Острый гангренозный калькулезный холецистит при удвоении желчного пузыря

Среди аномалий развития желчевыводящих путей у человека удвоение желчного пузыря (vesica fellea duplex) встречается редко - в 0,02-0,04% наблюдений [3, 5]. Возможны различные варианты анатомических взаимоотношений: оба пузырных протока двух отдельно расположенных желчных пузырей сливаются перед соединением с общим печеночным протоком в один пузырный проток; два соединенных желчных пузыря имеют один общий пузырный проток; один из пузырных протоков впадает в общий желчный проток, другой направляется в паренхиму печени; два пузырных протока у одного пузыря, открывающихся в общий печеночный проток [3]. Оба желчных пузыря могут быть развиты одинаково или различно и располагаться по-разному. Патологический процесс может локализоваться в одном из пузырей или поражать оба пузыря [6]. В доступной литературе имеются немногочисленные описания развития холецистита при подобной аномалии [1, 2, 4].

На 5200 холецистэктомий, выполненных в клинике за последние 25 лет, подобный порок развития встретился у 1 (0,019%) больной - удвоение желчного пузыря с развитием острого гангренозного калькулезного холецистита в одном из пузырей.

Приводим это наблюдение.

Больная И., 22 лет, поступила в клинику 28.05.08 экстренно с диагнозом: острый холецистит. В анамнезе в течение последних 2 лет отмечались периодические боли в правом подреберье. Больная ранее не обследовалась. При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту желчью, возникшие после употребления жирной пищи. Данная симптоматика развивалась в течение 5 сут. При поступлении общее состояние больной средней тяжести, тахикардия до 110 в 1 мин. Больная астенического телосложения, рост 168, масса 58 кг. При пальпации живота отмечались выраженный дефанс в правом подреберье, резкая болезненность в области правого подреберья, положительные симптомы острого холецистита. Перкуторно нижний край печени определялся на 6 см ниже правой реберной дуги.

При лабораторном обследовании отмечался лейкоцитоз 16·10⁹/л с палочкоядерным сдвигом до 18%. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости патологических изменений не обнаружено. При УЗИ выявлен инфильтрат в области правого подпеченочного пространства, в центре определялся желчный пузырь размером 12×6 см с множеством акустических теней, двойной контур стенки пузыря. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены, диаметр общего желчного протока 5 мм, содержимое гомогенное, без акустических теней.

Начатое стандартное консервативное лечение в течение 24 ч оказалось неэффективным и больная оперирована в срочном порядке. Выполнена трансректальная минилапаротомия справа. При ревизии выявлен рыхлый инфильтрат размером 15×10 см в правом подпеченочном пространстве. При тупом и остром разделении инфильтрата обнаружено два лежащих друг под другом овальных анатомических образования, похожих на желчные пузыри, размером 9×3×2 см и 11×3,3×2,5 см. Желчные пузыри были плотно сращены друг с другом в области тела и шейки, дно оставалось свободным (см. рисунок).

Выполнена пункция образований: в одном из пузырей содержалась темная желчь, второй пузырь был «отключен» и заполнен густым гноем. Общий желчный проток не расширен, 6 мм в диаметре, пальпаторно конкременты не определялись. Каждый из пузырей имел собственный пузырный проток, эти протоки соединялись в общий пузырный проток. При интраоперационной холангиографии через общий пузырный проток патологических изменений внепеченочных желчных протоков не выявлено. Выполнена холецистэктомия двух желчных пузырей единым блоком «от шейки» с раздельной перевязкой пузырных протоков, общего пузырного протока и двух ветвей пузырной артерии. Подпеченочное пространство дренировано из отдельного разреза в правой боковой области трубчатым дренажем.

Диагноз после операции: полное удвоение желчного пузыря. Желчно-каменная болезнь. Острый калькулезный гангренозный обтурационный холецистит одного из пузырей. Хронический калькулезный холецистит второго желчного пузыря. Перихолецистит. В шейке гангренозно-измененного желчного пузыря находился конкремент размером 2,5×2 см, полностью обтурирующий пузырный проток, в полости пузыря находилось множество смешанных конкрементов диаметром 1-1,5 см, в слизистой оболочке отмечались множественные участки некроза. В полости второго пузыря находились единичные мелкие конкременты.

Гистологическое заключение: гангренозный холецистит одного желчного пузыря и хронический холецистит другого.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре через 6 и 12 мес пациентка жалоб не предъявляла, лабораторные показатели в норме. Наступило выздоровление.

Интерес приведенного наблюдения заключается в редкости подобного порока развития, которое лишний раз доказывает вариабельность строения желчевыводящих путей.