению Министерства здравоохранения РФ начальное обучение специалистов по реабилитации стомированных больных проводится в ГНЦК на базе КРСБ. Занятия ведутся и с медицинскими сестрами, и с врачами, так как в нашей стране роль организатора стоматерапевтической службы возложена на врача.

В результате проведенной работы удалось подготовить 174 специалиста по уходу за стомой.

Для успешной реабилитации стомированных больных необходимо обеспечить их высококачественными средствами ухода за стомой. Выбор модели кало- и мочеприемника, дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы определяется индивидуально, с учетом места наложения стомы, ее типа и размера, наличия осложнений стомы, а также состояния кожи вокруг стомы. Для обеспечения правильного подбора технических средств реабилитации больных с кишечной стомой нами были разработаны алгоритмы оказания помощи больным с различными видами кишечной стомы.

Для диагностики и лечения осложнений кишечной стомы нами были разработаны и использованы алгоритмы, которые позволяют стандартизировать распознавание осложнений и выбор лечебных мероприятий.

Алгоритм диагностики осложнений кишечной стомы создан на базе ключевых симптомов, определяемых визуально и при пальпации. При необходимости уточнения диагноза применяются инструментальные и лабораторные методы диагностики. Для диагностики перистомальных кожных осложнений мы используем алгоритм, построенный с учетом особенностей клинических проявлений поражения кожи.

Структуризация осложнений согласно предложенным алгоритмам позволяет более четко определить показания к лечению, выработать оптимальную тактику медицинской реабилитации больного с осложнениями кишечной стомы. Нами создан следующий алгоритм лечения осложнений стомы.

После выявления осложнений, связанных с наличием стомы, в зависимости от ее типа (осложнения стомы, перистомальные кожные осложнения или сочетание осложнений) определяют показания к проведению хирургического или консервативного лечения.

Показаниями к хирургическому лечению в экстренном или срочном порядке являются осложнения стомы, угрожающие жизни: эвентрация, кровотечение, глубокий некроз стомы, ретракция кишки ниже уровня апоневроза, высокие тонкокишечные свищи, абсцесс, флегмона в парастомальной области, острая кишечная непроходимость.

В плановом порядке хирургическому лечению подлежат осложнения, нарушающие нормальную функцию кишечника (стриктура, грыжа, пролапс), и осложнения, затрудняющие или делающие невозможным адекватный уход за стомой (ретракция, парастомальная грыжа, стриктура, пролапс).

Консервативное лечение осложнений стомы предпринимается в случае невозможности проведения хирургической коррекции стомы из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, рецидива основного заболевания.

Алгоритм лечения кожных перистомальных осложнений построен с учетом современных принципов лечения кожных повреждений в области стомы, имеется ряд особенностей при подборе технических средств реабилитации и дополнительных средств ухода за стомой.

Отсутствие адекватной доступной литературы по вопросам реабилитации стомированных больных для широкого круга специалистов послужило причиной для создания кратких учебных пособий в виде плакатов и инструкций по уходу за стомой, памяток по лечению осложнений, плакатов по маркировке местоположения стомы.

Мы понимаем, что создание в России эффективной службы реабилитации стомированных пациентов в государственном масштабе является долговременным проектом. Однако совместные усилия медиков, региональных органов здравоохранения при активном содействии ГНЦК позволили открыть КРСБ в 52 регионах. Все специалисты, работающие в этих подразделениях, прошли базовое обучение в центре реабилитации стомированных больных ГНЦК.

Несмотря на некоторые успехи в организации службы реабилитации стомированных больных, мы осознаем ее проблемы и перспективы. Основными вопросами, требующими скорейшего разрешения, являются:

- сертификация программы обучения по стоматерапии и включение ее в обязательную программу для среднего медицинского персонала;

- подготовка приказа о специализированных кабинетах реабилитации больных со стомой;

- подготовка положения о работе специалистов по уходу за стомированными больными;

- утверждение стандартов оказания помощи стомированным больным;

- создание обучающих сайтов для специалистов и для пациентов.

Мы надеемся, что инициатива медиков, поддержка государства и общественных организаций в сфере реабилитации стомированных пациентов обеспечат и в нашей стране должное качество жизни каждому больному.

Председатель А.М. Шулутко

Референт В.И. Егоров

Доклад

В.И. Егоров, Ю.В. Иванов, П.В. Снигур, Г.Г. Кармазановский, Н.И. Яшина, Е.А. Дубова, А.И. Щеголев. Гастроинтестинальные стромальные опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки. Результаты хирургического лечения первичных опухолей (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства)

Одно из первых описаний гладкомышечных опухолей желудка принадлежит Morgani (1762 г.). Первое описание саркомы желудка сделано L. Bruch, а в 1863 г. R. Virchov впервые выделил отдельную группу мезенхимальных злокачественных опухолей. В 1983 г. М. Mazur и Н. Clark впервые использовали термин «gastrointestinal stromal tumor» для обозначения лейомиом и лейомиосарком желудка, экспрессирующих иммуногистохимические маркеры, характерные для нейрогенных опухолей, в 1998 г.

S. Hirota и соавт. впервые описали мутации гена c-kit в опухолях, экспрессирующих маркер CD117. Таким образом, из мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) были выделены CD117-позитивные новообразования, названные гастроинтестинальными стромальными опухолями (ГИСО), которые могут локализоваться в любом отделе пищеварительного тракта от пищевода до ануса. 60-70% ГИСО локализуются в желудке, 25-35% - в тонкой кишке (из них 30% в двенадцатиперстной кишке), 5% - в толстой и прямой кишке, 1% имеют редкие локализации (брюшина, сальник, забрюшинное пространство и др.). До применения такого диагностического маркера, как CD117, только по гистологическим критериям эти новообразования классифицировали как лейомиомы, лейомиосаркомы, шванномы и десмоиды.

ГИСО - самая частая мезенхимальная опухоль ЖКТ, всегда имеющая больший или меньший злокачественный потенциал. Патогенез развития опухоли был выяснен в значительной степени благодаря молекулярно-биологическим исследованиям. Основной механизм, ответственный за развитие данного новообразования, - гиперэкспрессия клетками опухоли тирозинкиназного рецептора с-kit (CD117) и (или) его гиперактивация. В норме активация рецептора c-kit происходит при соединении внеклеточного фрагмента с лигандом - фактором роста. Проблема возникает в том случае, если рецептор активируется без наличия лиганда в результате мутации с последующей активацией сложного комплекса внутриклеточных сигналов, результатом чего является стимуляция митотической активности и пролиферации клеток. Предполагается, что ГИСО происходят из предшественников мезенхимальных клеток. В 1998 г. L. Kindblom предположил, что ГИСО развивается из интерстициальных клеток Кахаля или их предшественников, в пользу чего свидетельствуют их морфологическое сходство и общий фенотип (экспрессия CD117). В настоящее время ГИСО интенсивно изучаются и являются редким примером того, как тактика, в том числе хирургическая, изменяется вследствие прогресса молекулярной биологии.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского и клинической больнице №83 с 2000 по 2008 г. на лечении находились 45 больных с неэпителиальными опухолями желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), из них у 24 верифицированы первичные локализованные ГИСО без признаков отдаленных метастазов. В 18 наблюдениях опухоль локализовалась в желудке и в 6 - в ДПК. Пациенты наблюдались в сроки от 2 до 88 мес после операции (медиана наблюдения 16 мес) Средний возраст больных (14 мужчин и 10 женщин) составил 57,5 года (37-70 лет). Препараты 19 опухолей желудка и 2 опухоли ДПК находятся в процессе изучения. Диаметр опухолей варьировал от 2 до 30 см и более. Диаметром менее 2 см была одна опухоль, от 2 до 5 см - 13, от 6 до 10 см - 6, более 10 см - 4 опухоли.

Для опухолей были характерны преимущественно экзоорганный рост, хорошая васкуляризация капсулы и увеличение числа некротизированных участков при увеличении размеров новообразования. Распределение гистологических вариантов ГИСО было следующим: веретеноклеточный - 61%, эпителиоидный - 18%, смешанный - 21%.

Клиническая картина была разнообразной и проявлялась следующими вариантами (в порядке убывания частоты выявления): бессимптомная опухоль, обнаруживается случайно при пальпации, УЗИ или КТ, желудочно-кишечное кровотечение, боли или дискомфорт в животе без четкой локализации, анемия, нарушения аппетита, снижение массы тела, тошнота, утомляемость, острое внутрибрюшное кровотечение, распад или перфорация опухолевых узлов.

Метастазирование ГИСО происходит преимущественно в печень, реже - по брюшине, крайне редко - в лимфоузлы. Такие первичные больные также находились на лечении, но исключены из числа обсуждаемых в данном докладе.

Поскольку все ГИСО потенциально злокачественны, при их размере ≥2 см они подлежат удалению, а определенно судить о риске диссеминации по результатам биопсии невозможно. Хирургическое удаление является основным и единственным эффективным методом лечения локализованных, операбельных первичных опухолей. Тактические и технические особенности удаления первичных опухолей: 1) при опухоли диаметром менее 5 см оправдано применение органосохраняющих клиновидных резекций в пределах здоровых тканей (R0-резекция); 2) энуклеация не может считаться адекватным объемом операции; 3) в случае высокого риска прогрессирования заболевания могут потребоваться обширные, в том числе мультиорганные, резекции (гастрэктомия, панкреатодуоденальная резекция - ПДР и др.); 4) обязательна тщательная ревизия брюшной полости; 5) необходимо избегать повреждения опухоли и ее разрыва, что значительно ухудшает прогноз; 6) лимфаденэктомия не показана (Raut и Ashley, 2008). Эндоскопическое удаление опухоли возможно только при условии соблюдения всех перечисленных выше принципов.

При решении вопросов о тактике, а также при оценке отдаленных результатов мы ориентировались на модернизированную классификацию Флетчера (Joensuu, 2008) для определения риска диссеминации опухоли, согласно которой вероятность прогрессирования опухоли зависит от ее размера, локализации и числа митозов. У 46% наблюдавшихся больных риск прогрессирования был низким, у 25% - средним и у 29% - высоким.

Были выполнены следующие операции на желудке: энуклеация - 6 больным (при этом риск прогрессирования оказался низким у 3 больных, средним у 1 и высоким у 2), клиновидная резекция - 9 (низкий риск - 6 больных, средний - 2, высокий - 1), дистальная резекция - 2 (низкий риск - 1, высокий - 1), гастрэктомия - 1 больному с высоким риском метастазирования. У 3 пациентов из 18 (все с высоким риском прогрессирования) в разные сроки после операции обнаружены отдаленные метастазы.

Операции на ДПК: резекция ДПК с сохранением поджелудочной железы выполнена 4 больным (средний риск прогрессирования - 3, высокий - 1), ПДР - 2 больным. У 2 больных из 6 (все с высоким риском) отмечено прогрессирование заболевания. Одному из этих больных выполнена правосторонняя гемигепатэктомия вследствие неэффективности химиотерапии. Анализ отдаленных результатов показал, что у пациентов со средним и низким риском диссеминации за время наблюдения ее не произошло. Метастазирование опухоли отмечено только у больных с высоким риском прогрессирования заболевания.

У 6 из 7 больных с высоким риском прогрессирования выявлены метастазы в печень или по брюшине и(или) реже - местный рецидив. Умерли 2 больных вследствие прогрессирования заболевания. 4 больных были оперированы повторно в связи с локальным рецидивом, поражением брюшины и метастазами в печень. Несмотря на такое течение событий, применение гливека значительно увеличило продолжительность жизни этих больных, которая достигала 50-60 мес с момента начала его применения по поводу выявленной диссеминации.

В целом можно сказать, что при первичных резектабельных ГИСО желудка и ДПК: 1) хирургический метод лечения является ведущим; 2) своевременная и адекватная операция существенно увеличивает продолжительность жизни и безрецидивного периода; 3) при диссеминации процесса применение гливека позволяет значительно продлить жизнь этих больных.

Доклад

А.В. Федоров, А.Г. Кригер, Г.Г. Кармазановский, А.И. Щеголев, Ю.Г. Старков, А.В. Кочатков, А.В. Солодкий. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: отдельные вопросы определения тактики лечения (Институт хирургии им. А.В. Вишневского)

Гастроинтестинальные стромальные опухоли - ГИСО (Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST - англ.) составляют, по разным данным, 0,1-3% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и являются наиболее частыми мезенхимальными опухолями данной локализации.

Типичной локализацией ГИСО являются желудок (60-70%), тонкая кишка (25-35%), толстая и прямая кишка (5%). Редко опухоль может выявляться в пищеводе, брыжейке, сальнике, забрюшинной клетчатке. Клиническая картина зависит от расположения и размера опухоли. К основным симптомам относятся неинтенсивные боли в эпигастральной области, быстрая утомляемость, общая слабость, потеря в массе, желудочно-кишечные кровотечения, наличие пальпаторно определяемого образования. Небольшие образования чаще всего не дают клинических симптомов и являются случайными находками. Расположение первичной опухоли в подслизистом слое вызывает трудности верификации диагноза на предоперационном этапе.

Хирургический метод лечения остается основным при отсутствии признаков диссеминации процесса. При локальном поражении частота рецидивов после радикальной операции приближается к 35%, при местно-распространенном заболевании (т.е. при вовлечении окружающих органов и тканей) достигает 90%. В среднем 5-летняя выживаемость больных после хирургического лечения варьирует от 35 до 65%. Прогноз зависит от митотической активности опухоли, размеров первичного образования и его локализации. Последние исследования также выявляют корреляцию между характером мутации c-kit и безрецидивной выживаемостью больных.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского обладает опытом лечения 22 больных с морфологически верифицированными

ГИСО за период с 2005 г. по апрель 2009 г. Средний возраст больных составил 59,1±12,7 года. Мужчин было 54,6%, женщин - 45,4%. Длительность анамнеза заболевания от 1 до 36 мес (в среднем 6,3 мес). Диаметр новообразований варьировал от 2 до 17,9 см (в среднем 5,7 см). Отдаленные результаты прослежены у всех больных в сроки от 1 до 46 мес. Двухлетняя выживаемость составила 71,4%.

Нам представляется целесообразным остановиться на некоторых нерешенных аспектах определения тактики ведения больных со стромальными опухолями ЖКТ: 1) какую тактику избрать при ГИСО «малых» размеров (динамическое наблюдение или оперативное лечение), насколько обосновано выполнение лапароскопичеких вмешательств; 2) показания к хирургическому лечению при «крупных» ГИСО и есть ли таковые на современном этапе; 3) оценка опухолевого ответа на проводимую таргетную терапию ГИСО: уточненные RECIST-критерии; 4) показания к пункционной биопсии; 5) алгоритм лечения.

В отношении определения показаний к оперативному лечению при «малых» (до 2 см) ГИСО в мировой литературе есть два мнения. На основании данных Американского национального консенсуса ГИСО, как и каждую потенциально злокачественную опухоль, следует удалять. Рабочая группа NCCN разработала критерии стратификации риска злокачественного течения заболевания, которые основываются в первую очередь на размерах, локализации новообразований, а также на митотическом индексе. В соответствии с этими рекомендациями опухоли диаметром до 2 см и с низким митотическим риском не имеют тенденции к прогрессии, за пациентами с подобными ГИСО возможно наблюдение.

Определяя показания к проведению биопсии, врач должен основываться на клинической необходимости определения гистологического типа опухоли. Выполнение биопсии при эндоскопическом УЗИ предпочтительнее. ГИСО - «легкотравмируемая» опухоль. Биопсия сопряжена с риском разрыва опухоли и кровотечения. Она должна выполняться опытным врачом. По-видимому, для определения адекватной тактики лечения все подозрительные на ГИСО новообразования диаметром более 2 см должны быть верифицированы гистологическим методом.

Касаясь вопроса о допустимости лапароскопических вмешательств при лечении больных с ГИСО, следует отметить, что на основании данных Американского национального консенсуса использование такой технологии для удаления этих опухолей не рекомендуется. На наш взгляд, в решении этого вопроса принципиально важен «топический» подход в выборе метода оперирования. Сравнительно небольшой диаметр (до 5 см), отсутствие необходимости в мультивисцеральной резекции являются показаниями к выполнению лапароскопических вмешательств при ГИСО желудка. Институт хирургии обладает опытом выполнения 6 лапароскопических или робот-ассистированных операций при локализованных формах ГИСО желудка. По данным литературы, отдаленные результаты открытых и лапароскопических операций при лечении ГИСО желудка не имеют достоверных различий.

Обсуждая обоснованность хирургического лечения больных с ГИСО больших размеров (диаметром более 10 см) и распространением на окружающие органы и магистральные сосуды, важно остановиться на следующих моментах.

Основным показанием к вмешательству у таких пациентов являются осложнения течения заболевания (кровотечение, перфорация). У 8 наблюдавшихся нами больных имелись подобные осложнения.

При оценке опухолевого ответа на проводимую таргетную терапию гливеком следует использовать «модифицированные критерии оценки опухолевой регрессии Choi»: уменьшение максимального размера опухоли на аксиальных срезах более чем на 10% и/или снижение плотности опухоли более чем на 15%.

Принятый в Институте хирургии им. А.В. Вишневского алгоритм лечения больных с ГИСО заключается в следующем. При локализованных ГИСО диаметром до 5 см показаны органосохраняющие операции и преимущественно лапароскопическим методом, при крупных местно-распространенных опухолях с осложненным течением - расширенные вмешательства.

Демонстрация

И.М. Буриев, Д.Б. Закиров, А.А. Державин, М.В. Мелихова, Ю.П. Грибунов, О.В. Паклина. Три наблюдения гастроинтестинальной стромальной опухоли в общехирургической клинике за год (Филиал «Мединцентра» ГлавУПДК МИД РФ)

На протяжении февраля-августа 2008 г. мы наблюдали 3 больных, у которых при различной клинической картине заболевание имело единый морфологический субстрат, выявленный при специальном гистохимическом исследовании.

1. Больная Б., 17 лет, поступила в клинику в феврале 2008 г. с диагнозом: забрюшинная опухоль, IV стадия заболевания, после проведенной системной химиотерапии в течение года. При поступлении предъявляет жалобы на слабость, головокружение, типичные для больных, которым проводилась химиотерапия. С лета 2007 г. пациентка наблюдалась в онкологической больнице с диагнозом: примитивная нейроэктодермальная опухоль забрюшинного пространства с множественными метастазами в печень. Гистологическим методом диагноз верифицирован после лапароскопии и биопсии печени. Проведено 8 курсов химиотерапии 1-й линии и 3 курса химиотерапии 2-й линии (винкристин, доксорубицин, циклофосфамид). В начале лечения отмечены стабилизация и частичный регресс онкологического процесса: уменьшение размера первичной опухоли, размеров и числа