Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Паршин В.Д.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Волков А.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Паршин В.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Вишневская Г.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва

Шов после циркулярной резекции трахеи

Авторы:

Паршин В.Д., Волков А.А., Паршин В.В., Вишневская Г.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(12): 4‑9

Просмотров: 936

Загрузок: 40

Как цитировать:

Паршин В.Д., Волков А.А., Паршин В.В., Вишневская Г.А. Шов после циркулярной резекции трахеи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(12):4‑9.
Parshin VD, Volkov AA, Parshin VV, Vishnevskaia GA. Tracheoplasty after circular trachea resection. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(12):4‑9. (In Russ.).

?>

Введение

Хирургия трахеи относится к довольно молодым разделам современной хирургической специальности. Разработка основных ее принципов и их внедрение в широкую медицинскую практику были осуществлены в течение последних 50-60 лет [1, 4, 6, 7, 9]. В этой области удалось достичь существенного прогресса. Большинство операций в настоящее время хорошо разработаны и в специализированных клиниках затруднений не вызывают. Главным образом, это положение относится к ограниченным поражениям, а также к пациентам, ранее не оперированным на трахее. Лечение больных с протяженными поражениями (более половины длины трахеи) и после предшествующих операций на дыхательных путях часто сопряжено со значительными трудностями. Трахеопластические операции, которые нашли широкое применение в ЛОР-практике, позволяют сформировать просвет верхних отделов дыхательного пути. Использование подобных методик крайне ограничено в грудном отделе, где операцией выбора следует считать резекцию суженного участка с наложением межтрахеального анастомоза. При этом анастомоз часто приходится выполнять в неблагоприятных условиях, сшивая измененные ткани. В связи с этим при лечении подобных больных требуется разработка новых тактических подходов, хирургических приемов. При выполнении межтрахеального или трахеогортанного анастомоза крайне актуален правильный выбор метода наложения швов и шовного материала.

Материал и методы

В отделении хирургии легких и средостения Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского с 1963 до 2009 г. находились на лечении 759 больных в возрасте от 9 до 77 лет с рубцовым стенозом трахеи. Возрастает число пациентов, которым требуются повторные операции на трахее. Число впервые поступивших больных, ранее оперированных на трахее, в последние годы значительно увеличилось. Так, если в 80-90-х годах оперировали лишь 1-2 подобных пациентов в год, то за последние годы их доля составила 38-47%. Наиболее частыми причинами развития заболевания явились интубация трахеи и трахеостомия, которые выполнялись для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), - 87,2% пациентов. Чаще необходимость в длительной ИВЛ возникала при оказании помощи больным с черепно-мозговой травмой, реже - пациентам после тяжелых хирургических вмешательств и при лечении декомпенсированных соматических заболеваний. Доля больных с неятрогенной травмой трахеи в структуре причин развития стенозов намного меньше - 11,6%. Встречаются больные, у которых в анамнезе не было указаний на ИВЛ, трахеостомию, воспалительные заболевания трахеи. В этих наблюдениях стеноз расценивали как идиопатический. Рубцовый стеноз развивается в разные сроки после проведения ИВЛ или другого повреждения трахеальной стенки, но наиболее часто - в течение первых 60 дней.

Показания к хирургическому лечению рубцового стеноза трахеи были выявлены у всех пациентов. В комплексе лечебных мероприятий применяли как открытые, так и эндоскопические вмешательства или их сочетание. Проведенные операции можно условно разделить на радикальные и этапные. К первым мы относим циркулярную резекцию трахеи. В настоящее время технически ее можно выполнить 50-60% впервые поступивших больных. Если циркулярная резекция трахеи с формированием анастомоза была невозможна, то лечение больных осуществляли поэтапно. Методы эндоскопической хирургии, как показала практика, не в состоянии самостоятельно решить проблему лечения таких больных. Эндоскопические манипуляции с успехом применяли в сочетании с другими вариантами вмешательств. Наиболее часто мы использовали эндопротезирование трахеи с устранением дефекта передней стенки трахеи местными тканями. Такое хирургическое вмешательство могло быть этапом перед циркулярной резекцией трахеи и позволило сделать открытую операцию более безопасной за счет уменьшения протяженности резекции и ликвидации очага хронической инфекции. При невозможности выполнения радикальной операции выбирали другой путь - формирование просвета дыхательного пути с помощью трахеопластических операций с использованием различных стентов. Среди них наиболее часто применяли Т-образную трубку.

Все открытые операции были связаны с наложением атравматичных рассасывающихся швов. Для этого чаще использовали Викрил (3/0, 4/0) и PDS аналогичной толщины. Методики выполнения трахеальных швов были довольно вариабельными.

Результаты и обсуждение

Одним из основополагающих моментов в хирургии трахеи представляется наложение трахеального шва. В этом вопросе есть два положения, касающихся надежности и заживления анастомоза. Во-первых, это современный шовный материал. Многолетние исследования, проведенные в разных странах, позволили сегодня с большой степенью надежности оперировать на трахее. Нити с длительным временем резорбции на атравматических иглах предпочтительны в этой области хирургии. Во-вторых, надежность анастомоза определяется техникой трахеального шва. Как правило, при резекции трахеи используются хорошо себя зарекомендовавшие отдельные узловые швы, завязанные узлами кнаружи (вне просвета трахеи). Каждый шов проводится через всю толщу трахеальной стенки с минимальным захватом слизистой, таким образом, что вкол происходит на 3,0-4,0 мм от края резецированной трахеи под углом 90° к поверхности трахеальной стенки, выкол - в просвет трахеи на таком же расстоянии от края резекции [8, 9]. Распределение швов происходит пропорционально диаметру анастомозируемых частей, с учетом возможного различия диаметра культей трахеи. В большинстве наблюдений накладывался обычный анастомоз конец в конец. Возможна некоторая адаптация диаметров сшиваемых культей трахеи за счет гофрирования мембранозной стенки одной из них. Это должно осуществляться при условии тщательной адаптации краев слизистой. При более выраженном несоответствии диаметров сшиваемых культей трахеи использовались два варианта наложения анастомоза. При первом применяется принцип «телескопа», когда хрящевая часть меньшей по диаметру культи трахеи или главного бронха проводилась в просвет большей по диаметру культи на 1-2 мм, а мембранозная часть сшивалась край в край. Иногда для адаптации разных по диаметру культей трахеи или трахеи и бронха используется так называемый «ротационный анастомоз» [5]. Техническая особенность его заключалась в том, что мембранозная стенка трахеи и главного бронха смещались относительно друг друга на 30-60°, что давало возможность растянуть анастомозируемые части, предотвратить сужение просвета анастомоза и уменьшить натяжение по линии швов.

При обширных резекциях дыхательного пути крайне актуальным остается вопрос сближения сшиваемых концов, так как существует вероятность прорезывания швов, что вынуждает расширять объем резекции и увеличивает риск последующей несостоятельности анастомоза. Серьезную помощь могут оказать правильно наложенные на стенку трахеи швы, подтягивая за которые, можно сблизить сшиваемые концы дыхательного пути. Это так называемые «тракционные» швы или швы-держалки. При их помощи можно осуществлять движение анастомозируемых концов трахеи в том или ином направлении при наложении основных швов анастомоза. Швы-держалки располагаются на 1,0 см или на 1 хрящевое полукольцо дистальнее резецированного края. Шов может проходить через стенку трахеи без захвата слизистой, но вокруг хряща. Швы-держалки располагаются на боковых стенках трахеи ближайшей и самой дальней части от хирурга (на 3 и 9 ч). В некоторых наблюдениях швы-держалки после формирования анастомоза связывают друг с другом для уменьшения возможного натяжения по линии основного анастомоза [8]. Никогда швы-держалки не следует накладывать на мембранозной части для исключения ее разрыва во время тракции.

