Хирургическое лечение хронического копростаза

Хронический колостаз широко распространен в промышленно развитых странах, запорами страдает до 30-40% взрослого трудоспособного населения [2, 4]. В патогенезе колостаза серьезную роль играет удлинение толстой кишки (долихоколон), которое может сочетаться с нарушением функции прямой кишки, анального сфинктера и мышц тазового дна. На сегодняшний день ни один из предложенных методов консервативного и хирургического лечения хронического запора у больных с долихоколон не обладает стопроцентной эффективностью, по данным многих авторов, частота неудовлетворительных результатов достигает 27,3-45,9% [1, 5, 8]. Целью настоящего исследования была оценка результатов различных вариантов хирургического лечения больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон.

В исследование вошли 92 больных с симптомами хронического колостаза на фоне долихоколон. Среди больных были 13 мужчин и 79 женщин в возрасте от 15 лет до 71 года (средний возраст 37,6±1,5 года). Исключались больные с заболеванием Гиршпрунга, злокачественными и доброкачественными опухолями толстой кишки, а также с вторичным запором, связанным с заболеваниями внутренних органов. Лечение больных проводилось на базе ГКБ №5 Баку (клиническая база Научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчибашева) и клинических базах кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов (Москва).

Проанализированы результаты лечения больных, у которых на фоне хронического запора, помимо долихоколон, при обследовании выявлено нарушение функции прямой кишки и мышц тазового дна. В связи с этим в основу работы положено изучение 3 групп больных: 1-я (n=64) с кологенным колостазом, 2-я (n=22) с проктогенным колостазом, 3-я (n=6) со смешанной формой - колопроктогенным колостазом.

Характер жалоб, свидетельствующих о наличии синдрома хронического запора, у больных первых двух групп показан в табл. 1.

Пятеро больных 1-й группы были ранее оперированы на различных отделах толстой кишки, в том числе 2 - повторно. Во 2-й группе заднюю кольпорафию ранее перенесла одна больная, еще одной была выполнена геморроидэктомия. В результате перенесенных вмешательств у одной больной при поступлении была функционирующая сигмостома, у другого больного - еюноректальный свищ.

Продолжительность заболевания у больных 1-й группы колебалась от полугода до 47 лет (с среднем 12,9±1,3 года), у больных 2-й группы - от 2 до 15 лет (в среднем 7,3±1,0 года), различия были достоверны (р<0,05). Более 65% больных обеих групп предъявляли жалобы на хронические запоры в течение 10 лет и более. Задержка опорожнения кишки в среднем составила 11,9±1,1 сут (от 5 до 30 сут) в 1-й группе и 14,3±1,3 сут (от 7 до 20 сут) во 2-й группе (р>0,05).

Инструментальная диагностика основывалась прежде всего на результатах рентгенологического исследования, в том числе ирригоскопии (ирригографии), а также рентгеноконтрастной оценке времени кишечного транзита.

Ирригоскопия преследовала цель подтвердить факт удлинения толстой кишки, т.е. наличие долихоколон или долихосигмы. Исследование выполнено 87 (94,6%) больным. Выявленные изменения у больных 1-й группы показаны в табл. 2.

Функция кишки с превалированием недостаточного опорожнения кишечника (гипомоторная дистония) при ирригоскопии наблюдалась у 79,6% больных 1-й группы и у 2 (9,1%) больных 2-й группы, у остальных пациентов сократительная способность кишки была сохранена. У 2 больных выявлена недостаточность функции илеоцекального клапана. Расширение слепой кишки отмечено у 68,4% больных 1-й группы и у 50,0% больных 2-й группы.

Существенные различия (p<0,01) были получены между группами по времени кишечного транзита, оцененного рентгенологически. В 1-й группе время транзита колебалось от 48 до 96 ч и более (в среднем 87,3 ч). Задержка стула в течение 4 сут и более отмечалась у 59,1% больных с кологенным кишечным стазом, во 2-й группе время транзита было существенно меньшим (34,3 ч).

У больных с подозрением на проктогенный колостаз применяли аноректальную манометрию. Разработанный прибор для аноректальной манометрии^[1] позволил у всех больных провести сфинктероманометрию, анопроктометрию, дефекосфинктерометрию и дефекометрию. Оценивали тонус внутреннего сфинктера, степень волевого усилия наружного анального сфинктера, давление в прямой кишке и заднепроходном канале в момент натуживания при дефекации, а также силу сопротивления наружного сфинктера. При анопроктометрии определяли порог ректальной чувствительности (минимальные объем и давление в прямой кишке, при которых определяется релаксационный рефлекс внутреннего сфинктера заднего прохода), порог субъективной чувствительности (минимальные объем и давление, вызывающие ощущение необходимости дефекации), порог императивного позыва к дефекации (минимальные объемы и давление, вызывающие резко выраженное ощущение потребности дефекации).

В предоперационном периоде 90,6% больных 1-й группы и все больные 2-й группы лечились консервативно в сроки от 1 года до 15 лет без существенного эффекта. У многих больных к моменту операции не было самостоятельного опорожнения кишки без медикаментозной поддержки. Неэффективность консервативного лечения послужила основанием для выполнения хирургического вмешательства.

С учетом различий в патогенезе колостаза у больных с долихоколон хирургическая тактика была различной у больных выделенных групп.

Операции у больных 1-й группы представлены в табл. 3.

Хороший и удовлетворительный отдаленные результаты лечения отмечены у 55 (85,9%) больных, неудовлетворительный - у 9 больных. У этих больных при наблюдении в течение 5 лет после вмешательства (субтотальная колэктомия у 4, резекция сигмовидной кишки у 5 больных) сохранялись симптомы запора и жалобы на плотный или твердый стул не чаще 2-3 раз в неделю, оставалась потребность в соблюдении диеты и приеме медикаментов.

У больных 2-й группы основной причиной запора был проктогенный фактор, подтвержденный при обследовании. В связи с этим операцией выбора являлась кольпорафия (задняя у 14, передняя и задняя у 8 больных), леваторопластика. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Результат вмешательства прослежен в сроки от 1 мес до 3 лет и расценен как хороший у 18 (94,7%) больных. У всех больных дефекация была безболезненной, регулярной, без натуживания и наружной компрессии. Потребность в соблюдении диеты, приеме нормокинетиков, ферментов, пребиотиков сохранялась у 47,4% больных в первые месяцы после вмешательства. В дальнейшем от медикаментозной поддержки большинство больных отказались. Результат признан удовлетворительным у одной больной. Причиной послужили ощущение неполного опорожнения кишки, необходимость в использовании нормокинетиков и масляных свечей перед дефекацией, что сохраняется в отдаленные сроки после вмешательства, однако в пальцевой компрессии кишки необходимости нет, дефекация безболезненна.

Для больных 3-й группы нами был предложен способ одномоментного хирургического лечения путем выполнения ректопексии по Кюммелю-Зеренину в сочетании с тотальной колэктомией^[2]. Показаниями к колэктомии считали хронический колостаз на фоне долихоколон с замедлением транзита толстокишечного содержимого свыше 96 ч, внутренний пролапс прямой кишки и указания в анамнезе на длительную и неэффективную консервативную терапию или ранее выполненную неэффективную операцию. По предложенному способу оперированы 5 больных с хорошим непосредственным и отдаленным результатом.

В последние годы больным с хроническим колостазом все чаще предлагается выполнять тотальную колэктомию с формированием илеоректального анастомоза [11, 13]. В значительной части наблюдений мы прибегли к подобной тактике и ни разу не встретились с неудовлетворительными результатами в отдаленные сроки после вмешательства. Напротив, негативные результаты были получены лишь у больных после ограниченных (в том числе субтотальных) резекций.

Операцией выбора у больных 1-й группы считаем тотальную колэктомию, илеоректостомию. Основными причинами неудовлетворительных результатов явились недооценка анамнестических данных и результатов обследования и, как следствие, недостаточные объемы резекции или игнорирование признаков аноректальной обструкции.

В нашем исследовании была, кроме того, рассмотрена группа больных, у которых на фоне хронического запора при обследовании выявлены две конкурирующие причины колостаза - долихоколон и нарушение функции мышц тазового дна. Лишь полноценное проктологическое обследование позволило изучить как анатомические, так и функциональные особенности этих больных, установить проктогенный характер колостаза и сделать правильный выбор хирургической тактики. Необходимая информация была получена при исследовании времени кишечного транзита и при манометрии, позволившей выявить нарушение функции аноректальной зоны и провести полное функциональное исследование. При этом была использована собственная методика оценки функции прямой кишки, основанная на применении довольно простой и доступной аппаратуры.

Наиболее распространенным способом хирургической коррекции ректоцеле по-прежнему является леваторопластика. Суть операции заключается в сшивании мышц, расположенных в области прямой кишки и влагалища, за счет чего перегородка между ними утолщается и становится плотной, не позволяя выпячиваться стенке прямой кишки, что дает хороший анатомический и функциональный эффект в ближайшем и отдаленном периодах [6, 9, 10, 12, 14].

При наличии колопроктогенного колостаза предложено использовать способ ректопексии по Кюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР, применяемый при выпадении прямой кишки, с устранением прямокишечно-маточного кармана брюшины у женщин или прямокишечно-пузырного кармана у мужчин [7]. Наиболее близким аналогом является резекция удлиненных нефункционирующих левых отделов толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия) в сочетании с операцией Кюммеля, предложенная Г.И. Воробьевым и соавт. [3]. Однако эти методы не гарантируют восстановление перистальтики оставшейся части толстой кишки, следовательно, могут не устранить симптоматику хронических запоров.

Эффективность предложенной операции, с нашей точки зрения, обеспечивается удалением удлиненной и атоничной толстой кишки, свободным пассажем полужидкого содержимого подвздошной кишки через илеоректоанастомоз в прямую кишку, а также устранением патологической подслизисто-слизистой складки в просвете прямой кишки (внутреннего пролапса или внутренней инвагинации) и глубокого прямокишечно-маточного (прямокишечно-пузырного) кармана брюшины.

Таким образом, тотальная колэктомия и илеоректостомия должны широко использоваться для хирургической коррекции хронического колостаза, обусловленного долихоколон. Оперативному лечению должно предшествовать полноценное обследование для исключения иных причин хронического запора. В тех наблюдениях, в которых колостаз связан с расстройством функции мышц тазового дна и ректоцеле при нормальной функции толстой кишки, требуется патогенетически обоснованное вмешательство. Оптимальным способом хирургической коррекции ректоцеле, с нашей точки зрения, является кольпорафия, леваторопластика. Больным с колопроктогенным колостазом требуется одномоментная хирургическая коррекция выявленных расстройств.