Хирургическое лечение рубцовых стриктур анального канала

Рубцовая стриктура анального канала является относительно редким заболеванием, создающим, однако, серьезные проблемы для больных, значительно нарушая акт дефекации [4, 6].

В большинстве наблюдений причиной рубцового анального стеноза являются последствия операционных повреждений, приводящие к замещению эластичной анодермы, способной к значительному растяжению, фиброзной тканью, ограничивающей функциональные возможности анального канала. Вопросы выбора оптимального метода лечения этого заболевания остаются до конца не решенными. Результаты лечения анального рубцового стеноза часто остаются неудовлетворительными вследствие длительного периода реабилитации пациентов и высокой вероятности рецидивов [6].

Целью работы являлась оценка результатов хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами анального канала при дифференцированном выборе метода операции.

За 2002-2009 гг. в отделении колопроктологии СОКБ №1 Екатеринбурга находился под наблюдением 41 больной с рубцовыми стриктурами анального канала, потребовавшими хирургического лечения. Основной причиной рубцовых стенозов являлась выполненная ранее геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в различных модификациях с чрезмерным удалением анодермы, что отмечалось у 34 (82,9%) больных. У 2 (4,9%) пациентов ранее была произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки с наложением сигмоанального анастомоза, выполненная по поводу рака. Рубцовый стеноз анального канала, явившийся следствием удаления перианальных остроконечных кондилом, был у 3 (7,3%) больных. У 2 (4,9%) пациентов этиологическим фактором формирования стриктуры являлась болезнь Крона с изолированным поражением анального канала. Средний возраст больных 41,2±5,1 года. Женщин было 32, мужчин - 9.

Для оптимизации выбора лечения нами предложена классификация анальных стриктур. По степени выраженности мы выделяем компенсированные, суб- и декомпенсированные стриктуры. К компенсированным стриктурам относились сужения анального канала до 1,5 см в диаметре со снижением его эластичности. При субкомпенсированных стриктурах сужение диаметра анального канала находилось в диапазоне от 0,5 до 1,5 см с затруднением опорожнения прямой кишки, но с возможностью самостоятельного стула. Декомпенсированной стриктурой считалось сужение при диаметре анального канала менее 0,5 см с необходимостью обязательного приема слабительных средств или использования очистительных клизм для опорожнения прямой кишки. По уровню расположения в анальном канале мы делим стриктуры на протяженные, с вовлечением всего анального канала, и ограниченные, занимающие его часть. Последние в свою очередь делятся на низкие, с локализацией зоны сужения ниже 0,5 см от зубчатой линии, средние, с расположением на уровне зубчатой линии, и высокие, с локализацией выше 0,5 см от зубчатой линии. Кроме того, необходимо учитывать расположение рубцового процесса по окружности анального канала. Мы выделяем градации стриктур с вовлечением в рубец до ¹/₂ окружности анального канала, от ¹/₂ до ²/₃ окружности и циркулярные стриктуры с рубцовыми изменениями по всей окружности заднего прохода.

Среди оперированных больных компенсированная стриктура была у 12 (29,3%). Все больные с такой выраженностью стриктуры имели ограниченное по протяженности сужение, относящееся к категории низких стриктур, с рубцами, занимающими не более ¹/₃ окружности анального канала. У большинства больных с компенсированной стриктурой лечение было консервативным и проводилось амбулаторно. Поводом для госпитализации и оперативного лечения таких пациентов являлось сочетание рубцового стеноза с анальной трещиной, резистентной к консервативному лечению. Операция заключалась в иссечении трещины с экономным удалением прилежащих рубцовых тканей, парциальной мобилизацией и низведением слизистой анального канала и дозированной сфинктеротомии.

Суб- и декомпенсированное рубцовое сужение анального канала было у 29 (70,7%) больных. Попытки консервативного лечения таких пациентов с применением бужирования анального канала не имели успеха и, как правило, приводили к усугублению стриктуры, что, очевидно, связано с прогрессированием необратимого развития фиброзной ткани при неконтролируемых разрывах рубцов и возникновением кровоизлияний в анальном канале.

Вследствие малой перспективности консервативных мероприятий оптимальным для этих больных считаем оперативное лечение. В 6 таких наблюдениях ранее были предприняты безуспешные попытки хирургического лечения. У 3 больных производилось простое рассечение стриктуры, приводившее к ее рецидиву. У 3 пациентов были попытки циркулярного иссечения рубцов с мобилизацией и низведением слизистой анального канала к его краю. Это, помимо формирования рубцовой рестриктуры, приводило еще и к частичному выворачиванию слизистой анального канала в виде эктропиона с нарушением его удерживающей функции.

По расположению рубцового сужения среди больных с суб- и декомпенсированными его формами у 21 были низкие стриктуры, у 5 - сочетание низкой и средней стриктур, у 3 - продленные стриктуры с вовлечением всего анального канала. У 11 больных рубцовые изменения вовлекали ²/₃ окружности анального канала, у 18 пациентов они имели циркулярный характер.

Настоятельной необходимостью операций при суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах после их устранения является возмещение дефицита покровных тканей анального канала с восстановлением его эластичности. Для этого предложен способ анопластики с перемещением в анальный канал кожных островковых лоскутов на питающей ножке из подкожной клетчатки^[1].

Операцию производили следующим образом. Стриктуру рассекали в радиальном направлении к окружности анального канала с частичным экономным иссечением рубцовой ткани, освобождением волокон анального сфинктера и расширением анального канала до нормальных размеров. Количество и локализация стриктуротомических разрезов зависели от расположения рубцового сужения и распространения рубцов по окружности анального канала. Принцип непосредственно анопластики схематично изображен на рис. 1.

Число лоскутов соответствовало числу стриктуротомических разрезов. В связи с циркулярным характером стеноза наиболее часто (18 больных) использовали 4 лоскута, равномерно расположенных по окружности анального канала (рис. 2),

У всех 12 больных, оперированных по поводу компенсированного рубцового анального стеноза, были достигнуты хорошие результаты с полным восстановлением функции анального канала.

Из 29 больных, которым производилась анопластика при суб- и декомпенсированных стриктурах, первичное заживление с полным приживлением всех перемещенных островковых кожных лоскутов при использовании описанной выше методики было отмечено у 25. Несмотря на то что ни у кого из пациентов не было некроза перемещенных лоскутов, частичное расхождение раны одного из лоскутов с вторичным заживлением наблюдалось у 3 больных. У одного пациента было расхождение краев ран 2 лоскутов из 4 использовавшихся.

В более позднем периоде у 26 (89,7%) больных после анопластики не отмечалось признаков рецидива стеноза. У 3 (10,3%) пациентов через 1 мес после операции были зафиксированы признаки компенсированного рестеноза, потребовавшие бужирования анального канала для полного устранения сужения. Удерживающая функция анального канала полностью восстановилась у 28 из 29 больных. У одного пациента после брюшно-анальной резекции отмечена анальная недостаточность II степени, что, вероятно, было связано с характером первичного оперативного лечения. При оценке чувствительности покровных тканей анального канала ни у кого из пациентов не отмечалось ее нарушений, констатировано восстановление кожно-анального рефлекса.

Несмотря на относительно небольшую частоту, рубцовые стриктуры остаются серьезным осложнением вмешательств на анальном канале, приводящим к значительному снижению качества жизни больных. По числу формирования стриктур доминировала неверно выполненная геморроидэктомия с чрезмерным иссечением покровных тканей анального канала и перианальной области [3]. Кроме того, анальный стеноз может развиваться после других вмешательств на анальном канале и в перианальной области, а также при доброкачественных заболеваниях и травмах прямой кишки [1, 6]. Если при умеренных стриктурах консервативное лечение в большинстве наблюдений дает положительный эффект, то при выраженном сужении анального канала основным методом лечения является хирургический. Выбор способа оперативного лечения остается неоднозначным.

Большое распространение получил метод с частичной или циркулярной мобилизацией слизистой анального канала после иссечения рубцов с последующей фиксацией к его краю [1, 7]. Отрицательным моментом такого вмешательства, на наш взгляд, является необходимость высокого отсепаровывания лоскута слизистой с возможностью повреждения при этом структур внутреннего анального сфинктера. В условиях продолжающегося воспаления в слизистой, как правило, сопутствующего рубцовому стенозу, высока вероятность ретракции низводимой ее части с возникновением рецидива стриктуры. При избыточном низведении слизистой прямой кишки возможно образование так называемого эктропиона, что может приводить к нарушению удерживающей функции анального канала, наблюдавшемуся и нами у больных, оперированных таким способом.

Другим подходом к устранению стриктуры и восстановлению покровных тканей анального канала являлись способы с выкраиванием перемещаемых лоскутов из перианальной кожи с отсепаровкой от подлежащих тканей и перемещением в дефекты анального канала по типу Y-V пластики [1, 2, 8] или ротационных S-образных лоскутов [5]. По нашему мнению, недостатками таких способов является образование подлоскутного пространства с возможностью скопления в нем крови, раневого секрета, что в условиях повышенной бактериальной обсемененности перианальной области может приводить к раневым инфекционным осложнениям. Отсепаровка перемещаемого лоскута может стать причиной ишемии его участков, удаленных от питающей ножки, а также нарушения его иннервации и чувствительности.

Эти недостатки устранены в использованном способе анопластики. Питающая ножка из подкожной жировой клетчатки в перианальной области достаточно эластичная и позволяла легко смещать отделенный от окружающей кожи лоскут в анальный канал без натяжения. Сохранение полноценного кровоснабжения по всей площади лоскутов давало возможность избежать их ишемии и некрозов. Отсутствие подлоскутного пространства уменьшало риск гнойных раневых осложнений. Сохранение иннервации лоскутов не приводило к расстройству чувствительности анального канала. Отсутствие необходимости мобилизации слизистой позволяло успешно провести оперативное лечение в условиях ее воспаления.

Таким образом, рубцовые стриктуры анального канала требуют дифференцированного подхода к выбору лечения. При компенсированных стенозах основным является консервативное лечение. Показанием к операции служит сочетание данной формы стриктуры с другими патологическими изменениями анального канала.

При суб- и декомпенсированных стриктурах показано оперативное лечение. Оптимальным способом устранения анального стеноза является анопластика с перемещением в анальный канал островковых кожных лоскутов на питающей ножке из подкожной клетчатки.