Травма остается одной из трех основных причин смертности в мире. Закрытые повреждения мочевого пузыря (МП) и уретры (нижние мочевые пути) наиболее часто возникают при сочетанной травме. Ведущей причиной этой категории повреждений остается дорожно-транспортный травматизм. По данным ГИБДД, количество автоаварий за последние 15 лет увеличилось на 65%, более чем у 3000 пострадавших за период с 1997 по 2004 г. ISS превышал 20 баллов. По данным отчета ВОЗ, в 2008 г. в Европейском регионе в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) погибли 127 000 человек, из них 75% молодые мужчины [4]. В России за 2007 г. в ДТП погибли около 33 000 человек и находились на стационарном лечении около 292 000 [3]. В связи с этим возникает необходимость постоянно совершенствовать оказание помощи этой категории пострадавших, учитывая ошибки и трудности в диагностике и лечении.

Для диагностики закрытых повреждений МП и уретры в настоящее время могут быть использованы различные лучевые методы (рентгенологический, ультразвуковой - УЗИ, рентгеновская компьютерная томография - РКТ).

При проведении диагностических исследований важное значение имеет правильно выбранный алгоритм использования разных приемов и методик, позволяющих в короткие сроки установить повреждение разных органов и их тяжесть, что необходимо для определения приоритетности лечебных мероприятий. Несмотря на весь арсенал доступных методов лучевой диагностики, рентгенологический метод до настоящего времени не потерял своего значения при выявлении повреждений уретры и МП [1, 2, 5-9, 12, 13].

По рекомендациям Европейского общества урологов, абсолютным показанием к цисто- и уретрографии является любая гематурия при переломах костей таза, относительным - подозрение, основанное на клинической оценке симптомов, признаков и места максимальной травмы: макрогематурия без перелома костей таза, микрогематурия с переломом костей таза, изолированная микрогематурия [8, 10].

В последние годы все чаще появляются сообщения о широком использовании компьютерной томографии и ультразвукового метода для диагностики повреждений МП [13], но при этом многие авторы указывают, что проведение РКТ без дополнительного контрастного исследования МП не является достаточным и дает ложноотрицательный результат [8, 9, 13]. По данным УЗИ можно достоверно оценить наличие сгустков в мочевом пузыре и выявлять жидкостные зоны паравезикально, что не является 100% признаком травмы нижних мочевых путей. В последние годы УЗИ выступает ведущим при диагностике травмы паренхиматозных органов и определении свободной жидкости в брюшной полости [2, 7]. Рентгенологический метод (цистография, уретрография) позволяет определить наличие травмы повреждений нижних мочевых путей, анатомическую зону повреждения (передняя или задняя уретра, дно, тело, шейка МП), степень повреждения (полный или неполный разрыв), локализацию и отношение к брюшине (внебрюшинный, внутрибрюшинный или смешанный разрыв). Все эти данные формируют правильный диагноз и позволяют определить адекватный доступ и объем оперативного вмешательства [5, 8, 12].

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского накоплен большой опыт использования традиционного рентгенологического метода для выявления закрытых повреждений НМП, который применяется с 1957 г. [1]. Это позволило усовершенствовать методику ретроградной цистографии и уретрографии, уточнить рентгеносемиотику повреждений МП и уретры.

При уретроррагии и однократной неэффективной попытке катетеризации МП для исключения травмы уретры необходимо проведение уретрографии.

Уретрография производится по стандартной методике: в ладьевидную ямку вводится катетер Фоллея с раздутой до 1-2 мл манжетой. Уретра вытягивается параллельно отведенному и ротированному бедру, прижатому к поверхности стола. Первый снимок производится в момент введения последней порции разведенного до 25-30% контрастного вещества, второй снимок - в момент мочеиспускания при прежнем положении пациента. Рентгенологическим признаком повреждения уретры является поступление контрастного вещества за пределы уретры - в окружающие ее мягкие ткани. Только после исключения травмы уретры возможно проведение катетера в МП для его опорожнения и при необходимости - проведения цистографии.

Для выявления разрыва МП и определения его вида обязательно следует строго соблюдать методику исследования [1, 2, 5-12, 13]. Она заключается во введении в предварительно опорожненный МП через уретральный катетер контрастного вещества в количестве, равном объему пузыря. В среднем для проведения цистографии у взрослого человека достаточно 250-300 мл контрастного вещества (ионного или неионного) в 25-30% разведении. Важным требованием является рентгенография в прямой и косой проекциях контрастированного пузыря и рентгенография в прямой проекции после опорожнения МП. При наличии переломов костей таза, позвоночника и ребер снимок контрастированного МП в косой проекции производится без поворота больного с поворотом рентгеновской трубки на 35-45°.

Исследование может производиться как в рентгеновском кабинете, так и в реанимационном отделении или в палатах интенсивной терапии в зависимости от состояния больного. Несоблюдение методики и ограничение показаний к проведению рентгенологического исследования могут привести к позднему выявлению повреждений нижних мочевых путей и развитию гнойно-септических осложнений, таких как мочевая флегмона тазовой клетчатки, мочевой перитонит.

Рентгеносемиотика повреждения МП заключается в появлении деформации и смещения пузыря, наличии контрастного вещества за пределами пузыря - в брюшной полости или околопузырной клетчатке [1].

Для внутрибрюшинного разрыва МП характерно уплощение его верхушки при отсутствии смещения. Контрастное вещество, вытекая из полости МП, распространяется по трем путям: в позадипузырном пространстве (рис. 1, а),

Для внебрюшинного разрыва МП характерна деформация в виде перевернутой капли, вытянутого овала, груши или уплощения одной из его стенок и смещения пузыря кверху и в противоположную разрыву сторону. Контрастная жидкость, вытекая за пределы пузыря и распространяясь по клетчаточным пространствам полости малого таза и забрюшинного пространства, имеет вид негомогенной тени с нечеткими «лохматыми» контурами (рис. 2, а).

Опыт института показал, что при проведении цистографии допускаются ошибки и неточности, затрудняющие определение лечебной тактики.

Целью работы является совершенствование диагностики закрытых повреждений нижних мочевых путей на основании ретроспективного анализа ошибок, допущенных при рентгенологическом исследовании пациентов с травмой МП и уретры, находившихся на лечении в институте за период с января 2007 г. по январь 2011 г.

Анализ включает проспективную оценку результатов рентгенологического исследования 54 пациентов с травмой МП и 23 пациентов с травмой уретры. В 38 наблюдениях использовалась цистография, в 23 - уретрография. У 44 пострадавших УЗИ использовалось для выявления свободной жидкости в брюшной полости и диагностики повреждений внутренних органов (у 23 в комплексе с цистографией). У 3 переведенных из других больниц пациентов цистография производилась в поздние сроки (9-12-е сутки) при развившихся осложнениях.

Структура закрытых повреждений нижних мочевых путей у 77 пострадавших представлена в табл. 1.

При проведении уретрографии у 23 пострадавших с травмой уретры ошибочных заключений не выявлено. У 1 больного уретрография произведена в поздние сроки вследствие недооценки клинической картины повреждения уретры при поступлении (катетеризация МП при уретроррагии).

У 38 из 54 больных для исключения травмы МП произведена цистография. Наличие травмы подтверждено в 36 (94,7%) наблюдениях. В 2 (5,26%) наблюдениях было дано ошибочное заключение об отсутствии разрыва МП. Повреждение МП выявлено у одного больного интраоперационно, у другого через 5 сут после проведения повторной цистографии. У 5 (13,1%) пациентов неправильно определен вид разрыва, что в одном наблюдении повлияло на увеличение объема оперативного вмешательства.

У 3 переведенных пострадавших повреждение МП выявлено при повторной цистографии, проведенной в институте на фоне развившихся гнойно-септических осложнений.

Нарушение правила о первичном исключении травмы уретры привело к поздней диагностике разрыва мембранозной части уретры у одного больного (40-е сутки после травмы). Это явилось причиной позднего оперативного вмешательства и развития воспалительных осложнений.

Ошибки допускаются одинаково часто как при диагностике внебрюшинных разрывов мочевого пузыря, так и при внутрибрюшинных разрывах (табл. 2).

При ретроспективном анализе цистограмм 2 больных с отрицательными рентгенологическими данными удается выявить слабую тень контрастного вещества в проекции левого латерального канала у одного больного - признак внутрибрюшинного разрыва (рис. 3).

При анализе табл. 2 видно, что внутрибрюшинные разрывы у 2 пострадавших расценены при цистографии как внебрюшинные, что обусловлено образованием грушевидной деформации пузыря, характерной для внебрюшинного разрыва при еле видимой контрастной тени за пределами МП в брюшной полости (рис. 5).

Внебрюшинный разрыв у 2 пациентов расценен как смешанный разрыв на основании деформации пузыря в виде овала (рис. 6),

Смешанный разрыв пузыря у одной пострадавшей расценен как внутрибрюшинной на основании большого количества контрастного вещества за пределами пузыря - в брюшной полости и очень слабой, почти невидимой его тени в клетчатке малого таза (рис. 7).

Допущенные ошибки при первичной цистографии в другом учреждении у 3 переведенных больных явились причиной развития тяжелых осложнений, что привело к развитию сепсиса и смерти одного из них, и потребовало длительного (более 5,5 мес) лечения 2 других пациентов.

Анализ допущенных при цистографии ошибочных заключений показал, что причинами неправильной интерпретации рентгенологических данных являлись:

1. Нарушение методики исследования (производство только одного снимка в прямой проекции) у 3 переведенных больных.

2. Введение в МП недостаточного количества контрастного раствора (<150 мл), не позволяющего получить расправления стенок пузыря с четкой картиной затекания контрастного препарата за пределы пузыря у одного пациента.

3. Использование контрастного раствора в большом разведении (10-15%), что создавало слабую тень контрастного вещества за пределами МП и затрудняло его выявление у 6 больных.

4. Недооценка полученных рентгенологических данных у 2 больных с ложноотрицательным заключением.

Таким образом, при гематурии и переломах костей таза цистографию следует проводить только после исключения травмы уретры.

При цистографии необходимо производить три снимка наполненного мочевого пузыря в прямой и косой проекциях и опорожненного мочевого пузыря в прямой проекции.

Нужно соблюдать высокую контрастность вводимого раствора (25-30%).

При анализе рентгенограмм следует учитывать особенности деформации мочевого пузыря и характер контрастной тени, распространяющейся в брюшной полости или в околопузырной клетчатке.

Сужение показаний к исследованию и несоблюдение его методики, недооценка полученных данных приводят к поздней диагностике травмы нижних мочевых путей и развитию тяжелых осложнений, требующих длительного лечения и ухудшающих прогноз.