Основные швы накладывают при помощи атравматической иглы. Для этого используют различный шовный материал (мерсилен, пролен, PDS, викрил и др.). Было установлено, что рассасывающийся шовный материал - производное полигликолевой кислоты (викрил) - обладает достаточным временем сохранения прочности, гибкостью, прочностью на разрыв, гипоаллергенностью, простотой использования, доступностью для стандартного применения в торакальной хирургии. Позже появившиеся шовные материалы, такие как PDS, биосин, имеют похожие характеристики и также могут быть использованы в хирургии трахи. В отдаленном периоде именно эти материалы в меньшей степени вызывают развитие грануляционной ткани по линии швов анастомоза и в меньшей степени, чем все остальные шовные материалы, приводят к стенозированию анастомоза.

Хирургия трахеи охватывает две принципиально отличные друг от друга категории больных - имеющие злокачественные опухоли трахеи и различные неопухолевые заболевания. Если при операции у первых больных требуется полное удаление пораженных тканей, то у вторых возможно сохранение измененной трахеальной стенки при условии, что удается сформировать хороший просвет дыхательного пути. При первичных злокачественных опухолях трахеи оправданы обширные резекции дыхательного пути, несмотря на высокий риск развития тяжелых послеоперационных осложнений при чрезмерном натяжении швов анастомоза. У этих больных нет альтернативы подобному радикальному лечению в отличие от больных с рубцовым стенозом трахеи. У последних возможно сохранение патологически измененных тканей и даже анастомоз может быть сформирован в пределах рубцовых тканей. До недавнего времени считалось, что подобные операции опасны развитием осложнений со стороны трахеального анастомоза. Основными доводами в пользу этого положения были плохое кровоснабжение рубцово-измененных тканей и высокий риск рестеноза в случае недостаточного иссечения стенозированного сегмента трахеи.

Остаются нерешенными и сугубо хирургические вопросы. Толщина рубцово-измененной стенки трахеи может достигать 1-1,5 см, особенно при локализации в трахеогортанном сегменте. Каудальный отрезок, как правило, не изменен и его толщина практически нормальная - 5-8 мм. В этих ситуациях возникает довольно выраженное несоответствие между толщиной стенок сшиваемых концов дыхательного пути. Актуальным оказывается выбор способа адаптации слоев трахеальной стенки. При этом приходиться решать все те же классические задачи, как при анастомозировании любого полого органа, - сопоставление краев слизистой оболочки, что крайне важно для профилактики инфицирования стенки органа и последующего развития в нем несостоятельности швов и тяжелых гнойно-воспалительных осложнений, а также обеспечение механических характеристик анастомоза. Каждый хирург решает поставленную задачу в зависимости от своего пристрастия и опыта. Однако не всегда это оказывается рациональным и научно обоснованным.

Предложенные ранее и апробированные в экспериментальных работах на животных методики трахеального шва, когда сшивают раздельно слизистую оболочку и хрящевую часть трахеальной стенки [2], в клинической практике применения не нашли. Основными причинами подобного отказа были высокая травматичность для стенки органа подобной препаровки слизистой оболочки трахеи, технические трудности наложения шва слизистой в условиях натяжения краев анастомоза, а также хорошие клинические результаты «стандартной» методики, когда в шов захватывают все слои органа. Представляется, что в условиях рубцово-измененной стенки трахеи отделение слизистой от нижележащих слоев может быть еще более затруднительным и травматичным.

Мы используем атравматичный шов, проводя иглу через все слои трахеи, предвидя, как будут сопоставлены края анастомоза. Проведение некоторыми хирургами иглы и нити в подслизистом слое с целью избежать излишней травматизации слизистой теоретически оправдано. Однако, на наш взгляд, нить, проведенная через все слои стенки трахеи, довольно быстро погружается в стенку органа и фиксируется на механически крепких структурах - хрящевых полукольцах и межхрящевых тканях. В таких ситуациях глубоко лежащие ткани лучше сопоставляются, а слизистая в месте ее прорезывания нитью быстро восстанавливается.

Вопрос об адаптации краев анастомоза становится крайне актуальным при несоответствии толщины краев сшиваемых концов трахеи, особенно в трахеогортанном сегменте. Решать поставленную задачу можно различными способами (рис. 1).

Рисунок 1. Схема проведения нити при несоответствии сшиваемых концов дыхательного пути. а - проведение иглы с нитью через середину утолщенной стенки гортани; б - истончение утолщенной стенки путем резекции ее наружной части; в - проведение иглы через истонченную, частично резецированную стенку краниального отдела.
Мы прибегаем к специфическим приемам, благодаря которым в шов захватывают меньше тканей утолщенной стенки трахеи. Этого достигали либо проведением иглы через середину стенки, начиная ее вкол на расстоянии, приблизительно равным или несколько больше толщины стенки второго края анастомоза, либо предварительным истончением трахеальной стенки с помощью резекции наружного слоя дыхательного пути, как бы «затачивая» скальпелем последний. Недостатками подобных методик прежде всего следует считать отсутствие объективных характеристик прочности шва, когда в шов захватывают не всю стенку трахеи. При этом приходится полагаться на опыт хирурга и его мануальные ощущения. Другим неблагоприятным фактором может быть уменьшение кровоснабжения адаптируемых концов трахеи в результате истончения стенки.

Максимальные затруднения наиболее часто возникают при формировании трахеогортанного анастомоза, так как именно в этой зоне много хрящевой ткани и при развитии воспалительного процесса нередко стенка дыхательного пути значительно утолщается. Адаптация задней стенки анастомоза на уровне печатки перстневидного хряща может оказаться довольно трудной. Оссификация хряща затрудняет проведение иглы через середину стенки дыхательного пути. В таких ситуациях крайне опасна фрагментация хряща, который может потерять свои механические свойства и стать непригодным к анастомозированию. Допускать истончения наружной части печатки перстневидного хряща не следует, так как именно в этой зоне в гортань проникают волокна нижних гортанных (возвратных) нервов и их повреждение опасно развитием паралича гортани. Предложенное другими авторами уменьшение толщины стенки путем иссечения слизистой оболочки и подслизистых слоев опасно. Через образовавшуюся раневую поверхность происходит инфицирование стенки с развитием в этой области гнойно-воспалительного процесса и рестеноза. Именно по этой причине было предложено использование лоскута мембранозной части каудального конца трахеи (рис. 2)

Рисунок 2. Схема трахеогортанного анастомоза после резекции передней части печатки перстневидного хряща. а-границы резекции трахеи и гортани (указаны пунктирной линией); б-раневая передняя поверхность печатки перстневидного хряща укрыта лоскутом мембранозной части каудального отрезка трахеи (по H.C. Grillo, 2004).
или выполнение временного стентирования этой зоны Т-образной силиконовой трубкой с сохранением страховочной трахеостомы [9]. К счастью, утолщение задней стенки подскладочного отдела гортани бывает значительно менее выраженным, чем ее передней части.

Отдельного обсуждения требуют пациенты с протяженным и мультифокальным стенозом, у которых одномоментные резекции невозможны или крайне опасны развитием осложнений в области анастомоза. В последние годы была применена новая хирургическая тактика, при которой первоначально формировали просвет верхних отделов дыхательного пути, включая подскладочный отдел гортани, с помощью ларинготрахеопластики, а в дальнейшем производили резекцию грудного отдела трахеи [3]. При этом анастомоз приходилось накладывать с измененными после предшествующих операций тканями верхних отделов дыхательного пути. Трахеоларингопластические операции с формированием просвета гортани и шейного отделов трахеи на Т-образной силиконовой трубке подразумевают в качестве последнего этапа устранение образовавшегося дефекта трахеальной стенки. Наиболее часто для замещения слизистой в этой зоне использовали прилежащую кожу шеи. В таких ситуациях последующий межтрахеальный анастомоз приходилось формировать между хрящевой частью трахеи и кожей, которая была использована для замещения слизистой верхних отделов дыхательного пути, а также решать все те же две задачи - адаптации эпителия внутренней поверхности трахеальной трубки и обеспечения механических свойств анастомоза. Кожа в этой зоне достаточно тонкая и не может выдержать какое-либо серьезное натяжение на уровне анастомоза. В связи с этим прочность анастомоза приходится обеспечивать за счет его боковых стенок. Именно по этой причине использование обвивного шва на передней части анастомоза невозможно или крайне рискованно. Целесообразно использовать только отдельные швы рассасывающимися нитями на атравматической игле. При этом стягивание краев анастомоза осуществляют за счет швов боковых стенок. Формируя переднюю часть анастомоза, мы оставляли некоторый излишек кожной площадки, создавали небольшую (1-2 мм) дупликатуру, обращая ее в просвет дыхательного пути по типу телескопического анастомоза. Кроме этого, при мобилизации передней стенки трахеи оставляли на ней рубцово-измененные ткани, небольшие фрагменты прилежащих мышц. Эти ткани использовали для укрытия передней части анастомоза, где были наложены кожно-трахеальные швы, что создавало как бы второй слой анастомоза. Последние швы накладывали также рассасывающимися нитями (викрил 4/0). Рубцовые ткани использовали и для укрепления передней стенки дыхательного пути выше анастомоза, места предшествующей трахеоларингопластики, с целью профилактики ее патологической флотации при дыхании.

