Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Топольницкий Е.Б.

Кафедра госпитальной хирургии Сибирского государственного медицинского университета, Томск

Дамбаев Г.Ц.

Кафедра госпитальной хирургии Сибирского государственного медицинского университета, Томск

Гюнтер В.Э.

Научно-исследовательский институт медицинских материалов и имплантатов с памятью формы, Томск

Замещение пострезекционных дефектов грудной клетки тканевым имплантатом на основе наноструктурной никелид-титановой нити

Авторы:

Топольницкий Е.Б., Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(10): 47‑53

Просмотров: 564

Загрузок: 9

Как цитировать:

Топольницкий Е.Б., Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э. Замещение пострезекционных дефектов грудной клетки тканевым имплантатом на основе наноструктурной никелид-титановой нити. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(10):47‑53.
Topol'nitskiĭ EB, Dambaev GTs, Giunter VÉ. The replacement of postresectional defects of the thorax with the use of tissue implant of nanostructural nickelid-titan thread. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(10):47‑53. (In Russ.).

?>

Введение

Необходимость замещения дефектов перикарда, диафрагмы, грудной стенки возникает после комбинированной резекции легкого или пневмонэктомии с обширной резекцией этих анатомических структур при местно-распространенном раке легкого, злокачественных новообразованиях средостения, плевры, грудной стенки [1-3, 5, 7, 9-11, 16, 20]. Также приходится замещать пострезекционные дефекты перикарда и диафрагмы после забора их в качестве пластического материала для реконструкции верхней полой вены, легочной артерии и других структур [12, 17, 21]. Пластическое восстановление целостности грудной стенки проводится после ее резекции по поводу доброкачественных новообразований, травматических и радиационных повреждений, воспалительных процессов грудной стенки и органов грудной клетки, при врожденных аномалиях строения [2, 13, 19].

При наличии обширного дефекта перикарда может произойти дислокация сердца со сдавлением путей оттока и развитием необратимого расстройства кровообращения, когда только незамедлительная реторакотомия с вправлением сердца и пластикой перикарда является единственным способом восстановления стабильной гемодинамики [3, 9, 23, 25]. При наличии дефекта диафрагмы происходит перемещение органов брюшной полости в грудную клетку, что приводит к нарушению нормального функционирования как внутрибрюшных органов, так и органов грудной полости [6]. У всех больных после обширной резекции ребер без восстановления целостности костно-хрящевого каркаса развиваются нарушения внешнего дыхания и сердечной деятельности. При этом затруднена социальная адаптация данной категории больных в связи с наличием косметического дефекта грудной клетки [2, 5, 13, 24].

Существует способ пластики дефекта перикарда, диафрагмы, грудной стенки путем выкраивания и перемещения аутотрансплантата. Для пластики перикарда используют свободный лоскут широкой фасции бедра, лоскуты большой грудной, широчайшей мышцы спины, диафрагмы, париетальной плевры или перикардиального жира на питающей ножке [1, 3, 14]. Для закрытия дефектов диафрагмы и грудной стенки применяют мышечный и кожно-мышечный лоскуты из широчайшей мышцы спины, прямой, поперечной и наружной косой мышц живота на питающей ножке или на микрососудистых анастомозах [2, 5, 10, 22]. Однако перемещенные свободные лоскуты лишены кровоснабжения, лизируются, теряют прочностные свойства в ближайшие сроки после операции, особенно в условиях комбинированного лечения после химиолучевой терапии, поэтому метод малоэффективен. Способы, основанные на закрытии дефектов свободным реваскуляризированным аутолоскутом или на питающей ножке, технически сложны в исполнении, травматичны, оперативные вмешательства продолжительны, также существует вероятность тромбоза питающих сосудов и нарушение кровоснабжения трансплантата с инфицированием области вмешательства и его резорбцией с потерей каркасных свойств. В отдаленные сроки после операции мышечные лоскуты атрофируются, что может привести к рецидиву дефекта. Кроме того, создается анатомо-функциональный или косметический дефект в донорской зоне, пластическое восстановление которого также может быть необходимо.

Применение консервированных гомо- и ксенотрансплантатов (бычий перикард, твердая мозговая оболочка) для пластики дефектов этих анатомических структур не получило распространения [22]. Это связано с низкой устойчивостью к инфекции и отторжением пластического материала вследствие недостаточной биосовместимости, лизированием и потерей его прочностных свойств в отдаленные сроки после операции.

Активное использование металлов и полимеров в качестве пластического материала при реконструктивных операциях позволяет во многом успешно решать проблему закрытия дефектов различных анатомических структур грудной клетки. Наиболее часто для этих целей используют сетки и ткани из тефлона, викрила, нержавеющей стали, титана, поликапромида (ампоксен), полипропилена (marlex), мерсилена, политетрафторэтилена (Gore-tex) [2, 5, 9, 15, 18, 23]. Однако низкий уровень биосовместимости имплантатов снижает эффективность способов, ограничивает область их применения. После врастания и созревания соединительной ткани они становятся ригидными и деформируются, что затрудняет нормальную работу сердца, экскурсию диафрагмы и грудной стенки, нарушает биомеханику дыхания. Кроме того, синтетические материалы неустойчивы к инфекции, нередко способствуют длительному существованию экссудативного перикардита и плеврита, а в случае развития гнойных послеоперационных осложнений поддерживают воспаление и затрудняют санацию гнойного очага.

С появлением и активным использованием в практической медицине нового класса имплантатов из тканевого никелида титана, биохимическая и биомеханическая совместимость которого широко известна [4, 8], стала возможной разработка новых способов реконструкции различных анатомических структур грудной клетки при их обширных дефектах. Нами разработаны и апробированы в эксперименте способы замещения пострезекционных дефектов перикарда, диафрагмы, грудной стенки тканевым имплантатом из сверхэластичной никелид-титановой нити и изучены особенности интеграции его с прилежащими тканями.

Материал и методы

Проведена серия опытов на 30 беспородных собаках обоего пола массой тела 10-16 кг. Исследование проводили согласно «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей» (Страсбург, 1986 г.). Все манипуляции и выведение животных из опытов проводили под общей анестезией. Для исследований использовали имплантаты из никелида титана, разработанные и изготовленные в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (Томск).

Подготовка к операции, анестезиологическое обеспечение и ведение послеоперационного периода у всех животных были одинаковыми. Под внутривенным пропофоловым наркозом с управляемым дыханием моделировали пострезекционный дефект перикарда, диафрагмы или грудной стенки и пластически замещали выступающим за край его тканевым имплантатом из никелида титана. В зависимости от локализации дефекта анатомической структуры грудной клетки животные были разделены на 3 группы. В 1-й группе (n=10) выполняли комбинированную пневмонэктомию с обширной резекцией и пластикой перикарда[1]. Закрытие культи главного бронха осуществляли путем сдавления извне конструкцией с эффектом памяти формы. Во 2-й группе (n=10) выполняли сквозную резекцию и пластику диафрагмы[2], в 3-й (n=10) - окончатую резекцию и пластику переднебоковой поверхности грудной стенки[3].

Имплантат для пластики пострезекционных дефектов представляет собой тонкопрофильную ткань с размерами ячейки 120-240 мкм, сплетенную по текстильной технологии из сверхэластичной никелид-титановой нити толщиной 60 мкм[4]. Нить представляет собой композитный материал, включающий сердцевину из наноструктурного монолитного никелида титана и пористый поверхностный слой (5-7 мкм) оксида титана (рис. 1).

Рисунок 1. Cтруктура композиционного материала на основе никелида титана. РЭМ. Ув. 1150.
Присутствие монолитного никелида титана внутри оксидной оболочки значительно улучшает прочностные свойства материала, а пористая чешуйчатая поверхность проволоки придает ей высокую адаптивность в тканях организма. Благодаря мелкоячеистой структуре и пористой оболочке композитной нити имплантат обладает капиллярными свойствами, что создает возможность целенаправленно насыщать его растворами с антимикробным действием путем замачивания и применять в условиях инфицированной раневой поверхности [4].

По условию дизайна исследования животным 1-й группы выполняли комбинированную пневмонэктомию с резекцией перикарда, на образовавшийся дефект размером ~4×4 см укладывали имплантат и фиксировали по периметру к перикарду (рис. 2).

Рисунок 2. Схема операционной раны (а) и замещения пострезекционного дефекта перикарда имплантатом (б) после комбинированной пневмонэктомии.
Животным 2-й группы осуществляли торакотомию и резекцию диафрагмы, формируя дефект размером ~10×10 см с оставлением по всему периметру поясничной, реберной и грудинной частей диафрагмы. Имплантат размещали на нижней поверхности диафрагмы и, отступая от края пострезекционного дефекта, фиксировали с натяжением по периметру (рис. 3).
Рисунок 3. Схема этапов замещения дефекта диафрагмы. а - последовательное проведение лигатур; б - укладывание имплантата на дефект; в - окончательный вид.
У животных 3-й группы моделировали окончатый дефект грудной стенки с сохранением кожи и поверхностных мышц, удаляемый фрагмент тканей включал костную часть близлежащих трех ребер и подлежащие ткани с париетальной плеврой, причем по линии резекции ребра удаляли поднадкостнично. По краю дефекта создавали туннель между глубокими мышцами грудной стенки и наружной поверхностью соседних ребер, в котором размещали свободный край имплантата. Имплантат фиксировали с натяжением по периметру дефекта перикостально, к сохраненной надкостнице резецированных ребер и к мягким тканям грудной стенки.

В послеоперационном периоде проводили клиническое наблюдение за животными, использовали лучевой мониторинг. На 30-е сутки, через 3 и 6 мес после операции выполняли рентгенографию органов грудной клетки. Кроме того, 4 собакам через 3 и 6 мес после операции для уточнения локализации имплантата, состояния окружающих органов и тканей выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ). Животных выводили из опыта на 7, 14, 30-е сутки и через 3, 6 мес с последующим макро- и микроскопическим описанием области вмешательства. Имплантат с окружающим тканевым регенератом исследовали сканирующим электронным микроскопом QUANTA 200-3D («FEI Company», США) в режиме среды. Тканевый регенерат и прилежащие ткани подвергали гистологическому исследованию. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону.

Результаты и обсуждение

При замещении пострезекционных дефектов различных структур грудной клетки во время операции нами отмечено, что благодаря эффекту смачиваемости и капиллярности поры нити и ячейки имплантата заполнялись тканевой жидкостью сразу после имплантации. Тканевая жидкость после пропитывания структуры имплантата удерживалась в виде пленки под действием силы поверхностного натяжения, создавала своеобразный барьер, который, по-видимому, изолировал полость перикарда от плевральной, в некоторой мере брюшную полость от грудной, а также препятствовал распространению воздуха за пределы плевральной полости на резецированном участке. Эластичные свойства заинтересованных структур грудной клетки и тканевого никелида титана сходны, поэтому при растяжении деформация образованного комплекса аутоткань-имплантат получается согласованной. Особенности фиксации имплантата позволяли равномерно распределить нагрузку по соприкасающейся поверхности и надежно закрепить имплантат по краю дефекта.

Послеоперационный период у всех животных был гладким. Большинство животных на 3-и сутки после операции становились активными, хорошо принимали пищу, пили воду, а на 7-е сутки почти не отличались поведением от неоперированных. Ни в одном случае мы не отметили миграции имплантата и развития послеоперационных осложнений. В большинстве случаев при рентгенографии органов грудной клетки имплантат не определялся. У животных 1-й группы отмечали признаки облитерации плевральной полости, смещение органов средостения с наличием остаточной плевральной полости, а также хорошо заметную рентгеноконтрастную конструкцию с памятью формы в проекции культи главного бронха. Во 2-й и 3-й группах в проекции пластически замещенного участка диафрагмы или грудной стенки наблюдали только слабоинтенсивную «тень» имплантата, а у некоторых животных рентгенологически имплантат определить не удалось. При МРТ органов грудной клетки и верхнего отдела брюшной полости в большинстве наблюдений определили локализацию имплантата относительно внутренних органов и различных анатомических структур, только в 1-й группе имплантат не всегда отчетливо визуализировался.

Макроскопически в 1-й группе на 7-е сутки отмечали остаточную полость, которая представляла собой плевральную полость, уменьшенную за счет спаечного процесса и смещения органов средостения и диафрагмы. Выпота в остаточной полости обнаружено не было. В полости перикарда определялся прозрачный серозный выпот в незначительном количестве, единичные легко разделимые спайки между имплантатом и эпикардом. Во 2-й и 3-й группах в плевральной полости обнаружено небольшое количество серозной и серозно-геморрагической жидкости, к имплантату были рыхло фиксированы близлежащие органы и структуры (легкое, печень, селезенка, прядь большого сальника). Возникшие сращения между имплантатом и внутренними органами удавалось довольно легко разъединить, не нарушая целостность органа. Почти вся поверхность имплантата была покрыта нежной рыхлой тканью, через которую хорошо прослеживалась его ячеистая структура. На 14-е сутки и в последующие сроки каких-либо существенных изменений со стороны плевральной полости не выявлено. Во всех группах поверхность имплантата была полностью укрыта вновь образованной тканью. Сила сращения между имплантатом и внутренними органами, анатомическими структурами с течением времени увеличивалась. В полости перикарда обнаружены минимальное количество серозного выпота, единичные спайки между имплантатом и эпикардом. При разделении спаек удавалось довольно легко разделить комплекс имплантат-перикард и прилежащий эпикард.

При морфологическом исследовании на 7-е сутки после операции в области взаимодействия поверхности имплантата с перикардом, диафрагмой или мышцами грудной стенки наблюдались несколько повышенное скопление грануло- и агранулоцитов, незначительный отек и очаги кровоизлияний с явлениями организации. Обнаруженные изменения расцениваются нами как проявления асептического воспаления вследствие операционной травмы. На наружной и внутренней поверхности имплантата образовалась грануляционная ткань с большим количеством клеточных элементов, главным образом макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов, фибробластов, определялись новообразованные сосуды капиллярного типа и коллагеновые волокна. В 1-й группе эпикард имел обычное строение, воспалительной инфильтрации в нем не наблюдалось. Во 2-й и 3-й группах гистологическое исследование внутренних органов, вовлеченных в спаечный процесс, не обнаружило нарушения их структуры. В 3-й группе по краю резецированных ребер наблюдались начальные стадии регенерации в виде образования грануляционной ткани в ложе ребра и начальной остебластической пролиферации периоста.

На 14-е сутки формирующийся тканевый регенерат был представлен рыхлой неоформленной соединительной тканью, в которой отмечалось умеренное количество фибробластов и фибробластоподобных клеток, коллагеновых волокон с тенденцией к перпендикулярному расположению. Во 2-й и 3-й группах в мышечных волокнах диафрагмы и грудной стенки в области предшествующих кровоизлияний определялись очаги организации с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией. Мышечные пучки в отдалении от заинтересованной области имели обычное строение. В 3-й группе по краю резецированных ребер наблюдалась разной степени зрелости фиброзная ткань, в костной ткани отдельные новообразованные молодые костные балки.

На 30-е сутки строение тканевого регенерата как в околодефектной области, так и по всей поверхности имплантата отличалось от такового в предыдущий срок лишь степенью зрелости грануляционной ткани, коллагеновые волокна приобретали характерную направленность вдоль никелид-титановой нити и формировали пучки. В свою очередь большинство соединительнотканных пучков располагалось во взаимно перпендикулярных плоскостях, формируя своеобразную структурную решетку. В прилежащих мышцах и внутренних органах воспалительных изменений не определялось. В 1-й группе в области взаимодействия поверхности имплантата с перикардом наблюдалось активное развитие соединительной ткани с прорастанием фибробластами, капиллярами и новообразованными сосудами. В полости перикарда воспалительная реакция тканей на имплантат была не выражена, имела локальный характер и не вызывала адгезивного перикардита. Эпикард имел обычное строение, воспалительной инфильтрации в нем не наблюдалось. В 3-й группе по краю резецированных ребер наблюдалась фиброзно-хрящевая ткань, в костной ткани - вновь образованные костные балки. В последующем происходила лишь органоспецифическая дифференцировка тканей вновь образованного регенерата. В отдаленные сроки наблюдения (до 6 мес) морфологическая картина регенерата на поверхности имплантата не претерпевала значительных изменений. У животных 1-й группы внутренний слой регенерата был полностью выстлан однослойным плоским эпителием (рис. 4).

Рисунок 4. Слой коллагеновых волокон на внутренней (обращенной к эпикарду) поверхности имплантата, покрытый однослойным плоским эпителием через 3 мес после пластики перикарда. Окраска по ван Гизону. Ув. 400.
В 3-й группе на концах оставшихся дистального и проксимального участков резецированных ребер образовалась фиброзно-костная мозоль с участками хрящевой ткани.

При сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) установлено, что образование соединительной ткани начиналось на поверхности нитей и в местах их переплетений, а заполнение имплантата тканевым регенератом происходило от периферии ячеек к центру. Вновь образованная ткань в околодефектной области и на поверхности имплантата имела фибриллярный тип строения. Коллагеновые волокна плотно оплетали никелид-титановые нити, по плоскости фиксации имплантата к перикарду, диафрагме и мышцам грудной стенки формировали причудливые сплетения типа деревенской изгороди и виноградной лозы, что придавало соединению герметичность и особую прочность (рис. 5).

Рисунок 5. Микроструктура тканевого регенерата через 3 мес после операции. СЭМ. Ув. 500. Коллагеновые волокна плотно окружают никелид-титановые нити. Внутренняя поверхность тканевого регенерата приняла контурный рельеф имплантата. а - после пластики перикарда; б - после пластики диафрагмы.
Внутренняя поверхность тканевого регенерата в области замещенного дефекта перикарда была волнообразной, принимала контурный рельеф имплантата. Предполагаем, что в замещенных дефектах перикарда после заполнения ячеистой структуры имплантата соединительной тканью происходит наползание эпителия с краев дефекта. К 6 мес после операции в 3-й группе прочность соединения имплантата с тканями грудной стенки значительно возрастала. На уровне концов резецированных ребер формировалась своего рода фиксирующая площадка, состоящая из сформировавшейся фиброзно-костной и костно-хрящевой ткани, зачатком которой служила оставленная надкостница или надхрящница. Отмечено, что костно-хрящевая ткань интимно прилежит и как бы «наползает» в составе соединительнотканного регенерата на поверхность имплантата, а особая форма сращения на этом участке за счет сплетения и прорастания сквозь сетчатую структуру имплантата направленных соединительнотканных пучков обеспечивает стабильность и прочность соединения.

Макро- и микроскопические исследования области оперативного вмешательства у животных всех групп свидетельствовали о формировании на замещенном участке схожего по структуре тканевого регенерата, а в прилежащих органах каких-либо существенных изменений, которые могли бы привести к нарушению работы органа, не обнаружено. Фиксация имплантата к мышечной части диафрагмы и мышцам грудной стенки происходила через плотный, но негрубый соединительнотканный регенерат с небольшим количеством клеточных элементов и характерной направленностью соединительнотканных пучков вдоль никелид-титановых нитей, причем по свободному краю имплантата регенерат располагался в виде муфты. По нашему мнению, это указывает на то, что интеграция тканевого имплантата из никелида титана в пострезекционных дефектах различных анатомических структур грудной клетки, таких как перикард, диафрагма и грудная стенка, происходит во многом одинаково, по одним и тем же закономерностям. Некоторое несущественное различие в группах было связано с топографоанатомическими особенностями заинтересованного участка пластики и степенью укрытия поверхности имплантата изначально прилежащими тканями.

Таким образом, тканевый имплантат из сверхэластичной никелид-титановой нити является хорошим пластическим материалом и позволяет замещать обширные пострезекционные дефекты перикарда, диафрагмы, грудной стенки. Вновь образованная ткань прорастает сквозь сетчатый имплантат с формированием в зоне дефекта единого тканевого регенерата, который не затрудняет работу сердца, экскурсию диафрагмы и грудной стенки, обеспечивает анатомо-физиологическое восстановление данной области.

[1]Патент РФ №2400152.

[2]Патент РФ №2400153.

[3]Патент РФ №2393808.

[4]Патент РФ №2257230.

Литература

  1. Атлас онкологических операций. Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга, А.И. Пачеса. М: ГЕОТАР-Медиа 2008; 632.
  2. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки: Руководство. М: Издательский дом Видар-М 2005; 312.
  3. Горшков В.Ю. Хирургическое лечение распространенного рака легкого. Нижний Новгород 2000; 100.
  4. Гюнтер В.Э., Ходоренко В.Н., Ясенчук Ю.Ф. и др. Никелид титана. Медицинский материал нового поколения. Томск: МИЦ 2006; 296.
  5. Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Илюшин А.Л. и др. Хирургическое лечение злокачественных опухолей грудной стенки. Хирургия 2010; 9: 36-41.
  6. Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под ред. Л.Н. Бисенкова. Ст-Петербург: ЭЛБИ-СПб 2004; 928.
  7. Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Вурсол Д.А. Расширенные и комбинированные операции при местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого. Рос онкол журн 2007; 2: 9-13.
  8. Федоров А.В., Колеров М.Ю., Рудаков С.С., Королев П.А. Применение нанотехнологически структурированного никелида титана в медицине. Хирургия 2009; 2: 71-74.
  9. Хирургия далеко зашедших и осложненных форм рака легкого. Под ред. Л.Н. Бисенкова. Ст-Петербург: ДЕАН 2006; 432.
  10. Bedini A., Andreani S., Muscolino G. Latissimus dorsi reverse flap to substitute the diaphragm after extrapleural pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2000; 69: 986-988.
  11. Chapelier A.R., Missana M.C., Couturaud B. et al. Sternal resection and reconstruction for primary malignant tumors. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1001-1007.
  12. D'Andrilli A., Ibrahim M., Venuta F. et al. Glutaraldehyde preserved autologous pericardium for patch reconstruction of the pulmonary artery and superior vena cava. Ann Thorac Surg 2005; 80: 357-358.
  13. Deschamps C., Tirnaksiz B.M., Darbandi R. et al. Early and long-term results of prosthetic chest wall reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 588-592.
  14. Kageyama Y., Suzuki K., Matsushita K. et al. Pericardial closure using fascia lata in patients undergoing pneumonectomy with pericardiectomy. Ann Thorac Surg 1998; 66: 586-587.
  15. Menezes S.I., Chagas P.S., Macedo-Neto A.V. et al. Suture or prothetic reconstruction of experimental diaphragmatic defects. Chest 2000; 117: 1443-1448.
  16. Numata S., Aye W.M., Lee C.N. Cardiac herniation after resection of pericardial thymic cyst. Int Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 350-351.
  17. Piccione W., Faber P.L., Warren W.H. Superior vena cava reconstruction using autologous pericardium. Ann Thorac Surg 1998; 66: 291-293.
  18. Qin X., Tang H., Xu Z. et al. Chest wall reconstruction with two types of biodegradable polymer prostheses in dogs. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 870-874.
  19. Rathinam S., Venkateswaran R., Rajesh P.B., Collins F.J. Reconstruction of the chest wall and the diaphragm using the inverted Y marlex methylmethacrylate sandwich flap. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26:197-201.
  20. Shimizu J., Ishida Y., Hirano Y. et al. Cardiac herniation following intrapericardial pneumonectomy with parcial pericardiectomy for advanced lung cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2003; 9: 68-72.
  21. Spaggari L., Leo F., Veronesi G. et al. Superior vena cava resection for lung and mediastinal malignancies: a single-center experience with 70 cases. Ann Thorac Surg 2007; 83: 223-230.
  22. Suzuki K., Takahashi K., Itou Y.et al. Reconstruction of diaphragm using autologous fascia lata. Ann Thorac Surg 2002; 74: 209-212.
  23. Veronesi G., Spaggiari L., Solli P.G., Pastorino U. Cardiac dislocation after extended pneumonectomy with pericardioplasty. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 89-91.
  24. Weyant M.J., Bains M.S., Venkatraman E. et al. Results of chest all resection and reconstruction with and without rigid prosthesis. Ann Thorac Surg 2006; 81: 279-285.
  25. Zandberg F.T., Verbeke S.J., Snijder R.J. et al. Sudden cardiac herniation 6 months after right pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1095-1097.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail