Колоректальный рак по-прежнему занимает 3-4-е место по цифрам ежегодной заболеваемости и смертности. Статистические данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) говорят о том, что, несмотря на достижения онкологов, количество умерших от этой формы заболевания неуклонно растет, достигнув 639 000 в 2009 г. (ВОЗ, http://www.who.int/). Печень - первый орган на пути гематогенного распространения опухоли. Как следствие - частота ее поражения достигает 70% [41, 87]. В соответствии с принятыми критериями радикальное хирургическое лечение возможно только у 10-25% пациентов [74]. Одной из причин отказа от операции является техническая невозможность удаления всех метастатических опухолей с сохранением достаточного объема остающейся функционирующей паренхимы печени (не менее 25-30% общего объема). Для решения этой проблемы было предложено два метода: эмболизация (ЭПВВ), или перевязка, правой ветви воротной вены (ППВВ) с целью компенсаторной гипертрофии левой (остающейся) доли печени и сочетание этой методики с резекциями в контралатеральной доле в рамках двухэтапного хирургического лечения. Это позволило на 19% увеличить количество радикально оперированных больных при вполне сравнимых показателях 5-летней выживаемости [8, 9].

Биологические аспекты. Регенерация печени. Регенерация печени - строго контролируемый неавтономный процесс с участием позитивных и негативных факторов, который в конечном счете переустанавливает соотношение массы печеночных клеток и массы тела человека [31]. Регуляторы роста продуцируются гепатоцитами, клетками Купфера, звездчатыми и протоковыми клетками. Цитокины, фактор некроза опухоли (TNFα), интерлейкин-1, интерлейкин-6, взаимодействуя между собой, ингибируют или стимулируют процессы регенерации, действуя через паракринные или аутокринные механизмы [17, 43]. У взрослого человека печень - крайне стабильный орган. В случае одномоментного значительного сокращения его объема он становится пролиферирующим и способен восстановить до ¾ своего объема в течение 6 мес. В опытах на крысах значительный рост ДНК-синтеза был отмечен через 12 ч и достигал пика к 24 ч. Другие клетки вступают в активную фазу позднее: клетки Купфера - в течение 48 ч, эпителий желчных протоков - около 96 ч. Печень человека после эмболизации регенерирует с меньшей скоростью: 12-21 см³/сут первые 2 нед, около 11 см³/сут к 4-й нед и 6 см³/сут к 32-му дню. Цирротическая печень восстанавливается медленнее - приблизительно на 9 см³/сут ко 2-й неделе наблюдений [55, 79].

Сравнительно мало информации о том, что происходит в отключенной доле. Ряд интересных факторов выявили эксперименты на мышах линии BALB/c. Первоначальное резкое нарушение перфузии синусоидов в течение 30 мин после перевязки действительно приводило к значительной тканевой гипоксии и дисфункции гепатоцитов (апоптоз, некроз). Через 60 мин интенсивность перфузии синусоидов восстанавливалась приблизительно на 50% за счет так называемого артериального буферного ответа (hepatic arterial buffer response) и оставалась неизменной в течение 14 дней. Артериализации микрососудистого кровотока хватало, чтобы нормализовать функцию клеток печени и запустить процессы регенерации (10-кратное повышение PCNA с 7-го по 14-й день). Пролиферация начинала доминировать над апоптозом и некрозом в поздние сроки наблюдения, что позволяло практически полностью восстановить массу отключенной доли к 14-м суткам [50]. Следовательно, в обеих долях происходят схожие регенераторные процессы, но на стороне перевязки ветви воротной вены (ВВ) они запускаются в отсроченном порядке. На практике способность печени к регенерации открывает большие перспективы в хирургическом лечении больных с метастатическим поражением органа.

Показания и противопоказания к перевязке (эмболизации) правой ветви воротной вены. Перед принятием решения об окклюзии правой ветви ВВ необходимо рассмотреть 4 фактора.

1. Объем левой доли или левого латерального сектора (если планируется расширенная правосторонняя гемигепатэктомия - рПГГЭ). Традиционно принято сохранять 25% паренхимы печени (планируемый пострезекционный объем - ПРО). Если хирургическому лечению предшествовала химиотерапия колоректального рака или есть данные о хроническом заболевании, функционально компрометирующем орган (цирроз, сахарный диабет, стеатоз, холестаз и др.), ПРО увеличивается до 40% [13, 20]. Оценка объемов проводится на основе 4-фазной КТ. Расчет ведется по формуле [53]:

Эта формула может быть расширена. При этом V_{общий печени} пересчитывается с учетом индивидуальных характеристик пациента, таких как площадь поверхности тела или масса, и называется стандартизованным общим объемом печени. Распространенность оценки объемов неслучайна. Шкала Child-Pugh и модель для конечных стадий заболеваний печени (model for end-stage liver disease) оказались практически бесполезны для пациентов с нормальной паренхимой печени [39]. Результаты таких тестов, как клиренс индоцианового зеленого (косвенно указывает на количество активно функционирующих клеток печени и их энергетический потенциал - АТФ, интенсивность внутрипеченочного кровотока) [21, 35], сцинтиграфия с ^99mTc-GSA (оценка количества функционирующих гепатоцитов) [49, 54], тест с лидокаином [57], элиминация галактозы [73], в случае здоровой паренхимы не коррелируют с послеоперационной летальностью. Следовательно, для этой группы пациентов остается единственный эффективный метод оценки - измерение объема долей [33].

2. Предшествующая операции химиотерапия. Комбинированные режимы с участием 3-4 цитостатиков являются неотъемлемой частью лечения метастатического колоректального рака. Комбинированный многоэтапный подход дал возможность рассматривать больных с множественным билобарным поражением как потенциально курабельных, что было практически исключено, когда в арсенале хирургов были только резекционные методы. Одновременно стали публиковаться данные о паренхиматозных нарушениях, происходящих в печени под воздействием цитостатиков [1-3, 10, 15, 16, 45, 52, 56, 76]. Следовательно, химиотерапия потенциально может ухудшить функцию печени. В опытах на мышах, проведенных ранее японскими исследователями, было показано, что введение 5-фторурацила (5ФУ) замедляет процесс регенерации, если оно было выполнено в течение первых 24 ч, но не позднее [89]. Вместе с тем, по данным J.C. Hewes и соавт. [37], оксалиплатин и 5-ФУ не повреждают и не нарушают функцию гепатоцитов, так как воздействие 5-ФУ кратковременно, а препарат платины воздействует на синусоиды, не затрагивая паренхиматозные клетки. Иринотекан обладает способностью воздействовать непосредственно на гепатоцит, следовательно, от него можно ждать большей степени воздействия на функцию печени. Были опубликованы интересные данные, касающиеся гепатотоксичности гуманизированных антител. В работе D. Zorzi и соавт. [88] химиотерапия с бевасизумабом не оказывала влияния ни на регенерацию печени после ЭПВВ, ни на количество послеоперационных осложнений. Биологический препарат частично нивелировал токсические эффекты оксалиплатина, т.е. выполнял защитную роль. К сожалению, еще не накоплен достаточный материал, чтобы сформулировать более определенную точку зрения по данному вопросу.

3. Сопутствующие системные заболевания, такие как сахарный диабет типа I, которые могут значительно снизить регенераторные способности печени [55, 79].

4. Расширение объема операции, который будет включать соседние органы (например, сочетание правосторонней гемигепатэктомии с панкреатодуоденальной резекцией). В такой ситуации функциональная нагрузка на оставшуюся после резекции паренхиму печени может быть повышена из-за развития осложнений, характерных для сопутствующего оперативного вмешательства.

Выбор эмболизирующего агента чаще всего определяется его способностью к продолжительной окклюзии сосуда и доступностью в разных странах. В исследовании M. Makuuchi и соавт. [62] для ЭПВВ использовалась желатиновая губка, йодсодержащее рентгеноконтрастное вещество (гастрографин) и гентамицин. Недостаток губки - быстрая реканализация вены, которая наступала в среднем через 2 нед, что уменьшало объем гипертрофии. T. Kaneko и соавт. [44] в опытах на собаках с губкой в комбинации со склерозантом полидоканолом добились более длительного (8 нед) окклюзирующего эффекта. В Европе предпочтение отдается N-бутилцианакрилату (NBCA) из-за его способности на 4 нед перекрывать просвет сосуда [25]. Основные побочные действия цианакрилата - выраженный перипортальный фиброз и ретроградный заброс эмболизата в систему ВВ [24, 25]. В Японии накоплен опыт использования абсолютного спирта и фибринового клея, но плохая переносимость спирта значительно ограничивает его применение. В свою очередь фибриновый клей требует баллонной окклюзии вены, что существенно осложняет манипуляцию и нуждается в специальном аппаратном обеспечении (катетеры с баллоном мало распространены за пределами Японии) [65]. Тем не менее с использованием этого агента японскими авторами получен прирост левой доли на 10-20% в первые 18 дней [64]. Длительный эмболизирующий эффект в сочетании с относительной простотой введения дают микросферы с поливиниловым спиртом (ПВС; polyvinyl alcohol - PVA) [23, 58]. Как правило, они используются в сочетании со спиралями и йодсодержащим рентгеноконтрастным маслом (липиодол) [27]. Размер частиц может колебаться в пределах 100-1000 мкм, и их точка приложения - мелкие венозные ветви. Более крупные стволы окклюзируются спиралями.

Технические аспекты ППВВ практически не отличаются от аналогичного этапа в ходе правосторонней гемигепатэктомии. Единственным отличием можно считать тот факт, что механическая окклюзия сосуда происходит во время «открытого» оперативного вмешательства. Таким образом, последующее оперативное вмешательство (второй этап) будет выполняться в условиях спаечного процесса. Ряд исследователей акцентируют на этом внимание, выполняя ППВВ без удаления желчного пузыря [19]. В отношении эффективности существуют две противоположные точки зрения. D.C. Broering и соавт. [18] продемонстрировали менее выраженную гипертрофию левой доли после лигирования по сравнению с ЭПВВ: прирост объема 123±58 и 188±81 мл (р=0,012). Несмотря на это, резекция печени оказалась возможной у 11 из 17 больных в группе ППВВ и у 10 из 17 больных в группе ЭПВВ, что в конечном итоге делает два метода равно эффективными. Другие исследователи отрицают зависимость гипертрофии от метода окклюзии ветви ВВ [60, 72]. L. Capussotti и соавт. [19] не выявили существенных различий в приросте II и III сегментов в двух группах больных: 9,2% после ППВВ и 7,2% после ЭПВВ. Резекция печени выполнена 77,4 и 64,7% больным соответственно, что коррелирует с результатами, полученными D.C. Broering и соавт. [18]. Разница между двумя методиками состоит не только в способе оперативного доступа к ВВ, но и в особенностях самой окклюзии. Суть перевязки вены - прекращение кровотока на вполне конкретной территории (в данном случае в правой доле печени). Эмболизация достигается повреждающим воздействием химических агентов на периферическую венозную систему (перисинусоидальные вены). Следовательно, можно ожидать различных регенераторных ответов. Группой исследователей из Швейцарии проведена экспериментальная работа на самцах крыс линии Wistar [32]. Гистологический анализ продемонстрировал значительно большее количество областей некроза в отключенных сегментах сразу после лигирования ветви ВВ по сравнению с эмболизацией: 44 и 13% (р<0,001). Регенерация ПРО была максимальной в группах после резекции и лигирования и сниженной после эмболизации, так же как и пролиферативный ответ. Авторы подчеркнули необходимость организации дополнительных исследований, чтобы определить зависимость между методом окклюзии вены и механизмами гипертрофии контралатеральной доли.

Техника эмболизации. ЭПВВ может быть выполнена тремя различными методами: 1) череспеченочно контралатерально (доступ к правой ВВ проводится через левую долю); 2) череспеченочно ипсилатерально (доступ к правой ВВ проводится через правую долю); 3) оперативно через подвздошно-ободочную вену. Выбор техники зависит от предпочтений хирурга, типа планируемой резекции (в том числе расширения ее объема на IV сегмент) и вида эмболизирующего агента [59].

Первый метод наиболее распространенный и является модификацией методики H. Kinoshita и соавт. [46]. В соответствии с ним доступ производится через левую ветвь ВВ. К преимуществам контралатеральной ЭПВВ можно отнести более простой (с точки зрения техники) доступ к системе правой ПВВ. Но есть и очень существенные недостатки: высокий риск повреждения паренхимы и венозной системы ПРО [26].

Череспеченочный и псилатеральный доступ был предложен M. Nagino и соавт. [65] в середине 90-х годов. В соответствии с ним катетер 6-F вводился в периферическую вену и через нее в систему правой ВВ. В M.D. Anderson Cancer Center предложена альтернатива японским внутрисосудистым системам [58, 61]. Если планируется расширенная ПГГЭ, то микрокатетер 3-F вводится коаксиально через изогнутый катетер 5-F в вену IV сегмента. Эмболизация правых ветвей выполняется вторым этапом. Канал доступа к периферическим отделам системы ВВ «закрывается» спиралью для предотвращения кровотечения из места пункции. Безусловным плюсом техники ипсилатеральной эмболизации можно считать сохранность ПРО, так как все манипуляции затрагивают долю, которая в последующем будет резецирована. Отрицательный момент - техническая трудность проведения катетера в ветви правой ВВ, так как при правом доступе они оказываются под острым углом к вводимому катетеру. Эту проблему можно решить, используя S-образно изогнутые системы. Другой потенциальный риск - заброс эмболизирующего вещества в другие отделы ВВ, но на практике такое осложнение оказалось крайне редким или отсутствовало вообще [58, 60].

Эмболизацию через подвздошно-ободочную вену предложили M. Makuuchi и соавт. [62]. Метод подразумевает доступ к системе ВВ через лапаротомию, выделение v. ileocolica и проведение системы к v. portae. Такой способ предпочитают азиатские хирурги при отсутствии интервенционных радиологов или невозможности черескожного доступа. С точки зрения безопасности и эффективности, метод сравним с двумя предыдущими [5].

В 2003 г. были опубликованы результаты лечения 15 больных после окклюзии правых ветвей ВВ через яремную вену [44]. Под контролем УЗИ правую или левую ветвь ВВ пунктировали через правую, левую или срединную печеночную вену, катетер помещали рядом с бифуркацией и через него вводили NBCA и липиодол. Несмотря на успешное использование данной методики (отсутствие серьезных осложнений и 80% эффективность - 12 успешных ПГГЭ), требуются накопление опыта и более детальная оценка предложенного способа. Тем не менее при циррозе и, как следствие, большом количестве внутрипеченочных портокавальных шунтов доступ через яремную вену выглядит очень заманчиво.

Осложнения. ЭПВВ менее токсична и опасна в плане послеоперационных осложнений, чем артериальная эмболизация [4]. Лихорадка и боль - наиболее частые последствия использования метода. Крайне редко процедура может вызывать тошноту и рвоту. Причина низкой токсичности в том, что ЭПВВ не сопровождается выраженным воспалительным ответом или некрозом паренхимы печени или опухолевой ткани [78]. Исследования на животных подтвердили предположение, что окклюзия вены приводит гепатоциты к апоптозу, но не некрозу [28, 40]. Этим объясняется отсутствие выраженной системной реакции на эмболизацию. По результатам метаанализа (37 работ и 1088 пациентов) после ЭПВВ не было зафиксировано ни одного летального исхода [47]. Осложнения, потребовавшие продления сроков госпитализации больного, диагностированы у 2,2% пациентов. В авторских публикациях количество осложнений после эмболизации может быть больше (от 9,1 до 15%) и включать более редкие клинические наблюдения [27, 47, 58]. Различия в данных объясняются отсутствием единой классификации осложнений, что существенно затрудняет любой метаанализ.

Эффективность. Онкологическая целесообразность. В большинстве публикаций оптимальный период ожидания прироста объема левой доли после эмболизации составляет 4 нед, и это обусловлено не личными предпочтениями хирургов, а особенностями регенераторного ответа печени на прекращение кровотока по одной из ветвей ВВ [5]. Дальнейшая отсрочка оперативного вмешательства, как правило, существенно не изменяет соотношение объемов долей. Исключение составляют пациенты с циррозом печени, у которых гипертрофия контралатеральной доли замедлена [55, 79]. Прирост ПРО (по данным литературы) достигает 8-27%, эффективность (доля пациентов, которым была выполнена резекция печени после предшествующей ППВВ или ЭПВВ) - 58-100% (в среднем 81%) [5, 60]. Основная причина отказа от второго этапа хирургического лечения - прогрессирование заболевания. В исследовании D. Ribero и соавт. [75] из 112 пациентов после ЭПВВ 10 (9%) не были оперированы вторым этапом по причине интра- и внепеченочного прогрессирования заболевания. Еще у 11% больных интраоперативно нашли очаги метастазирования, которые не были выявлены в ходе дооперационного обследования. D. Azoulay и соавт. [12] в 2000 г. провели проспективный анализ двух групп больных гепатоцеллюлярным раком печени: после резекции (n=19) и резекции с предшествующей эмболизацией (n=10). Пятилетняя выживаемость статистически значимо не различалась между группами, но была ниже после ЭПВВ (44 и 53%, p>0,05). D. Elias и соавт. [30] изучили отдаленные результаты двухэтапного лечения больных с метастазами в печени опухолей различных локализаций. Более 5 лет прожил 21% больных (табл. 1),

Найти объяснение прогрессирования заболевания после окклюзирующих вмешательств на ВВ можно, проанализировав не рост паренхимы, а рост самих очагов. N. Kokudo и соавт. [48] были одними из первых, кто выявил повышенную пролиферативную активность метастазов после редукции венозного кровотока, причем рост был отмечен и в неэмболизированной доле. Их данные подтвердились исследованием B. Barbaro и соавт. [14]. В сравнительном исследовании V. Pamecha и соавт. [69] в группе после ЭПВВ уровень Ki67 в опухоли был существенно выше, чем в контрольной (см. табл. 2).

Можно назвать три возможных механизма инициации роста раковых клеток после эмболизации или перевязки.

Гемодинамический. Редукция портального кровотока приводит к значительному увеличению артериального, что делает условия для прогрессирования опухоли более чем благоприятными [86]. Несмотря на логичность теории, исследований, подтверждающих ее, на сегодняшний день нет.

Цитокины и факторы роста. После окклюзии вены процессы регенерации регулируются комплексом цитокинов и факторов роста [60, 71, 86]. Увеличение HGF-mRNA (РНК фактора роста гепатоцитов) после окклюзии вены позитивно влияет и на рост злокачественных клеток (HGF-рецептор экспрессируется практически всеми клетками колоректального рака), что доказали эксперименты in vitro [63]. Продукция IL-6, TNFα в ишемизированной доле также ускоряет прогрессирование заболевания [48, 51]. Недавние эксперименты на мышах подтвердили наличие тканевой гипоксии сразу после перевязки ВВ, которая сопровождалась продукцией ингибитора клеточной пролиферации TGFβ [51]. Но большая часть злокачественных опухолей достаточно резистентна как к недостатку кислорода, так и к действию TGFβ [85]. Кроме того, отсроченное восстановление пролиферативной активности гепатоцитов может служить мощным стимулирующим фактором роста опухолевых клеток.

Локальный ответ гепатоцитов. В результате кратковременной ишемии в клетках отключенной доли начинается экспрессия генов белков теплового шока-70 (heat shock protein, hsp70), гем-оксигеназы-1 (heme oxygenase-1, hmox-1), ингибитора активатора плазминогена-1. Их продукты участвуют в процессах ремоделирования и репарации, оказывают цитопротективное действие. Кроме того, те же самые протеины способствуют росту опухоли. Более того, клетки колоректального рака и ГЦР сами по себе обладают способностью производить HSP70, что может считаться фактором плохого прогноза [51]. Рост метастазов после окклюзии вены на практике создает большую проблему для хирургов. Им приходится балансировать между риском прогрессирования заболевания и необходимостью наращивания объема ПРО. Билобарное поражение еще более увеличивает риск, так как рост опухолей происходит в обеих долях. Удаление метастазов из ПРО теоретически должно повысить шансы пациента на выполнение второго этапа - радикальной резекции печени. Именно такой подход был предложен французскими хирургами и получил название двухэтапной резекции печени.

Двухэтапные резекции печени. Концепцию двухэтапного подхода к резекциям печени предложил Rene Adam в 2000 г. [7]. В его основе - способность печени регенерировать. Тактическая сложность такого подхода в том, что на момент планирования оперативного лечения колоректальных метастазов хирург должен отчетливо представлять конечный результат, т.е. иметь информацию об объеме и локализации той ткани печени, которая в итоге останется по окончании второго этапа. Именно этот планируемый остаток необходимо «санировать» (заимствованный термин, под которым в данном случае подразумевается удаление всех метастатических опухолей из ПРО). Двухэтапные резекции предусматривают два подхода, которые различаются последовательностью выполнения резекций долей печени: справа налево, или слева направо. В последнем случае обязательным компонентом первого этапа является ППВВ. Авторы метода предлагают 3 условных правила, которые желательно соблюдать при выполнении этапов хирургического лечения: 1) удалять все опухоли из ПРО (как правило, это левая доля); 2) при высоком риске резекций метастазов в ПРО можно заменить их методами локальной деструкции; 3) на первом этапе избегать мобилизации контралатеральной доли и структур ворот печени, так как это затруднит выполнение второго этапа [9].

Летальность после второго этапа от 0 до 6,5% сравнима с показателями одноэтапных гемигепатэктомий. Послеоперационные осложнения составляют 18-59% [9, 22, 42, 70, 80, 81, 84]. В исследовании Y.S. Chun и соавт. [22] сравнительный анализ проводился между пациентами после одноэтапной (n=184) и двухэтапной (n=21) резекций печени. Гемигепатэктомия была выполнена 100% больных в первой и 79% во второй группе. Летальность и послеоперационные осложнения составили 2% и 0, 24 и 43% соответственно (p>0,05). Похожие результаты получены английскими хирургами. По результатам их работы цифры летальности и осложнений после двухэтапных резекций незначительно превышали аналогичные показатели после стандартных резекционных вмешательств: 5 и 4%, 26 и 24% соответственно (p>0,05) [81].

Отдаленные результаты большинства исследований ограничиваются 3-летней выживаемостью, которая находится в пределах 45-70%. Такой незначительный период наблюдений можно объяснить сравнительной новизной двухэтапного подхода и медленным набором пациентов. От 5 до 23% больных могут быть рассмотрены в качестве кандидатов для такого вида хирургического лечения. Из них гемигепатэктомия (второй этап) выполняется 69-81% (табл. 3).

Причина отказа от запланированной тактики та же, что и при окклюзии ветви ВВ - прогрессирование заболевания (62-94%).

Способы предотвращения прогрессирования заболевания после окклюзирующих операций. Учитывая накопленные знания о процессах, запускаемых эмболизацией, или перевязкой, ветви ВВ, можно предложить две стратегии профилактики распространения заболевания.

Комбинация трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) и венозной окклюзии. Цель такого подхода не только усилить влияние на регенерацию контралатеральной доли, блокировав артериовенозные шунты, но и предупредить рост опухоли в отключенных сегментах печени, уменьшая артериальный приток. T. Aoki и соавт. [11] выполнили ЭПВВ через 7-10 дней после ТАХЭ 17 больным ГЦР. В результате у 10 больных был гистологически подтвержден 90-100% некроз опухолевой ткани. S. Ogata и соавт. [66] получили схожие результаты после окклюзии правой ветви ВВ через 3 нед после ТАХЭ. Недостаток комбинации двух эмболизирующих методов состоит в риске развития ишемического повреждения паренхимы печени. В опытах на крысах R. Vetelainen и соавт. [82] доказали, что одномоментная перевязка обоих питающих сосудов приводит к массивному некрозу паренхимы отключенной доли с системной воспалительной реакцией и печеночной недостаточностью. Исследуя удаленные образцы ткани печени, T. Aoki и соавт. [11] у 2 больных диагностировали сегментарные инфаркты в эмболизированной доле. Выбрав более длительный интервал между окклюзией артерии и вены, S. Ogata и соавт. [66] не получили снижения функциональных резервов печени ни у одного пациента, однако отметили значительное повышение уровня аминотрансфераз после ЭПВВ. Несмотря на то что большинство исследователей наблюдали пациентов с ГЦР, аналогичную тактику можно применить и при метастатическом колоректальном поражении печени. Однако на сегодняшний день практического подтверждения этому предположению в литературе нет. Необходимо помнить и о различиях в биологии этих опухолей, в частности о потенциале гематогенного метастазирования, который при колоректальном раке намного выше. С этой позиции проведение системной химиотерапии выглядит более рациональным методом.

Системная химиотерапия после эмболизации (перевязки) вены. В последние годы химиотерапия колоректального рака достигла значительных успехов, существенно улучшив результаты не только паллиативного, но и хирургического лечения. Наиболее ярко эффект комбинированного подхода демонстрируется на наиболее сложной группе с множественным билобарным поражением [6, 8, 22, 67]. Многофакторный анализ, проведенный E. Oussoultzoglou и соавт. [67], выявил, что эмболизация и неоадъювантная химиотерапия - независимые факторы, снижающие вероятность внутрипеченочного рецидива заболевания. Сложность метода заключается в том, что цитотоксическое воздействие негативно влияет не только на клетки опухоли, но и на процессы регенерации в контралатеральной доле. Онкологу вновь приходится искать баланс между риском прогрессирования заболевания и гипертрофией ПРО. Очень мало информации о функциональных изменениях в обеих долях печени после окклюзирующей операции. В исследованиях с индоциановым зеленым и при проведении сцинтиграфии с человеческим альбумином, меченным ^99-mТс, было установлено, что функциональные резервы ПРО превышают показатели, которые можно было ожидать, учитывая только волюмометрические данные [38]. Следовательно, временной промежуток между началом химиотерапии и ЭПВВ может быть меньше. Французские исследователи на небольшой группе пациентов (n=10) не выявили существенных различий в параметрах гипертрофии левой доли, если цитостатическое лечение проводилось после ЭПВВ [34]. N. Selzner и соавт. [77] в качестве неоадъювантного лечения использовали интраартериальное внутрипеченочное введение флоксуридина, начиная его на 3-7-е сутки после перевязки вены. Объем метастатического поражения уменьшился на 60% за 3 мес, что позволило выполнить радикальную резекцию 4 из 11 больным. В работе не анализировались влияние региональной химиотерапии на гипертрофию и отдаленный период. Тем не менее полученные результаты дают основания для организации клинических научных протоколов.

Подводя итог всему сказанному выше, необходимо отметить значительный научный интерес исследователей к вопросам гипертрофии печени после резекций и окклюзирующих операций. На сегодняшний день недостаточно данных, доказывающих влияние процессов регенерации на прогрессирование злокачественного новообразования. Следовательно, нет информации об оптимальных сроках назначения химиотерапии после эмболизации или перевязки правой ветви воротной вены и ее влиянии на гипертрофию пострезекционного остатка печени. Все это подтверждает необходимость организации новых научно-клинических протоколов.