Трудности рентгеновской диагностики закрытых повреждений нижних мочевых путей

Введение

Травма остается одной из трех основных причин смертности в мире. Закрытые повреждения мочевого пузыря (МП) и уретры (нижние мочевые пути) наиболее часто возникают при сочетанной травме. Ведущей причиной этой категории повреждений остается дорожно-транспортный травматизм. По данным ГИБДД, количество автоаварий за последние 15 лет увеличилось на 65%, более чем у 3000 пострадавших за период с 1997 по 2004 г. ISS превышал 20 баллов. По данным отчета ВОЗ, в 2008 г. в Европейском регионе в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) погибли 127 000 человек, из них 75% молодые мужчины [4]. В России за 2007 г. в ДТП погибли около 33 000 человек и находились на стационарном лечении около 292 000 [3]. В связи с этим возникает необходимость постоянно совершенствовать оказание помощи этой категории пострадавших, учитывая ошибки и трудности в диагностике и лечении.

Для диагностики закрытых повреждений МП и уретры в настоящее время могут быть использованы различные лучевые методы (рентгенологический, ультразвуковой - УЗИ, рентгеновская компьютерная томография - РКТ).

При проведении диагностических исследований важное значение имеет правильно выбранный алгоритм использования разных приемов и методик, позволяющих в короткие сроки установить повреждение разных органов и их тяжесть, что необходимо для определения приоритетности лечебных мероприятий. Несмотря на весь арсенал доступных методов лучевой диагностики, рентгенологический метод до настоящего времени не потерял своего значения при выявлении повреждений уретры и МП [1, 2, 5-9, 12, 13].

По рекомендациям Европейского общества урологов, абсолютным показанием к цисто- и уретрографии является любая гематурия при переломах костей таза, относительным - подозрение, основанное на клинической оценке симптомов, признаков и места максимальной травмы: макрогематурия без перелома костей таза, микрогематурия с переломом костей таза, изолированная микрогематурия [8, 10].

В последние годы все чаще появляются сообщения о широком использовании компьютерной томографии и ультразвукового метода для диагностики повреждений МП [13], но при этом многие авторы указывают, что проведение РКТ без дополнительного контрастного исследования МП не является достаточным и дает ложноотрицательный результат [8, 9, 13]. По данным УЗИ можно достоверно оценить наличие сгустков в мочевом пузыре и выявлять жидкостные зоны паравезикально, что не является 100% признаком травмы нижних мочевых путей. В последние годы УЗИ выступает ведущим при диагностике травмы паренхиматозных органов и определении свободной жидкости в брюшной полости [2, 7]. Рентгенологический метод (цистография, уретрография) позволяет определить наличие травмы повреждений нижних мочевых путей, анатомическую зону повреждения (передняя или задняя уретра, дно, тело, шейка МП), степень повреждения (полный или неполный разрыв), локализацию и отношение к брюшине (внебрюшинный, внутрибрюшинный или смешанный разрыв). Все эти данные формируют правильный диагноз и позволяют определить адекватный доступ и объем оперативного вмешательства [5, 8, 12].

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского накоплен большой опыт использования традиционного рентгенологического метода для выявления закрытых повреждений НМП, который применяется с 1957 г. [1]. Это позволило усовершенствовать методику ретроградной цистографии и уретрографии, уточнить рентгеносемиотику повреждений МП и уретры.

При уретроррагии и однократной неэффективной попытке катетеризации МП для исключения травмы уретры необходимо проведение уретрографии.

Уретрография производится по стандартной методике: в ладьевидную ямку вводится катетер Фоллея с раздутой до 1-2 мл манжетой. Уретра вытягивается параллельно отведенному и ротированному бедру, прижатому к поверхности стола. Первый снимок производится в момент введения последней порции разведенного до 25-30% контрастного вещества, второй снимок - в момент мочеиспускания при прежнем положении пациента. Рентгенологическим признаком повреждения уретры является поступление контрастного вещества за пределы уретры - в окружающие ее мягкие ткани. Только после исключения травмы уретры возможно проведение катетера в МП для его опорожнения и при необходимости - проведения цистографии.

Для выявления разрыва МП и определения его вида обязательно следует строго соблюдать методику исследования [1, 2, 5-12, 13]. Она заключается во введении в предварительно опорожненный МП через уретральный катетер контрастного вещества в количестве, равном объему пузыря. В среднем для проведения цистографии у взрослого человека достаточно 250-300 мл контрастного вещества (ионного или неионного) в 25-30% разведении. Важным требованием является рентгенография в прямой и косой проекциях контрастированного пузыря и рентгенография в прямой проекции после опорожнения МП. При наличии переломов костей таза, позвоночника и ребер снимок контрастированного МП в косой проекции производится без поворота больного с поворотом рентгеновской трубки на 35-45°.

Исследование может производиться как в рентгеновском кабинете, так и в реанимационном отделении или в палатах интенсивной терапии в зависимости от состояния больного. Несоблюдение методики и ограничение показаний к проведению рентгенологического исследования могут привести к позднему выявлению повреждений нижних мочевых путей и развитию гнойно-септических осложнений, таких как мочевая флегмона тазовой клетчатки, мочевой перитонит.

Рентгеносемиотика повреждения МП заключается в появлении деформации и смещения пузыря, наличии контрастного вещества за пределами пузыря - в брюшной полости или околопузырной клетчатке [1].

Для внутрибрюшинного разрыва МП характерно уплощение его верхушки при отсутствии смещения. Контрастное вещество, вытекая из полости МП, распространяется по трем путям: в позадипузырном пространстве (рис. 1, а),

Рисунок 1. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. а - мочевой пузырь не смещен, верхушка его не дифференцируется, за пределами пузыря контрастное вещество в виде гомогенной тени с четкими контурами определяется в позадипузырном пространстве и частично в области левого латерального канала, позадипузырном пространстве.

между кишечными петлями и/или по латеральным каналам (рис. 1, б).

Рисунок 1. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. б - контрастное вещество за пределами пузыря определяется в области правого и левого латеральных каналов, при этом определяется вогнутость в сторону малого таза.

Важно, что при распространении контрастной жидкости в позадипузырном пространстве она определяется в полости малого таза. Характерным дифференциально-диагностическим признаком внутрибрюшинного разрыва является вогнутость в сторону полости малого таза общей контрастной тени при распространении контрастного вещества по латеральным каналам (см. рис. 1, б). Кроме того, важным признаком является и характер контрастной тени за пределами пузыря: контрастная жидкость, вышедшая за пределы пузыря, свободно распространяясь по брюшной полости, имеет четкие контуры и гомогенную тень.

Для внебрюшинного разрыва МП характерна деформация в виде перевернутой капли, вытянутого овала, груши или уплощения одной из его стенок и смещения пузыря кверху и в противоположную разрыву сторону. Контрастная жидкость, вытекая за пределы пузыря и распространяясь по клетчаточным пространствам полости малого таза и забрюшинного пространства, имеет вид негомогенной тени с нечеткими «лохматыми» контурами (рис. 2, а).

Рисунок 2. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. а - определяется грушевидная деформация пузыря и незначительное его смещение влево. За пределами пузыря, контрастная жидкость в клетчатке полости малого таза имеет вид негомогенной тени с нечеткими «лохматыми» контурами.

В ряде случаев контрастная жидкость в забрюшинной клетчатке может достигать уровня II поясничного позвонка, распространяясь по забрюшинному пространству (рис. 2, б).

Рисунок 2. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. б - пузырь почти не виден. Контрастная жидкость в виде негомогенной тени с нечеткими «лохматыми» контурами определяется в области правого забрюшинного пространства, распространяясь по клетчатке до уровня II поясничного позвонка.

При внебрюшинном разрыве передней стенки больших размеров контрастная жидкость за пределами пузыря «перекрывает» тень пузыря и, поднимаясь кверху, смещает неповрежденную брюшину кверху, в связи с чем верхний контур контрастной тени имеет выпуклую кверху четкую границу.

Опыт института показал, что при проведении цистографии допускаются ошибки и неточности, затрудняющие определение лечебной тактики.

Целью работы является совершенствование диагностики закрытых повреждений нижних мочевых путей на основании ретроспективного анализа ошибок, допущенных при рентгенологическом исследовании пациентов с травмой МП и уретры, находившихся на лечении в институте за период с января 2007 г. по январь 2011 г.

Материал и методы

Анализ включает проспективную оценку результатов рентгенологического исследования 54 пациентов с травмой МП и 23 пациентов с травмой уретры. В 38 наблюдениях использовалась цистография, в 23 - уретрография. У 44 пострадавших УЗИ использовалось для выявления свободной жидкости в брюшной полости и диагностики повреждений внутренних органов (у 23 в комплексе с цистографией). У 3 переведенных из других больниц пациентов цистография производилась в поздние сроки (9-12-е сутки) при развившихся осложнениях.

Структура закрытых повреждений нижних мочевых путей у 77 пострадавших представлена в табл. 1.

Наиболее часто такие повреждения возникали при сочетанной травме, перелом костей таза при этом обнаружен у 61 (79,22%) пострадавшего. У 4 (5,19%) из 77 пациентов с повреждением нижних мочевых путей механизмом травмы оказалось сдавление, у 10 (12,98%) - падение с высоты, у 6 (7,79%) - поездная травма, избиты 2 (2,59%) пациента, у 12 (15,58%) пациентов выявлено изолированное повреждение уретры (самостоятельно или ятрогения). У остальных 43 (55,84%) пациентов повреждение возникло при автомобильной аварии.

Результаты

При проведении уретрографии у 23 пострадавших с травмой уретры ошибочных заключений не выявлено. У 1 больного уретрография произведена в поздние сроки вследствие недооценки клинической картины повреждения уретры при поступлении (катетеризация МП при уретроррагии).

У 38 из 54 больных для исключения травмы МП произведена цистография. Наличие травмы подтверждено в 36 (94,7%) наблюдениях. В 2 (5,26%) наблюдениях было дано ошибочное заключение об отсутствии разрыва МП. Повреждение МП выявлено у одного больного интраоперационно, у другого через 5 сут после проведения повторной цистографии. У 5 (13,1%) пациентов неправильно определен вид разрыва, что в одном наблюдении повлияло на увеличение объема оперативного вмешательства.

У 3 переведенных пострадавших повреждение МП выявлено при повторной цистографии, проведенной в институте на фоне развившихся гнойно-септических осложнений.

Обсуждение

Нарушение правила о первичном исключении травмы уретры привело к поздней диагностике разрыва мембранозной части уретры у одного больного (40-е сутки после травмы). Это явилось причиной позднего оперативного вмешательства и развития воспалительных осложнений.

Ошибки допускаются одинаково часто как при диагностике внебрюшинных разрывов мочевого пузыря, так и при внутрибрюшинных разрывах (табл. 2).

Анализ рентгенограмм 7 больных (у 2 разрыв МП не выявлен, у 5 неправильно определен его вид) показал, что основной причиной допущенных ошибок оказалось нарушение методики исследования - использование контрастного вещества в большом разведении (до 10-15% раствора) у 6 из них с недооценкой полученных данных у 2 из этих пациентов, небольшое количество введенного раствора (<150 мл) у 1 больного.

При ретроспективном анализе цистограмм 2 больных с отрицательными рентгенологическими данными удается выявить слабую тень контрастного вещества в проекции левого латерального канала у одного больного - признак внутрибрюшинного разрыва (рис. 3).

Рисунок 3. Цистограмма больного П. а - мочевой пузырь небольших размеров конической формы. Правая стенка его вблизи шейки кажется несколько уплощенной. Контрастная жидкость за пределами пузыря, располагаясь в позадипузырном пространстве, как бы перекрывает тень пузыря, создавая единую контрастную тень. В клетчатке полости малого таза контрастное вещество не определяется. В проекции левого латерального канала определяется узкая контрастная тень в виде полоски, что является признаком внутрибрюшинного разрыва.

Рисунок 3. Цистограмма больного П. б - цистограмма в положении пациента в ³/₄, определяется контрастное вещество за пределами пузыря на уровне его задневерхней стенки, тень его очень нечеткая, что и вызвало затруднение при диагностике разрыва пузыря.

У другого больного при первичной цистографии обнаружена деформация пузыря в виде вытянутого овала и видна слабая тень контрастного вещества в клетчатке малого таза (рис. 4),

Рисунок 4. Цистограмма больного А. Определяется деформация пузыря в виде вытянутого овала со смещением его влево. Контрастное вещество за пределами пузыря в небольшом количестве в виде нечеткой узкой тени выявляется слева от пузыря, почти сливаясь с его тенью, что и явилось причиной ошибки; в левом латеральном канале видна неширокая (0,8 см) гомогенная полоска контрастного вещества и негомогенная средней интенсивности тень контрастного вещества справа на уровне L5-S1, т.е. на уровне дна пузыря. Тень контрастного вещества очень нечеткая, что не позволяло более точно определить вид разрыва пузыря.

что характерно для внебрюшинного разрыва. Эти ошибки в какой-то степени могут быть расценены как недооценка полученных данных, что обусловлено слабым разведением контрастного вещества. На тактику оперативного лечения в первом наблюдении это не повлияло, поскольку по данным УЗИ выявлены большое количество свободной жидкости в брюшной полости и признаки повреждения селезенки. Это явилось показанием к лапаротомии и внутрибрюшинный разрыв МП выявлен интраоперационно. Во втором наблюдении отсутствие правильного заключения привело к поздней диагностике травмы МП и образованию мочевого затека в клетчатке малого таза.

При анализе табл. 2 видно, что внутрибрюшинные разрывы у 2 пострадавших расценены при цистографии как внебрюшинные, что обусловлено образованием грушевидной деформации пузыря, характерной для внебрюшинного разрыва при еле видимой контрастной тени за пределами МП в брюшной полости (рис. 5).

Рисунок 5. Цистограмма больного К. Наличие контрастного вещества в брюшной полости: в области левого латерального канала и в позадипузырной ямке при отсутствии смещения пузыря. Выявлен перелом костей переднего полукольца таза, в клетчатке за пределами пузыря контрастное вещество практически не видно, определяется как очень нечеткая тень.

Решающего влияния на оперативную тактику эти ошибки не оказали: в 1 наблюдении при внебрюшинном доступе выявлено внутрибрюшинное повреждение, что потребовало перехода на лапаротомию. Другому больному изначально производилась лапаротомия, поскольку данные УЗИ соответствовали признакам травмы селезенки.

Внебрюшинный разрыв у 2 пациентов расценен как смешанный разрыв на основании деформации пузыря в виде овала (рис. 6),

Рисунок 6. Цистограмма больного Ш. Деформация мочевого пузыря в виде вытянутого овала или «перевернутой капли», характерная для внебрюшинного разрыва. Наличие контрастного вещества за пределами мочевого пузыря затруднено из-за слабой тени контрастного вещества в связи с его большим разведением (меньше 20%). Можно увидеть очень слабую тень контрастного вещества в клетчатке полости малого таза при отсутствии затенения латеральных каналов, являющуюся признаком наличия жидкости в брюшной полости. Нечетко определяется затенение правого латерального канала, подозрительное на наличие жидкости.

наличия контрастной тени в клетчатке полости малого таза и слабой тени контрастного вещества на уровне V поясничного позвонка. Трудности интерпретации полученных цистограмм обусловлены в основном большим разведением использованного контрастного вещества, что создавало очень слабую его тень за пределами МП. В одном наблюдении произведена лапаротомия, при которой повреждения внутренних органов не выявлено. Этого возможно было бы избежать, ограничиваясь внебрюшинным доступом и при необходимости видеолапароскопией. В другом наблюдении, учитывая отсутствие свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, ограничились внебрюшинным доступом к МП и проведением диагностической видеолапароскопии, принимая во внимание крайнюю тяжесть состояния больной.

Смешанный разрыв пузыря у одной пострадавшей расценен как внутрибрюшинной на основании большого количества контрастного вещества за пределами пузыря - в брюшной полости и очень слабой, почти невидимой его тени в клетчатке малого таза (рис. 7).

Рисунок 7. Цистограмма больного Б. Ярко и в большом количестве определяется наличие контрастного вещества в брюшной полости - в области левого латерального канала и в позадипузырной ямке при отсутствии смещения пузыря. На фоне перелома костей переднего полукольца таза в клетчатке за пределами пузыря контрастное вещество практически не видно, определяется как очень нечеткая тень.

Эта ошибка не повлияла на объем оперативного вмешательства.

Допущенные ошибки при первичной цистографии в другом учреждении у 3 переведенных больных явились причиной развития тяжелых осложнений, что привело к развитию сепсиса и смерти одного из них, и потребовало длительного (более 5,5 мес) лечения 2 других пациентов.

Анализ допущенных при цистографии ошибочных заключений показал, что причинами неправильной интерпретации рентгенологических данных являлись:

1. Нарушение методики исследования (производство только одного снимка в прямой проекции) у 3 переведенных больных.

2. Введение в МП недостаточного количества контрастного раствора (<150 мл), не позволяющего получить расправления стенок пузыря с четкой картиной затекания контрастного препарата за пределы пузыря у одного пациента.

3. Использование контрастного раствора в большом разведении (10-15%), что создавало слабую тень контрастного вещества за пределами МП и затрудняло его выявление у 6 больных.

4. Недооценка полученных рентгенологических данных у 2 больных с ложноотрицательным заключением.

Таким образом, при гематурии и переломах костей таза цистографию следует проводить только после исключения травмы уретры.

При цистографии необходимо производить три снимка наполненного мочевого пузыря в прямой и косой проекциях и опорожненного мочевого пузыря в прямой проекции.

Нужно соблюдать высокую контрастность вводимого раствора (25-30%).

При анализе рентгенограмм следует учитывать особенности деформации мочевого пузыря и характер контрастной тени, распространяющейся в брюшной полости или в околопузырной клетчатке.

Сужение показаний к исследованию и несоблюдение его методики, недооценка полученных данных приводят к поздней диагностике травмы нижних мочевых путей и развитию тяжелых осложнений, требующих длительного лечения и ухудшающих прогноз.