Эхинококкоз относится к числу распространенных паразитарных заболеваний в Российской Федерации. В последние 10-15 лет отмечается повсеместный рост в 2,5-3 раза числа больных эхинококкозом с преимущественным поражением печени [2, 4].

Наиболее распространенным методом лечения эхинококкоза остается хирургический - эхинококкэктомия с тем или иным вариантом закрытия остаточной полости печени [2, 4]. Поражение желчных протоков - формирование так называемых цистобилиарных свищей (ЦБС) - при эхинококкозе печени является одним из наиболее тяжелых осложнений, обнаруживаемых в 4,8-5,5% наблюдений. В ближайшем послеоперационном периоде после эхинококкэктомии у 10-24% больных с ЦБС, не замеченными или не устраненными во время операции, развиваются такие осложнения, как нагноение остаточной полости, формирование наружного желчного свища, механическая желтуха [1, 3, 5].

Сложность диагностики ЦБС, отсутствие единой хирургической тактики при их выявлении, а также недостаточная осведомленность хирургов о возможности поражения желчных путей при эхинококковых кистах печени приводят к значительному увеличению послеоперационных осложнений, что в некоторых наблюдениях заканчивается летальным исходом.

Коварство ЦБС заключается в сложности их выявления во время операции. Нередко полное их формирование с образованием билиомы остаточной полости или желчеистечением происходит на 2-3-и сутки после операции.

На примере клинического наблюдения рассмотрим один из вариантов лечения ЦБС, осложненного формированием гигантского абсцесса остаточной полости после эхинококкэктомии из печени.

Больной С., 48 лет, поступил в клинику факультетской хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 17.01.11 в состоянии средней тяжести с жалобами на повышение температуры тела до 38 °С, преимущественно в вечерние часы, выраженную слабость и дискомфорт в правом подреберье.

Из анамнеза установлено, что 16.11.10 по месту жительства произведены спленэктомия и удаление двух эхинококковых кист правой доли печени (V-VI сегменты) с обработкой остаточных полостей спиртом. В послеоперационном периоде на 2-3-и сутки отмечены повышение температуры тела до 37-38 °С, отделение окрашенной желтым жидкости (желчи?) по дренажам, установленным в области остаточных полостей печени. После удаления дренажа из кисты правой доли печени (на 10-е сутки) больной отметил повышение температуры тела до 40 °С. 28.12 выполнена магнитно-резонансная томография брюшной полости: в правой доле печени определяются сообщающиеся полости неправильной формы размером 13,5×9,8×8,5 см с неполными перегородками, заполненные жидкостным содержимым и небольшим количеством газа (рис. 1, а, б).

При поступлении больного в клинику выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: печень нормальной структуры, увеличена за счет правой доли. В паренхиме правой доли печени (V-VII сегменты) определяется два кистозных образования с плотной капсулой, с четкими и ровными контурами, в просвете неоднородное жидкостное содержимое, размеры кист 13,0×9,3 и 8,3×7,2 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В общем анализе крови выявлены умеренные анемия и лейкоцитоз (Нb 101 г/л, эр. 3,9·10¹²/л, л. 8,6·10⁹/л, тромбоц. 314·10⁹/л; СОЭ 27 мм/ч).

Вышеуказанное позволило диагностировать у больного нагноение остаточных полостей правой доли печени. 18.01.11 выполнено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование остаточных полостей печени под контролем ультразвукового и рентгенологического методов. Эвакуировано суммарно 1200 мл зловонного густого гноя. При фистулографии контрастирование однородное, полости абсцессов сообщаются между собой, связи с желчными протоками на данном этапе не установлено. При микробиологическом исследовании отделяемого получен рост Enterococcusfaecalis 1,00·10⁶ КОЕ/мл.

На 3-и сутки после дренирования абсцессов состояние больного значительно улучшилось, снизилась, а затем нормализовалась температура. В дальнейшем в течение 28 дней проводилась системная инфузионная с переходом на энтеральный прием антибиотикотерапия согласно анализу чувствительности, дезинтоксикационная и десенсибилизационная терапия, а также ежедневная санация полостей абсцессов растворами антисептиков.

На фоне проведенных лечебных мероприятий полости значительно сократились в размерах (до 3-4 см в диаметре), роста микроорганизмов более не наблюдалось, однако при фистулографии по установленным дренажам выявлена связь интрапаренхиматозной остаточной полости с сегментарным желчным протоком (V-VI сегменты) вплоть до впадения его в правый долевой проток (рис. 2, а).

В этих условиях 15.02 начата пломбировка цистобилиарного свища криопреципитатом нативной плазмы (3 сеанса) и фибриновым клеем (4 сеанса) путем введения препарата по дренажам. На фоне проводимых мероприятий отделение желчи по свищу прекратилось, сохранялось поступление незначительного количества серозного отделяемого.

Спустя неделю, 27.02, выполнена контрольная фистулография, при которой установлено, что интрапаренхиматозная остаточная полость составляет не более 4-5 мл, при введении урографина контрастируется начальный отдел сегментарного желчного протока, далее контрастное вещество не поступает, остаточная полость в VI сегменте объемом не более 4 мл, связи ее с желчными протоками и свободной брюшной полостью нет (рис. 2, б).

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Самочувствие его продолжает оставаться хорошим. При контрольном УЗИ спустя 3 нед остаточная полость в правой доле печени составляет менее 1 см.

Как видно, длительность лечения таких больных преимущественно обусловлена адекватной санацией абсцесса. Этот процесс требует внимательного контроля за изменением микрофлоры абсцесса, тщательной ежедневной санации полости в сочетании с адекватной по спектру и дозировке системной антибиотикотерапии, дополненной, естественно, соответствующими дезинтоксикационными мероприятиями для профилактики побочных эффектов от длительного приема антибиотиков.

Препараты фибринового клея нашли довольно широкое применение в гепатопанкреатобилиарной хирургии. Местное введение концентрированного криопреципитата плазмы с раствором тромбина в область желчного свища по установленному под контролем ультразвука дренажу позволяет эффективно и быстро пломбировать дефект протока, избегая тем самым необходимости масштабных хирургических вмешательств.

В заключение подчеркнем, что приведенное клиническое наблюдение служит примером реализации современных возможностей миниинвазивной хирургии, использующей специальные системы дренирования и ультразвукового и рентгеновского контроля, что позволяет адекватно бороться с осложнениями «большой» хирургии.