Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Земсков А.М.

Воронежская государственная академия им. Н.Н. Бурденко

Земсков В.М.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Токмаков А.И.

Воронежская государственная академия им. Н.Н. Бурденко

Клиническая эффективность применения иммунотропных препаратов при гнойных инфекциях

Авторы:

Земсков А.М., Земсков В.М., Токмаков А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(2): 4‑10

Просмотров: 246

Загрузок: 4

Как цитировать:

Земсков А.М., Земсков В.М., Токмаков А.И. Клиническая эффективность применения иммунотропных препаратов при гнойных инфекциях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(2):4‑10.
Zemskov AM, Zemskov VM, Tokmakov AI. Clinical efficacy of immunostimulating drugs in treatment of purulent infections. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(2):4‑10. (In Russ.).

?>

Введение

Лечение пациентов с гнойными инфекциями мягких тканей (ГИМТ) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургии [4, 11].

Число больных, находящихся на стационарном лечении с гнойными ранами, не имеет тенденции к уменьшению. По данным авторов, риск хирургической инфекции сохраняется на высоком уровне и составляет от 2 до 30% [1, 20, 22].

Актуальность разработки новых методов лечения больных с различными видами ГИМТ обусловлена высокой вероятностью генерализации хирургических инфекций, утратой трудоспособности на длительный срок, снижением качества жизни пациентов [2, 4, 9, 19].

Местное консервативное пособие в комплексном лечении данной категории больных занимает основное место. Многолетний клинический опыт лечения ран и раневой инфекции ведущими специалистами и учеными свидетельствует, что даже самые эффективные вначале антибактериальные средства в процессе их применения снижают активность, а иногда и начинают давать неожиданные побочные эффекты [11].

Одним из наиболее высоких факторов, имеющих прогностическое значение при развитии гнойного процесса, оказывается степень выраженности иммунной реактивности макроорганизма [21], важной составляющей частью которой является клеточный иммунитет, реализуемый путем защитных реакций тканей, гуморальный иммунитет, фагоцитоз [6, 8], причем все они функционируют не изолированно, а в тесной взаимосвязи друг с другом [5].

Уровень иммунореактивности определяется не только соматическим состоянием больного, но и факторами, среди которых важное место занимают само хирургическое вмешательство, анестезия, иммунотоксическое действие лекарств и др. [3, 8, 17]. Основные компоненты иммунной системы (иммунокомпетентные клетки, фагоциты, антитела, цитокины, комплемент и др.) страдают практически при любом виде оперативного вмешательства [8, 18].

Свой негативный вклад в индукцию иммунодефицита вносят так называемые традиционные лекарственные средства, антибиотики, сульфаниламиды, противовоспалительные, антигистаминные препараты, кортикостероиды, цитостатики, антиметаболиты [5].

Следует признать, что применение при ГИМТ комплекса лечебных мероприятий - местное хирургическое воздействие с последующей санацией гнойного очага антисептиками, антибиотиками сегодня является недостаточным [16], поэтому лечение практически любых заболеваний, в том числе гнойных, нельзя признать квалифицированным без использования иммунотропных лекарственных средств [5], а иммунокорригирующую терапию следует рассматривать как неотъемлемую часть комплексной программы лечения таких больных [3]. Коррекция иммунных нарушений позволяет повысить защитные силы макроорганизма, ускорить ликвидацию воспалительного процесса и предотвратить его диссеминацию, причем устранение нарушений иммунного статуса организма зависит не только от иммунозаместительной специфической иммунотерапии, значительная роль принадлежит своевременности и адекватности хирургической операции, грамотно назначенной общей терапии и т.д., что и определяет тенденции течения гнойного процесса [14]. Однако в большинстве наблюдений возникает необходимость в направленном воздействии на факторы резистентности организма, для чего и используется иммунозаместительная специфическая или неспецифическая терапия [7, 13], вектором которой является коррекция пораженных иммунных звеньев.

Целью исследования было повышение эффективности базового лечения больных с ГИМТ за счет адресного устранения иммунных нарушений донорским иммуноглобулином, деринатом (высокомолекулярная ДНК молок рыб) и их комбинацией с разработкой лабораторных показаний к выбору варианта лечения в условиях хирургического стационара.

Материал и методы

В работе обследован 81 пациент с острыми ГИМТ различной этиологии и локализации, находившийся на лечении в общехирургических отделениях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 Воронежа.

Все больные в зависимости от применяемого лечения были рандомизированы на 4 группы по признакам и репрезентативные по количеству группы.

Все они получали традиционное лечение: под комбинированным внутривенным обезболиванием производили вскрытие гнойного очага, очищение от гноя и секвестров, обследование раневой полости с целью разрушения имеющихся перемычек, тщательное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей, промывание полости антисептическими растворами и дренирование раны.

Местное лечение ран проводили строго в соответствии с фазами раневого процесса и особенностями общей терапии. В фазу воспаления использовали антисептики (хлоргексидин, гипохлорид натрия, диоксидин, перекись водорода), биологически активные дренирующие сорбенты (гелевин, диовин, диотевин, колласорт), мази на гидрофильной основе (левосин, левомеколь). В фазу регенерации раневого процесса применяли повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами - солкосерилом, актовегином, каланхоэ, маслом шиповника, облепиховым маслом и др. При глубоких ранах после полного очищения и ликвидации воспалительного процесса на гранулирующие раны накладывали вторичные швы или проводили сопоставление краев раны с помощью лейкопластыря. В фазе эпителизации и реорганизации рубца накладывали индифферентные и стимулирующие мази. Кроме того, больные получали антибактериальную, общеукрепляющую, инфузионную, симптоматическую терапию без иммунотропов. В качестве антибактериальных препаратов использовали цефалоспорины и аминогликозиды третьего и четвертого поколения (гентамицин, амициклин и др.).

Возраст больных составлял 19-65 лет.

Больным 1-й (контрольной) группы (n=24) проводили базовое лечение.

Во 2-ю группу вошли 19 больных, дополнительно внутримышечно получавших по 12 мл нормального донорского иммуноглобулина двукратно с интервалом 24 ч, в 3-ю группу - 20 больных, получавших дополнительно внутримышечно по 5 мл стандартного раствора дерината 3-4 раза через 72 ч, в 4-ю группу - 18 больных, получавших комбинацию препаратов с сохранением традиционных схем, разовых и курсовых доз. Основанием для такого разделения послужили результаты обследования группы из 30 здоровых добровольцев - однократных доноров, разделенных в зависимости от пола и возраста.

Оценивали общее состояние больных, температуру тела, сроки очищения ран, появление грануляций и эпителизации, выполняли бактериологические, бактериоскопические исследования, общий и биохимический анализы крови. Иммунные тесты включали: анализ содержания Т-лимфоцитов (Т-Лф, CD3+), Т-хелперов (Тх, CD4+), цитотоксических Т-Лф (CD8+), естественных киллеров (CD16+), В-Лф (CD19+), Лф с экспрессией адгезионных интегриновых молекул Мас-1 (CD11b+) сэндвич-методом с помощью первичных моноклональных антител и вторичных FITC-меченых производства «МедБиоСпектр» в люминесцентном микроскопе, определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по Haskova, молекул средней массы (МСМ), иммуноглобулинов A, M и G по Манчини, фагоцитарной активности нейтрофилов (Нф) крови (фагоцитоз латекса), кислородного метаболизма Нф (НСТ-тест спонтанный и активированный), цитокинов интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухолей (α-ФНО) стандартным методом иммуноферментного анализа с наборами «Протеиновый контур» и «Цитокин» [5, 10, 12].

Выполняли многокомпонентную математическую обработку данных на ПЭВМ «Pentium III-500», включающую рандомизацию и определение репрезентативности количества больных, параметрические и непараметрические критерии Стьюдента и Вилкоксона-Манна-Уитни, расчет трех степеней изменений иммунных параметров по разработанной формуле (стимуляция или дефицит), частотный анализ, регистрирующий риск формирования изменений иммунолабораторного статуса II-III степени, определение количества сильных корреляционных связей показателей (>0,6) - внутрисистемных (иммунные) и внесистемных (иммунные и гематологические), что выявляет напряжение или скрытые дефекты иммунной системы, коэффициента диагностической значимости, обнаруживающего ключевые показатели иммунных нарушений (формула расстройств иммунной системы - ФРИС), формулы мишеней иммунокоррекции (ФМИ), выявляющей мишени для подбора иммуномодуляторов [5].

Клинико-лабораторный контроль выполняли до начала лечения и через 2-3 нед после его окончания. Для получения объективной информации о типовых изменениях слагаемых иммунной реактивности при данном заболевании всех больных, получавших различные варианты корригирующей терапии до лечения, объединили.

Результаты и обсуждение

Заболевания, предшествующие образованию гнойных ран, и количество соответствующих подгрупп больных в каждой группе были следующими: 1) острый гнойный подкожный парапроктит; 2) постинъекционный абсцесс; 3) флегмона; 4) прочие (абсцесс операционного рубца, фурункул, карбункул и др.); соответственно в подгруппах 1-й группы - 5, 6, 6, 7 больных; 2-й - 3, 4, 5, 7; 3-й - 4, 5, 5, 6 и 4-й - 4, 3, 5, 6 пациентов.

Клиническая эффективность использованных иммунотропных препаратов показана в таблице.

Она свидетельствует, что по сравнению с традиционной терапией применение иммуноглобулина сопровождалось умеренным положительным клиническим эффектом, который проявлялся некоторым сокращением числа пациентов с болями в ране, укорочением сроков воспалительных явлений, нормализации температуры, очищения ран, возникновения грануляций, краевой эпителизации и заживления ран, а также уменьшением сроков пребывания в стационаре. Более выраженный клинический эффект выявлялся в случае использования совместно с традиционной терапией дерината, при этом число больных с болями в ране сокращалось почти вдвое, как и сроки уменьшения боли, стихания воспалительных явлений, сроки нормализации температуры сокращались на 1,2 сут, очищения раны - на 2,3 сут, появления грануляций и краевой эпителизации - на 1,2 и 2,9 сут соответственно. Средние сроки заживления раны и госпитализации сокращались на 5,2 и 2,7 сут. Однако наибольший клинический эффект выявлен при применении комбинации иммуноглобулина и дерината: он существенно превосходил все эти показатели по сравнению с группами применения отдельно иммуноглобулина или дерината и значительно - показатели в группе традиционной терапии. Так, в последнем случае (см. таблицу) срок высева из раны единичных колоний различных условно-патогенных микроорганизмов сокращался более чем на 2 сут, число пациентов с болями в ране - почти в 4 раза, уменьшение этих болей наступало на 4-5 сут раньше, воспалительные явления стихали и температура нормализовалась на 3-4 дня быстрее, средний срок очищения раны был короче на 5,2 дня, грануляции и краевая эпителизация появлялись быстрее на 2,1 и 4,2 сут соответственно. Срок заживления раны уменьшался на 9,8 сут, средний срок госпитализации - на 5 сут. Все это позволяет считать данный метод весьма перспективным в хирургии ГИМТ, он имеет довольно высокие количественные и качественные достоинства в плане лечения и в отношении сокращения затрат на содержание больных.

Иммунный статус больных с ГИМТ в острый период представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Иммунный статус больных с ГИМТ в остром периоде. Здесь и на рис. 2: Лейк - лейкоциты, лимф - лимфоциты, Hb - гемоглобин, Эоз - эозинофилы, Мон - моноциты, CD - кластеры дифференцировки лимф, Ig - иммунные глобулины, ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы, МСМ - молекулы средней массы, Фп, Фч - фагоцитарные показатели и число, НСТсп, НСТак - спонтанный и активированный тесты с нитросиним тетразолием, окружность - нормализованные параметры, * - достоверность отличий от заданного уровня при p<0,05.
У таких больных из 22 изученных параметров отмечалось повышение содержания нейтрофильных, эозинофильных лейкоцитов, CD8+ Т-Лф, ЦИК, МСМ, ИЛ-8, CD3+ и CD4+ Т-Лф, В-Лф, IgG, активности фагоцитоза, ФРИС составила: CD8+3Эоз+3СВ19-2, т.е. отмечался избыток эозинофилов и CD8+ Т-Лф III степени и дефицит В-клеток II степени.

Таким образом, у больных наблюдались признаки воспаления, аллергизации, дисбаланса иммунной системы, накопление маркеров аутоагрессивных реакций и токсикоза.

Установлено, что в процессе формирования заболеваний у больных снижается число корреляций между иммунолабораторными показателями, а в процессе лечения возрастает пропорционально его активности, это может служить косвенным признаком эффективности воздействий. Подобный анализ показал, что у здоровых доноров диагностически значимые тесты менялись по 12 параметрам, как и у больных с ГИМТ (с паритетным распределением на рутинные гематологические и иммунные показатели), у которых число сильных корреляций составило всего 4. CD8+ T-Лф были положительно связаны с лейкоцитами (Лк), В-клетки - с IgG и Tx, эозинофилы - отрицательно с общими Лф.

Традиционная терапия (рис. 2, а)

Рисунок 2. Динамика иммунолабораторных показателей у больных с ГИМТ по сравнению с исходным уровнем. а - при использовании традиционной терапии.
сопровождалась супрессией Лк, Лф, эозинофилов и повышением Т-Лф, Тх, IgG. Иными словами у больных при выписке из стационара регистрировались лейко- и лимфопенический эффект, снижение уровня эозинофилов - свидетелей аллергизации в сочетании со стимуляцией двух Т- и одного В-зависимого параметров.

Коэффициент диагностической значимости позволил выявить ведущие маркеры: CD4+2IgG+2Эоз-2, свидетельствующие о преимущественном накоплении II степени Tx, гипериммуноглобулинемии G на фоне умеренной эозинопении.

В то же время у больных выявлены значимые отличия по 8 параметрам из 22 изученных, а у больных с ГИМТ - накопление общих Лф, зрелых гранулоцитов, эозинофильных лейкоцитов, моноцитов - свидетелей воспаления и аллергизации, что сочеталось с ростом уровня цитотоксических Т-Лф, ЦИК и МСМ - маркеров аутоагрессивного повреждения тканей и токсикоза, провоспалительного Ил-8. Складывается впечатление, что в результате традиционного лечения больных изменения иммуно-лабораторного статуса не только не устранились, но усугубились. Частотный анализ, определяющий риск формирования патологии высокого уровня в общей популяции, подтвердил это заключение.

Отмечено увеличение по сравнению с исходным уровнем числа сильных корреляционных связей у леченых больных. Общее их число составило 5 ассоциаций. Согласованно менялись Лк, Лф, моноциты - Мн (межсистемная ассоциация) и Тх, IgM, ЦИК (внутрисистемная корреляция).

У здоровых людей таких связей было в 2 раза больше (11) и спектр показателей был шире, включая 4 гематологических и 7 иммунных параметров. В числе последних были не только Т-клетки и их субпопуляции, иммунные глобулины, фагоциты, но и провоспалительный цитокин α-ФНО.

В целом следует рассматривать «иммунотропную» эффективность традиционного лечения гнойных ран мягких тканей как низкую.

Лечение с использованием иммуноглобулина

При данном способе лечения из 22 изученных иммунолабораторных показателей по сравнению с исходными значениями достоверно изменилось 7 (рис. 2, б):

Рисунок 2. Динамика иммунолабораторных показателей у больных с ГИМТ по сравнению с исходным уровнем. б - после лечения с использованием донорского иммуноглобулина.
снизилось содержание Нф, Мн, цитотоксических Т-Лф и возрос уровень IgG и IgM, активизировались фагоцитоз и кислородный метаболизм Нф; ФМИ составила: ФЧ+3НСТак+3Hb-2, что свидетельствует о снижении выраженности воспаления по двум гематологическим маркерам, стимуляции гуморальных защитных реакций и фагоцитоза. От значения параметров у здоровых людей у пациентов с ГИМТ установлены достоверные отличия по 8 из них, которые оказались повышенными: Лф, эозинофилы, Мн, IgM, ЦИК, CD11b+ Лф, кислородный метаболизм Нф, что отражало активированный иммунный статус по фагоцитарному и В-звену, сочетающийся со стимуляцией лимфопоэза, сохранением воспаления и формирования аллергизации, причем «нормализующий» эффект комбинированного воздействия оказался предпочтительным в сравнении с активностью одного традиционного лечения.

Итоговая ФРИС составила: IgM+3НСТак+3CG11b+2, свидетельствуя, что основными мишенями комплексного лечения оказались иммунные глобулины, кислородный метаболизм фагоцитов и адгезионная активность Лф: динамика параметров была положительной и значительной. Частотный анализ подтвердил это заключение.

Так, из 44 возможных вариаций параметров от уровня нормы достоверно отличалось 10, что было практически таким же, как в предыдущей группе (9 показателей), и свидетельствовало о сохранении у пациентов при выписке из стационара воспаления, аллергизации, активации гуморальных защитных реакций и фагоцитоза.

У здоровых людей было выявлено 14 сильных ассоциаций: IgM, цитотоксических Т-Лф и кислородного метаболизма Нф с Лк, Лф, Нф, Мн, Т- и В-Лф, Тх, IgG, фагоцитозом и кислородным метаболизмом Нф и ИЛ-4, тогда как у получавших иммуноглобулин пациентов всего 9 в основном положительных ассоциаций с иммуноглобулинами G, A и M, В-Лф, Тх, Лк, фагоцитозом и кислородным метаболизмом Нф.

Таким образом, дополнительное включение в базовый лечебный комплекс больных с ГИМТ иммуноглобулина в определенной степени реализовало позитивный клинический и лабораторный эффекты. Однако полного устранения воспаления, аллергизации и дисбаланса защитных реакций добиться не удалось.

Лечение с использованием дерината

Из 22 изученных иммунолабораторных показателей по сравнению с исходными значениями достоверно изменилось 8 (рис. 2, в):

Рисунок 2. Динамика иммунолабораторных показателей у больных с ГИМТ по сравнению с исходным уровнем. в - после лечения с использованием дерината.
снизились уровни эозинофилов, ЦИК, МСМ, возросли содержание Tx, В-Лф, активность кислородного метаболизма фагоцитов, уровень ИЛ-8, т.е. произошло снижение выраженности воспаления, аллергизации, усиление клеточных защитных реакций, уменьшился риск развития аутоиммунных осложнений, токсикоза, активации фагоцитоза (основной фактор антиинфекционной резистентности); ФМИ составила: CD4+2CD19+2ИЛ-4+2. От заданного уровня параметров у здоровых лиц у пациентов с ГИМТ установлены значимые отличия по 8 маркерам.

Существенно, что при выписке из стационара у пациентов зарегистрированы моноцитоз, повышение Т-цитотоксических Лф, IgA, фагоцитоза и кислородного метаболизма фагоцитов, ИЛ-4 и ИЛ-8, т.е. полного восстановления иммунной системы добиться не удалось, что отражает итоговая ФРИС - CD8+3IgA+2HCTсп+2, так как свидетельствует об активации супрессорных/цитотоксических механизмов, гипериммуноглобулинемии и стимуляции кислородного метаболизма Нф.

Частотный анализ выявил повышение 8 параметров (Мн, цитотоксические Т-Лф, естественные киллеры CD16+, IgA, фагоцитарная активность и кислородный метаболизм Нф, ИЛ-8) и снижение CD8+ Т-Лф.

Расчет коэффициентов корреляции выявил отрицательную ассоциацию CD8+T-Лф с Тх и IgG и положительную с общими Лф, положительную IgA с IgM, В-Лф и Тх, причем после лечения деринатом было отмечено 8 сильных внутрисистемных связей.

У здоровых людей было выявлено 13 сильных корреляций, а спектр коррелянтов включал Лк, Лф, Нф, Мн, Тх, В-Лф, естественные киллеры, IgM и IgG, причем у них наблюдались не только внутрисистемные, как у больных с ГИМТ, но и межсистемные связи.

В целом следует признать, что включение в терапевтическое пособие дерината повысило общую эффективность лечения, но не полностью устранило иммунные нарушения.

Лечение с использованием комбинации иммуноглобулина и дерината

У данной группы больных достоверно измененными были 12 показателей из 22: стимуляция клеточных и гуморальных защитных реакций по 6 параметрам, супрессия образования МСМ (фактор индукции аутоиммунных поражений), потенцирование фагоцитарной активности и кислородного метаболизма Нф, резкое уменьшение образования провоспалительного цитокина ИЛ-8 (рис. 2, г).

Рисунок 2. Динамика иммунолабораторных показателей у больных с ГИМТ по сравнению с исходным уровнем. г - после лечения с использованием донорского иммуноглобулина и дерината.

На этой клинической модели продемонстрировано «сложение» отдельных механизмов действия модуляторов, входящих в комбинацию, и появление некоего нового качества. В результате мишенью комплекса оказались все три основных звена иммунной реактивности. ФМИ составила: ИЛ8-3CD3+3IgM+3 - повышение максимальной III степени Т-Лф и IgM и максимальная супрессия ИЛ-8. От заданного уровня параметров у здоровых людей у пациентов с ГИМТ установлены значимые отличия по 7 маркерам - возросли цитотоксические Т-Лф и Лф с экспрессией интегриновых молекул адгезии Мас-1, IgA и IgM, фагоцитоз и кислородный метаболизм Нф.

Итоговая ФРИС видоизменилась относительно исходной ее конфигурации: ИЛ8+3ФЧ+3 IgM+3, отражая активацию фагоцитарного и гуморального звеньев и образования ИЛ-8. Частотный анализ выявил, что лишь 8 показателей из 44 возможных достоверно отличались от параметров у здоровых лиц: увеличились содержание IgA, IgM, показатели фагоцитоза и кислородного метаболизма Нф, а уровень цитотоксических Т-Лф снизился. В принципе эта картина оказалась предпочтительной по сравнению с другими вариантами иммунотерапии.

Корреляционный анализ выявил, что три ведущих слагаемых итоговой ФРИС сформировали 8 сильных связей с Лк, общими Лф, Т-Лф, Тх и фагоцитозом у пациентов, получавших комбинированную терапию. В то же время при введении этих препаратов здоровым людям образовалось 11 корреляций с более широким спектром иммунных показателей - Тх, естественные киллеры, В-Лф, IgG, ЦИК, фагоцитоз и кислородный метаболизм Нф, ИЛ-4 в отличие от «гематологических» - Лк, Нф и Мн.

Таким образом, клинико-лабораторная эффективность комбинации донорского иммуноглобулина с деринатом оказалась предпочтительной по сравнению с активностью отдельных слагаемых сочетания. Она обеспечила существенное сокращение сроков контаминации раны условно-патогенной флорой, числа пациентов с болями в ране и уменьшением этих болей, а также более быстрое стихание раневых воспалительных явлений и нормализации температуры, сокращение срока очищения раны и появления грануляций и краевой эпителизации. Очень важно, что использованное комбинированное лечение позволило ускорить заживление раны и значительно сократить срок госпитализации больных. Все это дает основание рекомендовать для применения в хирургическом лечении гнойных инфекций мягких тканей в качестве дополнения к традиционному лечению комбинированную иммунотропную терапию донорским иммуноглобулином и препаратом высокомолекулярной ДНК - деринатом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail