Эндоваскулярное лечение бифуркационных стенозов коронарных артерий: ближайшие и отдаленные результаты

Эндоваскулярные вмешательства у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), выполняемые по поводу бифуркационных стенозов коронарных артерий, относятся к технически сложным процедурам и составляют 15-20% всех эндоваскулярных операций на сосудах сердца [4, 5, 8, 11, 15, 20, 23].

Согласно различным данным, количество тяжелых кардиальных осложнений у таких больных, развившихся во время пребывания в стационаре, доходило до 13%, частота повторных вмешательств достигала 38%, частота рестенозов могла составлять 62% [5, 6, 17, 26].

Благодаря совершенствованию оборудования, инструментария, разработке специальных методик стентирования показания к оперативному вмешательству больных при ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий были пересмотрены в пользу эндоваскулярных вмешательств, эффективность которых подтверждена многочисленными исследованиями [1-28].

За последние 2 года доля эндоваскулярных операций у больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий в клиниках США и Европы выросла в среднем на 8% [8, 15, 16, 20, 23].

Появление стентов с лекарственным покрытием произвело революцию в эндоваскулярной хирургии коронарных сосудов и способствовало снижению частоты рестенозов с 30-40% при использовании обычных металлических стентов до 1-3% [6, 17, 26-28]. У пациентов с бифуркационными стенозами коронарных артерий частота рестенозов в основной и боковой ветвях существенно различается. Так, благодаря использованию стентов с лекарственным покрытием частота рестенозов в основной артерии составляет в настоящее время 3-5%, тогда как в боковой ветви она может превышать 20% [2, 4, 7, 8, 15, 16, 19, 20, 23, 26].

С появлением обнадеживающих результатов стентирования бифуркационных стенозов возникли серьезные разногласия по поводу выбора оптимальной стратегии коронарного вмешательства. Существуют многочисленные исследования, доказывающие, что методика «provisional T»-стентирования (условного стентирования боковой ветви) по клиническим и ангиографическим результатам не уступает методикам полного бифуркационного стентирования [7, 8, 11, 13, 21, 22, 27, 28]. Также отмечено, что данная методика отличается низким количеством кардиальных осложнений, однако частота рестенозов в боковой ветви продолжает оставаться высокой и колеблется от 23 до 31,8% [5, 7, 14, 15, 19, 20].

Тем не менее ряд исследователей предпочитают наряду с использованием стентов с лекарственным покрытием рутинно выполнять полное бифуркационное стентирование, объясняя выбор данной стратегии низкой частотой рестенозов в боковой ветви в отдаленном периоде по сравнению с методикой «provisional T»-стентирования [4, 8, 19].

В исследовании CACTUS [4], в которое вошли пациенты только с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий, также не отмечено преимуществ имплантации второго стента и показано, что отдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования не зависят от используемой методики, что еще раз оправдывает широкое внедрение в практику методики «provisional Т»-стентирования, когда выполняется стентирование основного сосуда одним стентом с последующей баллонной дилатацией боковой ветви.

В единственном крупном исследовании NORDIC впервые зарегистрирована тенденция к уменьшению количества кардиальных осложнений, включающих смерть, инфаркт миокарда (ИМ) и повторные вмешательства по поводу рестеноза, в группе больных, которым проводилось стентирование одним стентом, по сравнению с методиками полного стентирования. Однако различия между результатами были недостоверными [17, 25].

Учитывая изложенное, мы хотели бы представить собственные результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС с истинными бифуркационными стенозами коронарного русла.

На базе кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов в ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко с 2007 г. проводится исследование результатов эндоваскулярного лечения бифуркационных стенозов коронарных артерий.

Исследование проводилось в 2 этапа. Всего в исследование вошли 135 больных. На I этапе всем больным (n=58) коррекция бифуркационных стенозов выполнялась с помощью методики «provisional T»-стентирования (n=58) (см. схему).

Далее изучались и анализировались клинико-ангиографические результаты выполненных операций с целью выявления факторов риска «provisional T»-стентирования, способствующих незапланированному переходу на полное бифуркационное стентирование. Основываясь на данных проведенного анализа, на II этапе исследования (77 больных) осуществлялся дифференцированный подход к эндоваскулярному лечению бифуркационных стенозов коронарных артерий и изначально планировалась стратегия эндоваскулярного вмешательства.

На II этапе пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 40 пациентов, которым выполнено «provisional T»-стентирование, во 2-ю группу - 37 пациентов, которым выполнялось полное бифуркационное стентирование. Применяли следующие методики: «Т-стентирование» (n=25), «V-стентирование» (n=5), «crush» (n=2), «mini-crush» (n=2), DKCRUSH (n=3). В 6 (8,6%) наблюдениях произведено бифуркационное стентирование ствола левой коронарной и передней нисходящей артерий, которое в 5 случаях выполняли по методике «Т-стентирования», в 1 - по методике «crush».

Оценку тяжести поражения коронарных артерий проводили по шкале SYNTAX, согласно которой 66% пациентов входили в группу среднего риска (23-32 балла).

Выбор метода реваскуляризации обсуждался для каждого пациента в индивидуальном порядке на консилиуме, в котором принимали участие кардиолог, кардиохирург и рентгенохирург.

Техническое обеспечение процедуры стентирования бифуркационных стенозов коронарных артерий включало использование интродьюссера длиной 23 см и 8 F в диаметре, двух коронарных проводников, которые проводили соответственно в дистальный сегмент основной и боковой артерии бифуркации. Все операции завершали финальной дилатацией основной и боковой артерий по методике «целующихся баллонов».

Критерии включения в исследование: наличие по данным количественной ангиографии истинного бифуркационного стеноза; первичный характер поражения; диаметр боковой ветви не менее 2 мм; наличие стабильной стенокардии напряжения III-IV функционального класса (ФК) по Канадской классификации; положительные нагрузочные тесты; адекватное медикаментозное лечение ИБС, в том числе назначение двойной антиагрегантной терапии (кардиомагнил 75 мг/сут+клопидогрел 75 мг/сут не менее чем за 7 дней до операции).

Критерии исключения из исследования: наличие острого ИМ; наличие ложного бифуркационного стеноза; стенокардия напряжения I-II ФК; диаметр боковой ветви менее 2 мм; наличие тяжелой сердечной недостаточности; фракции выброса (ФВ) левого желудочка <40%.

В предоперационном периоде всем пациентам проводились: суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру), нагрузочные тесты (велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция), трансторакальная либо чреспищеводная эхокардиография, эзофагогастродуоденоскопия, подбор оптимальной медикаментозной терапии, коронарография. У всех пациентов с хроническими окклюзиями, а также перенесших ИМ, определялась жизнеспособность миокарда с помощью фармакологической стресс-эхокардиографии с добутамином.

В 1-е сутки после операции проводился лабораторный контроль кардиоспецифических ферментов (сердечные тропонины T и I, МВ-КФК), а далее, на госпитальном этапе, выполнялась контрольная нагрузочная проба и трансторакальная ЭхоКГ.

После выписки из стационара всем пациентам наряду с медикаментозной терапией ИБС назначалась двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел 75 мг/сут+кардиомагнил 75 мг/сут) на период не менее 12 мес.

Непосредственные результаты считали успешными в случае отсутствия: клинической картины стенокардии III-IV ФК, положительных результатов нагрузочных тестов, кардиальных осложнений (ИМ, повторные вмешательства на стентируемом сегменте, повторные вмешательства на стентируемом сосуде, аортокоронарное шунтирование, а также смерть), повышения уровня кардиоспецифических ферментов в первые сутки после операции (тропонин T и I, МВ-КФК).

Отдаленные результаты считали удовлетворительными в случае отсутствия: рестеноза в стенте по данным ангиографии, клинической картины стенокардии III-IV ФК через 12 мес после операции, кардиальных осложнений, положительных результатов нагрузочных тестов, снижения толерантности к физической нагрузке.

Клиническая характеристика всех больных представлена в табл. 1.

Всем больным (n=229) в область стеноза имплантировались стенты с лекарственным покрытием, среди которых преобладали стенты Сypher (Cordis, Jonson & Jonson) - 139, а также стенты Taxus («Boston Scientific») - 70 и Promus («Abott Vascular») - 10.

Ангиографические характеристики стентов на I и II этапах исследования представлены в табл. 2 и 3.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы MS Statistica 7.0. В процессе обработки использовали t-критерий Стьюдента, критерий χ-квадрат, тест Вилкоксона, Гехана, Каплана-Мейера, корреляционный анализ, логранговый тест.

Среди больных преобладали мужчины - 91,4%. Средний возраст больных составил 54,79±8,72 года. В большинстве наблюдений встречались бифуркационные поражения передней нисходящей артерии, составившие 60% всех поражений.

На I этапе процедура стентирования была успешно выполнена в 61 (89,7%) наблюдении. Полная реваскуляризация миокарда выполнена 88,2% пациентов. Сердечно-сосудистых осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не отмечено, выживаемость пациентов составила 100%.

У 7 (10,3%) пациентов, «provisional T»-стентирование закончилось переходом в полное бифуркационное стентирование, которое выполнено всем пациентам по методике «Т-стентирования». Наиболее частыми причинами перехода на полное стентирование являлись: диссекция типа D-F (по ангиографической классификации диссекций сосудов NHDL), кровоток <ТIMI 3 (классификация «Тромболизис при инфаркте миокарда»), ангинозная боль (в том числе после финальной дилатации по методике «целующихся» баллонов), ишемические изменения на ЭКГ.

Отмечено достоверное увеличение референсного диаметра основной артерии бифуркации как после «provisional T»-стентирования, так и после полного бифуркационного стентирования по сравнению с аналогичными показателями до операции (табл. 4).

Анализ результатов «provisional T»-стентирования на I этапе позволил выявить факторы риска, способствующие незапланированному переходу на полное бифуркационное стентирование (рис. 1).

Среди выявленных факторов риска наиболее значимыми являются угол бифуркации <70o, длина поражения боковой ветви >2,1 мм, наличие сахарного диабета, степень риска по шкале SYNTAX, а также кальциноз в основной и боковой ветвях.

В 1-е сутки после операции у 2 пациентов группы полного бифуркационного стентирования отмечено повышение уровня тропонина Т, не сопровождающееся изменениями на ЭКГ. Средний уровень тропонина Т составил 0,18±0,06 нг/мл (диагностическим маркером ИМ считали повышение уровня тропонина Т в 3 раза).

В послеоперационном периоде, во время пребывания в клинике, регресс клинической картины стенокардии менее чем на 2 ФК наблюдали у 100% пациентов (р=0,003).

На II этапе выживаемость больных составила 100% в обеих группах. Успех по данным ангиографии отмечен у 97% пациентов из 1-й группы и у 95% из 2-й группы. Однако, несмотря на удовлетворительный результат операции по данным ангиографии, одному пациенту из 1-й группы из-за выраженной ангинозной боли, сопровождающейся динамикой на ЭКГ, была выполнена имплантация второго стента в боковую ветвь, после чего клиническая картина стенокардии регрессировала. Во 2-й группе у одного пациента после «Т-стентирования» огибающей артерии и ветви тупого края отмечен интраоперационный тромбоз стента.

В 1-е сутки после операции отмечено однократное повышение уровня кардиоспецифических ферментов, не сопровождающееся отрицательной динамикой на ЭКГ, у 3% пациентов из 1-й группы и у 11% пациентов из 2-й группы (р=0,0032). Средний уровень тропонинов составил 0,2±0,03 нг/мл.

Сравнительный анализ результатов стентирования в обеих группах представлен на рис. 2.

У пациентов, в лечении которых применялась стратегия полного бифуркационного стентирования, выявлено достоверное увеличение уровня кардиоспецифических ферментов. Кроме того, выявлены различия по величине среднего референсного диаметра боковой ветви, который был достоверно выше после полного бифуркационного стентирования по сравнению с аналогичными результатами после «provisional T»-стентирования и составил 3,24±0,11 и 2,61±0,16 мм соответственно. При этом ФВ левого желудочка достоверно не различалась ни на одном из этапов исследования по сравнению с исходными данными и составила в среднем 54,13±5,34 и 53,92±5,5% соответственно (р=0,6116).

Отдаленные результаты прослежены у 70 пациентов, среди которых было 62 (88,6%) мужчины и 8 (11,4%) женщин.

Для оценки отдаленных результатов пациентов повторно госпитализировали. В 9 (12,8%) наблюдениях госпитализация была внеплановой в связи с рецидивом клинической картины стенокардии. Сроки наблюдения за всеми пациентами составили от 12 до 18 мес (средний период наблюдения 13,82±2,11 мес).

В 36 (51%) наблюдениях лечение бифуркационных поражений проводилось по методике «provisional T»-стентирования, в 34 (49%) выполнялось полное бифуркационное стентирование по методике «Т-стентирования» (n=22), «V-стентирования» (n=5), «crush» (n=2), «mini-crush» (n=2), DKCRUSH (n=3).

Общая выживаемость в обеих группах составила 100%. Рецидив стенокардии в отдаленном периоде наблюдали у 6 (16,6%) пациентов из группы «provisional T»-стентирования и у 3 (8,8%) пациентов из группы полного бифуркационного стентирования. В это число вошли пациенты с многососудистым поражением и сахарным диабетом, а также один пациент, перенесший интраоперационный тромбоз стента, и один пациент, у которого в конце операции зафиксирован кровоток TIMI II.

По данным коронарографии причиной рецидива стенокардии у 3 (4,3%) пациентов явился рестеноз в стентах, имплантированных в область бифуркации, у 5 - прогрессирование атеросклеротического процесса в других коронарных артериях, у 1 (2,94%) - поздний тромбоз стента (рис. 3).

Повторные вмешательства выполнялись 7 больным. При этом вмешательства на стентируемом сегменте в группе «provisional T»-стентирования осуществлялись в 5,5% наблюдений, в группе полного бифуркационного стентирования - в 5,8%. Вмешательства на стентированном сосуде выполнялись в 5,5 и 3% наблюдений соответственно. У 2 пациентов в связи с наличием стенокардии I-II ФК, было решено воздержаться от повторной реваскуляризации.

ИМ в отдаленном периоде наблюдали у 1 (2,7%) пациента из группы «provisional T»-стентирования и у 2 (5,8%) пациентов из группы полного бифуркационного стентирования. При этом у одного пациента из группы полного бифуркационного стентирования причиной ИМ послужил тромбоз стента Taxus, который развился вскоре после окончания приема клопидогрела (по истечении 12 мес), у 2 других локализация ИМ соответствовала бассейну других коронарных артерий (рис. 4).

У пациентов из группы полного бифуркационного стентирования отмечается тенденция к увеличению частоты развития ИМ в отдаленном периоде, тогда как у пациентов из группы «provisional T»-стентирования имеется аналогичная тенденция в отношении повторных вмешательств на стентированном сосуде. Однако при сравнении этих показателей в обеих группах достоверных различий ни по одному из них не выявлено.

Выживаемость больных, свободных от стенокардии, ИМ и повторных реваскуляризаций, составила 83,33% в группе «provisional T»-стентирования и 91,18% в группе полного бифуркационного стентирования (р=0,3) (рис. 5).

Таким образом, у пациентов с бифуркационными стенозами коронарных артерий методика «provisional T»-стентирования является эффективной и может быть использована для коррекции большинства поражений. Полное бифуркационное стентирование не имеет существенных преимуществ перед стратегией «provisional T»-стентирования, что свидетельствует о целесообразности исходить из принципа «чем меньше металла, тем лучше». Использование стентов с лекарственным покрытием позволяет существенно улучшить отдаленные результаты стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий.