льных сосудов в мирное время составляет 2%. Особенность экстренной ангиохирургической помощи заключается в том, что больных с повреждениями магистральных сосудов доставляют в разные по укомплектованности квалифицированными кадрами, оснащению и профилю работы медицинские учреждения. Большинство больных поступают в районные больницы, где оперируют 63,1% из них, до специализированных отделений хирургии сосудов доходят лишь 6,1% пострадавших [1]! Согласно данным статистики, наиболее часто встречаются проникающие ранения магистральных артерий, сопровождающиеся полным разрывом сосудистой стенки (87,2%) [2].

Более чем у половины пострадавших с повреждениями артерий клиническая картина обусловлена не ранением артерии, а обширностью травмы, что вводит врача в заблуждение при постановке диагноза. В связи с этим отмечается большое количество организационных, диагностических, тактических и, как следствие, технических ошибок, что в ряде ситуаций приводит к инвалидизации и даже смерти больных, жизнь которых могла бы быть спасена [2].

Считаем, что приводимое нами клиническое наблюдение заставит еще раз акцентировать внимание хирургов на старой проблеме повреждений магистральных сосудов.

Больной К., 51 года, обратился в приемное отделение ЦГКБ Реутова 03.01.11 через несколько часов после колотого ранения в зоне нижней трети медиальной поверхности левого бедра. Осмотрен дежурным хирургом. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 88 в 1 мин. При ревизии раны кровотечения не отмечено, в нижней трети бедра констатирована имбибиция тканей кровью. После первичной хирургической обработки раны пациент отпущен домой.

Пострадавший повторно обратился через неделю после травмы с жалобами на интенсивные боли в зоне ранения, отек бедра. При осмотре констатировано наличие напряженной гематомы в зоне нижней трети бедра, отека голени и бедра, при этом кровообращение в конечности признано некомпрометированным, дистальный пульс был сохранен. Дежурным хирургом был поставлен диагноз: состояние после колотого ранения кожи нижней трети бедра слева. Гематома бедра. Тромбоз глубоких вен нижней конечности. Флегмона бедра в стадии инфильтрации. Больной госпитализирован в отделение общей хирургии. В течение 2 нед проводились антибактериальная терапия, лечение антикоагулянтами, дезагрегантами, вазопротекторами. Состояние больного улучшилось, отек конечности уменьшился, однако сохранялась субфебрильная температура.

28.01 состояние больного резко ухудшилось, поднялась температура до 38° С, резко нарастали боли в нижней трети бедра. Он был взят в операционную для ревизии раны.

Доступом в нижней трети бедра в проекции подколенной артерии эвакуирована «старая» гематома объемом 700 мл. При этом диагностировано профузное кровотечение из пересеченной на ³/₄ подколенной артерии. Временный гемостаз достигнут пальцевым прижатием. Артерия мобилизована проксимально и дистально, пережата сосудистыми зажимами. Выполнена резекция «рваных» краев сосуда, при этом диастаз составил 4 см. Взят участок большой подкожной вены, реверсирован. Сформирован дистальный анастомоз аутовены с подколенной артерией конец в конец нитью пролен 7/0, аналогично сформирован проксимальный анастомоз. После профилактики эмболии пуск кровотока, анастомозы герметичны. Пульс на стопе определяется. Санация раны. Шов раны с дренированием по Редону.

Послеоперационное течение без осложнений.

Мы приводим данное наблюдение для того, чтобы еще раз акцентировать внимание хирургов на неспецифичности и иногда стертости клинической картины ранения магистральных артерий. У наблюдавшегося нами больного первично не был сделан акцент на золотом правиле хирургии: когда рана локализуется в проекции магистральных кровеносных сосудов или раневой канал направляется к сосудистому ложу, ранение следует расценивать как потенциальное повреждение сосуда, при этом необходима экстренная ревизия сосудистого пучка [2].

Нередко массивное кровотечение из магистрального артериального ствола вынуждает хирургов в качестве временной остановки кровотечения использовать наложение жгута. В последующем снятие жгута нередко сопровождается турникетным шоком [2]. Считаем, что в ряде наблюдений во время экстренной ревизии сосуда устойчивого временного гемостаза возможно добиться пальцевым прижатием сосуда. Применение обезболивающих препаратов, гепарина и спазмолитиков в сочетании с охлаждением дистальных отделов пораженной конечности помогает предотвратить прогрессирование заболевания, облегчить состояние пострадавшего, предупредить развитие необратимых изменений в мышцах и выиграть время для оказания специализированной помощи [2].

Перевязку сосуда многие хирурги по-прежнему считают одним из наиболее эффективных способов остановки кровотечения. Считаем необходимым напомнить, что лигирование артериальных стволов у большого числа больных приводит к гангрене конечности и последующей ее ампутации. Так, после перевязки подколенной артерии частота ампутаций составляет 42,5%. В настоящее время к перевязке сосуда следует относиться как к способу временной остановки кровотечения на период выведения больного из шока, восполнения кровопотери, осуществления операций при сопутствующих повреждениях органов живота или груди [2]. Лигирование магистрального сосуда в современных условиях может быть оправдано лишь в эксклюзивных ситуациях.

Мы не можем согласиться с мнением Ф.Г. Углова, что сосудистую хирургию не следует превращать в область узкой специализации [цит. 2]. Однако учитывая тот факт, что в специализированные учреждения первично попадает лишь десятая часть пострадавших с травмой сосудов, а отделения хирургии сосудов в ряде областей нашей страны расположены на значительном расстоянии от районных больниц, считаем, что технике наложения сосудистого шва в экстренных ситуациях желательно обучить всех хирургов, оказывающих неотложную помощь.

Таким образом, любое ранение в проекции магистральных сосудов следует расценивать как ранение с потенциальным повреждением последних, подразумевая обязательную ревизию зоны сосудисто-нервного пучка, что позволит значительно минимизировать количество ятрогенных ошибок.

Лигирование магистрального сосуда может быть выполнено лишь в эксклюзивных ситуациях.