Клиническая эффективность применения иммунотропных препаратов при гнойных инфекциях

Лечение пациентов с гнойными инфекциями мягких тканей (ГИМТ) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургии [4, 11].

Число больных, находящихся на стационарном лечении с гнойными ранами, не имеет тенденции к уменьшению. По данным авторов, риск хирургической инфекции сохраняется на высоком уровне и составляет от 2 до 30% [1, 20, 22].

Актуальность разработки новых методов лечения больных с различными видами ГИМТ обусловлена высокой вероятностью генерализации хирургических инфекций, утратой трудоспособности на длительный срок, снижением качества жизни пациентов [2, 4, 9, 19].

Местное консервативное пособие в комплексном лечении данной категории больных занимает основное место. Многолетний клинический опыт лечения ран и раневой инфекции ведущими специалистами и учеными свидетельствует, что даже самые эффективные вначале антибактериальные средства в процессе их применения снижают активность, а иногда и начинают давать неожиданные побочные эффекты [11].

Одним из наиболее высоких факторов, имеющих прогностическое значение при развитии гнойного процесса, оказывается степень выраженности иммунной реактивности макроорганизма [21], важной составляющей частью которой является клеточный иммунитет, реализуемый путем защитных реакций тканей, гуморальный иммунитет, фагоцитоз [6, 8], причем все они функционируют не изолированно, а в тесной взаимосвязи друг с другом [5].

Уровень иммунореактивности определяется не только соматическим состоянием больного, но и факторами, среди которых важное место занимают само хирургическое вмешательство, анестезия, иммунотоксическое действие лекарств и др. [3, 8, 17]. Основные компоненты иммунной системы (иммунокомпетентные клетки, фагоциты, антитела, цитокины, комплемент и др.) страдают практически при любом виде оперативного вмешательства [8, 18].

Свой негативный вклад в индукцию иммунодефицита вносят так называемые традиционные лекарственные средства, антибиотики, сульфаниламиды, противовоспалительные, антигистаминные препараты, кортикостероиды, цитостатики, антиметаболиты [5].

Следует признать, что применение при ГИМТ комплекса лечебных мероприятий - местное хирургическое воздействие с последующей санацией гнойного очага антисептиками, антибиотиками сегодня является недостаточным [16], поэтому лечение практически любых заболеваний, в том числе гнойных, нельзя признать квалифицированным без использования иммунотропных лекарственных средств [5], а иммунокорригирующую терапию следует рассматривать как неотъемлемую часть комплексной программы лечения таких больных [3]. Коррекция иммунных нарушений позволяет повысить защитные силы макроорганизма, ускорить ликвидацию воспалительного процесса и предотвратить его диссеминацию, причем устранение нарушений иммунного статуса организма зависит не только от иммунозаместительной специфической иммунотерапии, значительная роль принадлежит своевременности и адекватности хирургической операции, грамотно назначенной общей терапии и т.д., что и определяет тенденции течения гнойного процесса [14]. Однако в большинстве наблюдений возникает необходимость в направленном воздействии на факторы резистентности организма, для чего и используется иммунозаместительная специфическая или неспецифическая терапия [7, 13], вектором которой является коррекция пораженных иммунных звеньев.

Целью исследования было повышение эффективности базового лечения больных с ГИМТ за счет адресного устранения иммунных нарушений донорским иммуноглобулином, деринатом (высокомолекулярная ДНК молок рыб) и их комбинацией с разработкой лабораторных показаний к выбору варианта лечения в условиях хирургического стационара.

В работе обследован 81 пациент с острыми ГИМТ различной этиологии и локализации, находившийся на лечении в общехирургических отделениях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 Воронежа.

Все больные в зависимости от применяемого лечения были рандомизированы на 4 группы по признакам и репрезентативные по количеству группы.

Все они получали традиционное лечение: под комбинированным внутривенным обезболиванием производили вскрытие гнойного очага, очищение от гноя и секвестров, обследование раневой полости с целью разрушения имеющихся перемычек, тщательное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей, промывание полости антисептическими растворами и дренирование раны.

Местное лечение ран проводили строго в соответствии с фазами раневого процесса и особенностями общей терапии. В фазу воспаления использовали антисептики (хлоргексидин, гипохлорид натрия, диоксидин, перекись водорода), биологически активные дренирующие сорбенты (гелевин, диовин, диотевин, колласорт), мази на гидрофильной основе (левосин, левомеколь). В фазу регенерации раневого процесса применяли повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами - солкосерилом, актовегином, каланхоэ, маслом шиповника, облепиховым маслом и др. При глубоких ранах после полного очищения и ликвидации воспалительного процесса на гранулирующие раны накладывали вторичные швы или проводили сопоставление краев раны с помощью лейкопластыря. В фазе эпителизации и реорганизации рубца накладывали индифферентные и стимулирующие мази. Кроме того, больные получали антибактериальную, общеукрепляющую, инфузионную, симптоматическую терапию без иммунотропов. В качестве антибактериальных препаратов использовали цефалоспорины и аминогликозиды третьего и четвертого поколения (гентамицин, амициклин и др.).

Возраст больных составлял 19-65 лет.

Больным 1-й (контрольной) группы (n=24) проводили базовое лечение.

Во 2-ю группу вошли 19 больных, дополнительно внутримышечно получавших по 12 мл нормального донорского иммуноглобулина двукратно с интервалом 24 ч, в 3-ю группу - 20 больных, получавших дополнительно внутримышечно по 5 мл стандартного раствора дерината 3-4 раза через 72 ч, в 4-ю группу - 18 больных, получавших комбинацию препаратов с сохранением традиционных схем, разовых и курсовых доз. Основанием для такого разделения послужили результаты обследования группы из 30 здоровых добровольцев - однократных доноров, разделенных в зависимости от пола и возраста.

Оценивали общее состояние больных, температуру тела, сроки очищения ран, появление грануляций и эпителизации, выполняли бактериологические, бактериоскопические исследования, общий и биохимический анализы крови. Иммунные тесты включали: анализ содержания Т-лимфоцитов (Т-Лф, CD3⁺), Т-хелперов (Тх, CD4⁺), цитотоксических Т-Лф (CD8⁺), естественных киллеров (CD16⁺), В-Лф (CD19⁺), Лф с экспрессией адгезионных интегриновых молекул Мас-1 (CD11b⁺) сэндвич-методом с помощью первичных моноклональных антител и вторичных FITC-меченых производства «МедБиоСпектр» в люминесцентном микроскопе, определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по Haskova, молекул средней массы (МСМ), иммуноглобулинов A, M и G по Манчини, фагоцитарной активности нейтрофилов (Нф) крови (фагоцитоз латекса), кислородного метаболизма Нф (НСТ-тест спонтанный и активированный), цитокинов интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухолей (α-ФНО) стандартным методом иммуноферментного анализа с наборами «Протеиновый контур» и «Цитокин» [5, 10, 12].

Выполняли многокомпонентную математическую обработку данных на ПЭВМ «Pentium III-500», включающую рандомизацию и определение репрезентативности количества больных, параметрические и непараметрические критерии Стьюдента и Вилкоксона-Манна-Уитни, расчет трех степеней изменений иммунных параметров по разработанной формуле (стимуляция или дефицит), частотный анализ, регистрирующий риск формирования изменений иммунолабораторного статуса II-III степени, определение количества сильных корреляционных связей показателей (>0,6) - внутрисистемных (иммунные) и внесистемных (иммунные и гематологические), что выявляет напряжение или скрытые дефекты иммунной системы, коэффициента диагностической значимости, обнаруживающего ключевые показатели иммунных нарушений (формула расстройств иммунной системы - ФРИС), формулы мишеней иммунокоррекции (ФМИ), выявляющей мишени для подбора иммуномодуляторов [5].

Клинико-лабораторный контроль выполняли до начала лечения и через 2-3 нед после его окончания. Для получения объективной информации о типовых изменениях слагаемых иммунной реактивности при данном заболевании всех больных, получавших различные варианты корригирующей терапии до лечения, объединили.

Заболевания, предшествующие образованию гнойных ран, и количество соответствующих подгрупп больных в каждой группе были следующими: 1) острый гнойный подкожный парапроктит; 2) постинъекционный абсцесс; 3) флегмона; 4) прочие (абсцесс операционного рубца, фурункул, карбункул и др.); соответственно в подгруппах 1-й группы - 5, 6, 6, 7 больных; 2-й - 3, 4, 5, 7; 3-й - 4, 5, 5, 6 и 4-й - 4, 3, 5, 6 пациентов.

Клиническая эффективность использованных иммунотропных препаратов показана в таблице.

Иммунный статус больных с ГИМТ в острый период представлен на рис. 1.

Таким образом, у больных наблюдались признаки воспаления, аллергизации, дисбаланса иммунной системы, накопление маркеров аутоагрессивных реакций и токсикоза.

Установлено, что в процессе формирования заболеваний у больных снижается число корреляций между иммунолабораторными показателями, а в процессе лечения возрастает пропорционально его активности, это может служить косвенным признаком эффективности воздействий. Подобный анализ показал, что у здоровых доноров диагностически значимые тесты менялись по 12 параметрам, как и у больных с ГИМТ (с паритетным распределением на рутинные гематологические и иммунные показатели), у которых число сильных корреляций составило всего 4. CD8⁺ T-Лф были положительно связаны с лейкоцитами (Лк), В-клетки - с IgG и Tx, эозинофилы - отрицательно с общими Лф.

Традиционная терапия (рис. 2, а)

Коэффициент диагностической значимости позволил выявить ведущие маркеры: CD4⁺₂IgG⁺₂Эоз^-₂, свидетельствующие о преимущественном накоплении II степени Tx, гипериммуноглобулинемии G на фоне умеренной эозинопении.

В то же время у больных выявлены значимые отличия по 8 параметрам из 22 изученных, а у больных с ГИМТ - накопление общих Лф, зрелых гранулоцитов, эозинофильных лейкоцитов, моноцитов - свидетелей воспаления и аллергизации, что сочеталось с ростом уровня цитотоксических Т-Лф, ЦИК и МСМ - маркеров аутоагрессивного повреждения тканей и токсикоза, провоспалительного Ил-8. Складывается впечатление, что в результате традиционного лечения больных изменения иммуно-лабораторного статуса не только не устранились, но усугубились. Частотный анализ, определяющий риск формирования патологии высокого уровня в общей популяции, подтвердил это заключение.

Отмечено увеличение по сравнению с исходным уровнем числа сильных корреляционных связей у леченых больных. Общее их число составило 5 ассоциаций. Согласованно менялись Лк, Лф, моноциты - Мн (межсистемная ассоциация) и Тх, IgM, ЦИК (внутрисистемная корреляция).

У здоровых людей таких связей было в 2 раза больше (11) и спектр показателей был шире, включая 4 гематологических и 7 иммунных параметров. В числе последних были не только Т-клетки и их субпопуляции, иммунные глобулины, фагоциты, но и провоспалительный цитокин α-ФНО.

В целом следует рассматривать «иммунотропную» эффективность традиционного лечения гнойных ран мягких тканей как низкую.

Лечение с использованием иммуноглобулина

При данном способе лечения из 22 изученных иммунолабораторных показателей по сравнению с исходными значениями достоверно изменилось 7 (рис. 2, б):

Итоговая ФРИС составила: IgM⁺₃НСТак⁺₃CG11b⁺₂, свидетельствуя, что основными мишенями комплексного лечения оказались иммунные глобулины, кислородный метаболизм фагоцитов и адгезионная активность Лф: динамика параметров была положительной и значительной. Частотный анализ подтвердил это заключение.

Так, из 44 возможных вариаций параметров от уровня нормы достоверно отличалось 10, что было практически таким же, как в предыдущей группе (9 показателей), и свидетельствовало о сохранении у пациентов при выписке из стационара воспаления, аллергизации, активации гуморальных защитных реакций и фагоцитоза.

У здоровых людей было выявлено 14 сильных ассоциаций: IgM, цитотоксических Т-Лф и кислородного метаболизма Нф с Лк, Лф, Нф, Мн, Т- и В-Лф, Тх, IgG, фагоцитозом и кислородным метаболизмом Нф и ИЛ-4, тогда как у получавших иммуноглобулин пациентов всего 9 в основном положительных ассоциаций с иммуноглобулинами G, A и M, В-Лф, Тх, Лк, фагоцитозом и кислородным метаболизмом Нф.

Таким образом, дополнительное включение в базовый лечебный комплекс больных с ГИМТ иммуноглобулина в определенной степени реализовало позитивный клинический и лабораторный эффекты. Однако полного устранения воспаления, аллергизации и дисбаланса защитных реакций добиться не удалось.

Лечение с использованием дерината

Из 22 изученных иммунолабораторных показателей по сравнению с исходными значениями достоверно изменилось 8 (рис. 2, в):

Существенно, что при выписке из стационара у пациентов зарегистрированы моноцитоз, повышение Т-цитотоксических Лф, IgA, фагоцитоза и кислородного метаболизма фагоцитов, ИЛ-4 и ИЛ-8, т.е. полного восстановления иммунной системы добиться не удалось, что отражает итоговая ФРИС - CD8⁺₃IgA⁺₂HCTсп⁺₂, так как свидетельствует об активации супрессорных/цитотоксических механизмов, гипериммуноглобулинемии и стимуляции кислородного метаболизма Нф.

Частотный анализ выявил повышение 8 параметров (Мн, цитотоксические Т-Лф, естественные киллеры CD16⁺, IgA, фагоцитарная активность и кислородный метаболизм Нф, ИЛ-8) и снижение CD8⁺ Т-Лф.

Расчет коэффициентов корреляции выявил отрицательную ассоциацию CD8⁺T-Лф с Тх и IgG и положительную с общими Лф, положительную IgA с IgM, В-Лф и Тх, причем после лечения деринатом было отмечено 8 сильных внутрисистемных связей.

У здоровых людей было выявлено 13 сильных корреляций, а спектр коррелянтов включал Лк, Лф, Нф, Мн, Тх, В-Лф, естественные киллеры, IgM и IgG, причем у них наблюдались не только внутрисистемные, как у больных с ГИМТ, но и межсистемные связи.

В целом следует признать, что включение в терапевтическое пособие дерината повысило общую эффективность лечения, но не полностью устранило иммунные нарушения.

Лечение с использованием комбинации иммуноглобулина и дерината

У данной группы больных достоверно измененными были 12 показателей из 22: стимуляция клеточных и гуморальных защитных реакций по 6 параметрам, супрессия образования МСМ (фактор индукции аутоиммунных поражений), потенцирование фагоцитарной активности и кислородного метаболизма Нф, резкое уменьшение образования провоспалительного цитокина ИЛ-8 (рис. 2, г).

На этой клинической модели продемонстрировано «сложение» отдельных механизмов действия модуляторов, входящих в комбинацию, и появление некоего нового качества. В результате мишенью комплекса оказались все три основных звена иммунной реактивности. ФМИ составила: ИЛ8^-₃CD3⁺₃IgM⁺₃ - повышение максимальной III степени Т-Лф и IgM и максимальная супрессия ИЛ-8. От заданного уровня параметров у здоровых людей у пациентов с ГИМТ установлены значимые отличия по 7 маркерам - возросли цитотоксические Т-Лф и Лф с экспрессией интегриновых молекул адгезии Мас-1, IgA и IgM, фагоцитоз и кислородный метаболизм Нф.

Итоговая ФРИС видоизменилась относительно исходной ее конфигурации: ИЛ8⁺₃ФЧ⁺₃ IgM⁺₃, отражая активацию фагоцитарного и гуморального звеньев и образования ИЛ-8. Частотный анализ выявил, что лишь 8 показателей из 44 возможных достоверно отличались от параметров у здоровых лиц: увеличились содержание IgA, IgM, показатели фагоцитоза и кислородного метаболизма Нф, а уровень цитотоксических Т-Лф снизился. В принципе эта картина оказалась предпочтительной по сравнению с другими вариантами иммунотерапии.

Корреляционный анализ выявил, что три ведущих слагаемых итоговой ФРИС сформировали 8 сильных связей с Лк, общими Лф, Т-Лф, Тх и фагоцитозом у пациентов, получавших комбинированную терапию. В то же время при введении этих препаратов здоровым людям образовалось 11 корреляций с более широким спектром иммунных показателей - Тх, естественные киллеры, В-Лф, IgG, ЦИК, фагоцитоз и кислородный метаболизм Нф, ИЛ-4 в отличие от «гематологических» - Лк, Нф и Мн.

Таким образом, клинико-лабораторная эффективность комбинации донорского иммуноглобулина с деринатом оказалась предпочтительной по сравнению с активностью отдельных слагаемых сочетания. Она обеспечила существенное сокращение сроков контаминации раны условно-патогенной флорой, числа пациентов с болями в ране и уменьшением этих болей, а также более быстрое стихание раневых воспалительных явлений и нормализации температуры, сокращение срока очищения раны и появления грануляций и краевой эпителизации. Очень важно, что использованное комбинированное лечение позволило ускорить заживление раны и значительно сократить срок госпитализации больных. Все это дает основание рекомендовать для применения в хирургическом лечении гнойных инфекций мягких тканей в качестве дополнения к традиционному лечению комбинированную иммунотропную терапию донорским иммуноглобулином и препаратом высокомолекулярной ДНК - деринатом.