Всего в настоящее время мы располагаем опытом 48 подобных операций, при которых после резекции грудного отдела трахеи анастомоз формировали между каудальной неизмененной частью трахеи и местом предшествующих трахеоларингопластических операций. Частота осложнений после подобных операций несколько выше, преимущественно за счет более частого развития анастомозита. Это вполне объяснимо, так как анастомозировали заранее скомпрометированные и неоднородные ткани. Своевременно начатое консервативное лечение, включающее короткий курс терапии кортикостероидами, позволило купировать данное осложнение. Ни в одном наблюдении, ни в ближайшем, ни в отдаленном периоде не наблюдалось рестеноза, причиной которого мог быть анастомозит. В связи с этим считаем, что контрольное эндоскопическое обследование должно выполняться через 15-17 дней после операции. Это позволит своевременно начать консервативное лечение. Патологическая флотация передней стенки трахеи отмечена у 4 больных в первые годы освоения данной методики. Введение в хирургический протокол укрепления передней стенки трахеи с помощью отдельных швов между передней стенкой дыхательного пути выше анастомоза и мышцами шеи, расположенными впереди трахеи, позволило в дальнейшем избегать этого осложнения. Швы накладывали провизорно и завязывали в последнюю очередь, после формирования анастомоза, при ушивании операционной раны.

Нельзя не остановиться на выборе метода наложения трахеальных швов. В классических монографиях считалось, что предпочтение следует отдавать отдельным атравматичным швам. Однако с приходом в клиническую практику трансплантации легких большое внимание стали уделять надежности трахеального анастомоза. В настоящее время при пересадке легкого общепринятым для формирования бронхиального анастомоза считают обвивной шов, который зарекомендовал себя как вполне надежный. Это позволило и в хирургии трахеи использовать обвивной шов наряду с классическими отдельными швами. Существенных различий в результатах нет. Выбор варианта шва определяется пристрастием хирурга. Мы предпочитаем заднюю стенку анастомоза формировать с помощью обвивного викрилового шва (или PDS) после предварительного сведения краев анастомоза отдельными швами. Хрящевую часть анастомозируем отдельными швами.

Таким образом, использование атравматичных нитей, обладающих длительным периодом резорбции (викрил и PDS), позволяет получить хороший межтрахеальный анастомоз достаточной прочности с минимальной местной воспалительной реакцией тканей.

При неопухолевых заболеваниях анастомоз можно накладывать, сшивая рубцово-измененные ткани, а также ткани, использованные ранее при трахеопластических операциях, например кожу.

При несоответствии толщины сшиваемых концов трахеи или гортани требуются адаптация краев слизистой, а также обеспечение механической прочности анастомоза. Для этого возможно истончение стенки либо проведение иглы через середину стенки трахеи.

В хирургии трахеи возможно использование как отдельных атравматичных швов рассасывающимися нитями, так и обвивного шва. Существенных различий между ними нет.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail