Кистозные опухоли составляют около 10-15% всех кистозных образований поджелудочной железы и лишь 1% всех новообразований этой анатомической зоны [1]. Они включают различные доброкачественные, злокачественные и пограничные опухоли, являющиеся изначально кистозными или возникшими в результате кистозной дегенерации солидных опухолей.

Классификация кистозных опухолей поджелудочной железы [28]

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная аденома

Муцинозная кистозная аденома

Серозная микрокистозная аденома

Серозная олигокистозная аденома

Кистозные опухоли, ассоциированные с синдромом Гиппеля-Линдау

Доброкачественные нейроэндокринные опухоли с кистозной дегенерацией

Ацинарно-клеточная цистаденома

Кистозная тератома (дермоидная киста)

Эпидермоидная киста добавочной селезенки

Кистозная гамартома

Пограничные

Пограничная внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (с умеренной дисплазией эпителия)

Пограничная муцинозная кистозная опухоль (с умеренной дисплазией эпителия)

Солидно-псевдопапиллярная опухоль

Злокачественные

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома

Муцинозная кистозная карцинома

Протоковая аденокарцинома с кистозной дегенерацией

Серозная цистаденокарцинома

Панкреатобластома с кистозной дегенерацией

Кистозные формы метастазов рака

Нейроэндокринная карцинома с кистозной дегенерацией

Неэпителиальные опухоли

Доброкачественные неэпителиальные опухоли (в том числе лимфангиома)

Злокачественные неэпителиальные опухоли (в том числе саркомы)

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (ВПМО) впервые описана как муцинпродуцирующая опухоль поджелудочной железы K. Ohhashi и соавт. в 1982 г. [40]. Необходимо отметить, что название данной формы опухоли имело множество синонимов: сосочковая аденома, внутрипротоковая папиллома, муцинпродуцирующая опухоль, муцингиперсекретирующая опухоль, муцинозно-протоковая эктазия, виллезная аденома, виллезная карцинома, внутрипротоковая сосочковая аденокарцинома [1]. После последнего пересмотра классификации опухолей поджелудочной железы ВОЗ термин «муцинозная протоковая эктазия» был выделен из группы муцинозных кистозных опухолей в связи с наличием соответствующих клинико-патологических особенностей и был представлен как ВПМО поджелудочной железы. Позднее, в 2000 г., ВОЗ и Институт патологии вооруженных сил США классифицировали муцинпродуцирующие опухоли поджелудочной железы в две отдельные группы: внутрипротоковые папиллярно-муцинозные неоплазии и муцинозные кистозные неоплазии [42].

ВПМО характеризуется кистозным расширением главного и/или боковых панкреатических протоков. Опухоль произрастает из эпителия панкреатических протоков и может быть представлена различными гистологическими вариантами от легкой степени дисплазии до карциномы, которые по сути являются биологическими стадиями развития и могут выявляться в пределах одной опухоли. По данным литературы, ВПМО составляет 21-33% всех кистозных опухолей поджелудочной железы [5], которые в свою очередь составляют около 10% всех кистозных образований железы. Среди диагностированных опухолей поджелудочной железы на долю ВПМО приходится от 5 до 7,5%, а среди злокачественных опухолей - всего 1% [31]. Согласно данным K. Furuta и соавт. [17], ВПМО встречается в 0,5% всех опухолей поджелудочной железы, обнаруженных на аутопсии. Тем не менее ежегодные данные в специализированных учреждениях показывают заметное увеличение числа пациентов, 16-25% удаленных опухолей поджелудочной железы являются ВМПО [17, 36, 49]. Примерно в 65% наблюдений ВПМО опухоль локализуется в головке и/или в крючковидном отростке поджелудочной железы [2, 35, 56, 59].

По степени клеточной атипии выделяют следующие виды ВПМО: аденома, пограничная опухоль, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль с ассоциированной карциномой in situ и внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль с ассоциированной инвазивной карциномой. Первые три варианта представляют собой неинвазивную ВПМО, в то время как наличие инвазивной карциномы определяет инвазивный тип опухоли. По данным литературы, в 25-48% наблюдений ВПМО определяются клетки инвазивной карциномы [7, 10, 11, 14, 20, 34, 48, 54, 55, 64], По структуре инвазивная карцинома может иметь строение, сходное с типичной протоковой аденокарциномой или (в половине случаев) коллоидной (муцинозной некистозной) карциномой. Для коллоидных карцином характерна продукция большого количества внеклеточного муцина. Определение типа инвазивной карциномы является важным моментом, так как для пациентов с ассоциированной инвазивной коллоидной карциномой прогноз более благоприятный по сравнению с больными с ассоциированной инвазивной протоковой аденокарциномой [2].

В литературе встречается все больше доказательств перехода ВПМО из неинвазивной в инвазивную форму. Молекулярно-генетические причины этого процесса до конца не установлены. До сих пор остаются открытыми вопросы периода прогрессирования этой опухоли и потенциала злокачественности. В настоящее время большинство авторов придерживаются мнения, что переход ВПМО в злокачественную форму занимает длительное время, однако является неизбежным результатом развития опухоли [4, 32, 45]. С учетом среднего возраста больных, у которых выявлены различные стадии ВПМО, временной промежуток перерождения аденомы во внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль с инвазивной карциномой составляет от 3 до 6,4 года [7, 11, 48, 54]. Злокачественная ВПМО характеризуется меньшей частотой метастазирования в лимфатические узлы (22%) по сравнению с протоковой аденокарциномой и более благоприятным прогнозом [56].

В настоящее время общепринятой считается классификация ВПМО, принятая в 2003 г. на конференции международных экспертов по предраковым заболеваниям поджелудочной железы, согласно мнению которых эти опухоли делятся на 4 типа: желудочный, кишечный, панкреатобилиарный и онкоцитарный [16].

ВПМО желудочного типа имеет, как правило, вид небольшого кистозного образования, локализующегося в области периферических ветвей главного панкреатического протока (ГПП) с низкой степенью атипии, соответствующей внутрипротоковой папиллярно-муцинозной аденоме. Другие типы опухоли обычно представляют собой обширные образования, поражающие ГПП и его главные ветви, характеризуются выраженной атипией клеток и более всего соответствуют ВПМО с умеренной дисплазией или внутрипротоковой папиллярно-муцинозной карциноме [1].

В зависимости от локализации и распространенности выделяют 3 типа ВПМО: с поражением ГПП, боковых панкреатических протоков и комбинированный тип [26]. По частоте выявления злокачественных форм ВПМО с вовлечением ГПП (1-й тип) и боковых протоков (2-й тип) имеет значимые различия. Для 1-го типа доля злокачественных форм, по данным литературы, составляет 57-92%, в то время как для 2-го типа - 6-46% [8, 12, 25, 26, 35, 48, 54, 57, 61]. Таким образом, определение типа опухоли имеет важное прогностическое значение. Эта классификация основана на данных инструментальных методов диагностики. При гистологическом исследовании ВПМО с поражением боковых протоков может быть выявлено вовлечение в процесс и ГПП, что переводит опухоль из 2-го типа в смешанный. Некоторые авторы относят комбинированный тип к распространенной форме 1-го или 2-го типа, не выделяя его отдельно [60].

Данный тип опухоли характеризуется диффузным или частичным расширением ГПП, заполненного большим количеством слизи. Опухоли 1-го типа располагаются чаще в головке поджелудочной железы и очень редко в хвосте. На внутренней поверхности расширенного протока часто встречаются пристеночные узелки. При расширении протока более 1 см и наличии пристеночных узелков более 1 см в диаметре наиболее вероятен злокачественный характер ВПМО [69]. Длительная обструкция протока вязким муцином или пристеночными узелками может привести к развитию хронического панкреатита и соответственно к атрофии паренхимы поджелудочной железы. В случае наличия ассоциированной инвазивной карциномы макроскопические признаки ВПМО могут отсутствовать.

При данном типе опухоль поражает один или несколько боковых панкреатических протоков, вызывая их кистозное расширение. В расширенном боковом протоке опухоль может иметь как солитарный, так и множественный характер с наличием или отсутствием вязкого муцина. Наличие крупных пристеночных узелков свидетельствует о высокой вероятности злокачественного характера опухоли. При крупных размерах опухоли она может сдавливать ГПП, вызывая обструктивный панкреатит, или сдавливать общий желчный проток, приводя к развитию механической желтухи.

ВПМО 2-го типа реже ассоциирована с инвазивной карциномой, чем опухоль 1-го типа. У 70% больных, которым проведено хирургическое лечение по поводу ВПМО 1-го типа, опухоль имела злокачественный характер.

В частности, ивазивная карцинома встречалась в 43% наблюдений. Для опухоли, исходящей из боковых панкреатических протоков (2-й тип), эти цифры составили 25 и 15% соответственно [11, 26, 35, 48, 61].

ВПМО комбинированного типа (сочетание 1-го и 2-го типов) является распространенной формой опухоли 2-го типа, при котором в процесс вовлекается ГПП, или конечной формой опухоли 1-го типа, когда в процесс также вовлекаются боковые панкреатические протоки. При комбинированном типе в ГПП встречаются папиллярные разрастания призматического эпителия с различной степенью клеточной атипии, продуцирующие муцин. Вторичное расширение ГПП, связанное с продукцией муцина опухолью 2-го типа, не считается комбинированным типом [18].

По данным литературы, 62% пациентов ВПМО - мужчины, средний возраст больных 65 лет. Различный характер морфологического строения и локализации опухоли обусловливают разнообразную клиническую картину. Хотя большинство авторов описывают больных с клиническими проявлениями, в 20-30% наблюдений ВПМО является случайной находкой при обследовании больных по поводу других заболеваний [48, 54].

Из клинических проявлений наиболее часто отмечаются симптомы острого или хронического рецидивирующего панкреатита: боли в животе, потеря в массе тела, впервые выявленный или осложненный сахарный диабет, стеаторея, боли в пояснице встречаются у 13% (2-30%) больных; в 20% наблюдений определяется болезненность при пальпации живота; среди других симптомов, характерных для ВПМО, в 21% наблюдений встречается диарея и стеаторея (6-43%), тошнота и рвота - у 16% (3-39%) больных, быстрая утомляемость - у 13%, анорексия - у 10%, пальпируемое образование в брюшной полости - у 7% (3-10%) больных [7, 10, 26, 27, 44, 48, 50, 51, 53, 62, 63, 65, 68, 72]. Механическая желтуха, связанная с обструкцией общего желчного протока или с холангитом, вызванными либо закупоркой протоков слизистой пробкой, либо сдавлением извне, встречается у 16% (3-62%) больных и обычно свидетельствует о злокачественном характере опухоли [48, 54]. Особенностью ВПМО является медленный рост, что обусловливает длительность клинической симптоматики до постановки диагноза - от 17 до 35 мес [11, 61].

В инструментальной диагностике ВПМО используется широкий спектр методов, каждый из которых обладает преимуществами и недостатками и различной информативностью.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости определяется расширенный ГПП при отсутствии обтурирующих масс или причин, способных вызывать поствоспалительный стеноз протока. При диффузной форме поражения наблюдается расширение всего протока различной степени выраженности. Наряду с этим отмечается атрофия паренхимы железы, степень выраженности которой прямо пропорциональна степени расширения протока. В просвете протока могут определяться папиллярные разрастания [1].

Компьютерная томография (КТ) с контрастированием дает информацию об экстрапанкреатическом распространении опухоли, прорастании в соседние органы и магистральные сосуды [24]. На КТ-сканах без контрастирования можно выявить расширение панкреатического протока, а при заполнении просвета двенадцатиперстной кишки водой - протрузию большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Могут также определяться расположенные в просвете протока кальцинаты, которые возникают в результате отложения кальция в муцине. При контрастном усилении опухоль четко отграничена от окружающей паренхимы, хорошо накапливающей контрастный препарат. В просвете протока определяются муцин и сосочковые пролифераты. Протяженность последних, как правило, колеблется от 1,5 до 8 см. При поражении ветвей ГПП отмечается их расширение, наличие в них муцина и папиллярных разрастаний [1].

Несмотря на наличие, казалось бы, характерных ультразвуковых и компьютерно-томографических признаков, по мнению многих авторов, эти методы являются скрининговыми в диагностике ВПМО [57].

При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) выявляются характерные для ВПМО признаки: наличие внутрипротоковой или внутрикистозной слизи, выделение слизи из увеличенного большого сосочка двенадцатиперстной кишки, расширение главного и/или боковых панкреатических протоков. Транспапиллярный забор панкреатического сока, биопсия стенки протока и пристеночных узелков при ЭРХПГ дают возможность определения морфологического характера опухоли. ЭРХПГ, при которой обнаруживается поступление слизи из фатерова соска, измененного по типу рыбьего глаза, впервые привлекла внимание специалистов к данному заболеванию и в прошлые годы по праву являлась методом выбора в диагностике ВПМО. Принципиальным преимуществом ЭРХПГ является возможность цитологического исследования аспирата или смыва из протоков поджелудочной железы и выполнения лечебных мероприятий, направленных на вымывание из протоков густой слизи.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет выявить солидные структуры, пристеночные узелки, инвазию опухоли в сосуды, метастазы в лимфатические узлы и в печень [19]. Однако эндоУЗИ является инвазивным методом и дает большое количество ложноположительных результатов.

В инструментальной диагностике ВПМО, по данным литературы, наиболее информативна магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) [6], которая дает возможность визуализировать протоковую систему поджелудочной железы и выявить опухоль независимо от ее типа [21].

В исследовании J. Waters и соавт. [67] сравнивалась информативность КТ и МРТ с МРПХГ в диагностике ВПМО. По результатам исследования связь с протоковой системой выявлена в 73% наблюдений при МРПХГ и лишь в 18% при КТ [67]. Тип опухоли был определен в 39% наблюдений. У 22% больных при КТ было выявлено вовлечение в процесс ГПП, которое не подтвердилось ни по данным МРПХГ, ни по данным гистологического исследования препарата после оперативного вмешательства. Множественный характер опухоли выявлен в 72% наблюдений при МРТ, в то время как при КТ в 50%. При МРТ с МРПХГ выявлено примерно вдвое больше очаговых образований боковых протоков [67]. Таким образом, МРТ с МРПХГ, по данным J. Waters и соавт. [67], обладает преимуществами в определении вовлечения протоковой системы поджелудочной железы, ГПП и в выявлении мелких кист боковых протоков, что имеет значение в постановке правильного диагноза, оценке риска злокачественности опухоли и определении тактики хирургического лечения. По мнению авторов, МРПХГ - простой, быстрый, безопасный, неинвазивный метод, который позволяет с большой точностью определить наличие опухоли, ее локализацию и тип [15, 29, 43, 46].

Внутрипротоковое ультразвуковое исследование имеет ограниченные возможности в определении образований, находящихся более чем в нескольких миллиметрах от ГПП, в связи с низкой проникающей способностью высокочастотных волн.

Тонкоигольная биопсия пристеночных узелков и аспирация сока поджелудочной железы считается важным методом в постановке диагноза, однако точность этого метода должна сопоставляться с возможным риском диссеминации процесса при злокачественной ВПМО [13, 37].

Для предоперационной верификации злокачественного характера опухоли возможно использование пероральной панкреатоскопии, позитронной эмиссионной томографии.

Данные лабораторных исследований в большинстве наблюдений бывают в пределах нормы, а повышение уровня опухолевых маркеров СА 19-9 и СЕА встречается менее чем у 20% пациентов и не всегда является показателем злокачественного процесса [23, 51].

Несмотря на наличие, казалось бы, достоверных признаков ВПМО, при проведении дифференциальной диагностики возникает большое количество спорных вопросов. Дифференциальный ряд в основном включает ретенционные кисты, муцинозные кистозные опухоли, внутрипротоковые неоплазии и, что наиболее важно в прогностическом плане, протоковую аденокарциному. Ретенционные кисты возникают вторично после обструкции панкреатических протоков - они, как правило, одиночные и выстланы плоским или очень низким папиллярным эпителием с минимальными признаками атипии [71]. Наличие овариоподобной стромы и отсутствие связи с протоковой системой свидетельствуют о наличии муцинозной кистозной опухоли. Овариоподобная строма представлена плотной клеточной мезенхимой со слоем коллагеновой соединительной ткани. Она изобилует рецепторами к прогестерону и эстрогенам. При инструментальном исследовании муцинозные кистозные опухоли обычно представлены множественными или одиночными образованиями, окруженными толстой капсулой и не имеющими связи с протоковой системой [39]. Муцинозные кистозные опухоли имеют идентичную с ВПМО цитологическую характеристику, в связи с чем постановка диагноза на основании данных цитологического исследования сока поджелудочной железы не представляется возможной. Внутрипротоковая неоплазия - микроскопически папиллярное или плоское, неинвазивное эпителиальное образование, расположенное в протоке поджелудочной железы и имеющее различные степени атипии. Внутрипротоковые неоплазии обычно возникают в протоках диаметром менее 5 мм [33].

Характерная для ВПМО магнитно-резонансная и эндоскопическая картина (выделение слизи из большого сосочка двенадцатиперстной кишки) у части больных может отсутствовать, в связи с чем из-за размера выявляемой опухоли, вовлечения протоковой системы возникают большие трудности в дифференциальной диагностике с протоковой аденокарциномой [3].

Отсутствие контролируемых рандомизированных исследований оставляет вопрос лечения ВПМО открытым. В литературе существует множество доказательств того, что опухоли размером менее 3 см, расположенные в боковых панкреатических протоках, не имеющие пристеночных узелков, толстых перегородок, папиллярных разрастаний, без тяжелой дисплазии при отсутствии клинической симптоматики имеют доброкачественное течение [27, 35, 47, 58, 72]. На этом основании было высказано мнение о том, что больные с такими опухолями не нуждаются в незамедлительном хирургическом лечении. Такая выжидательная тактика кажется оправданной и для пожилых пациентов с бессимптомным течением заболевания, предполагаемая продолжительность жизни которых меньше периода развития злокачественных форм, и для больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Однако возникает несколько серьезных противоречий. Во-первых, инструментальные методы диагностики не дают возможности полностью оценить распространенность процесса, ни один из них не может со 100% точностью исключить злокачественный характер опухоли. Во-вторых, несмотря на то, что ВПМО относительно редко является злокачественным образованием, она может быть отнесена к предраковой опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности. При длительном периоде трансформации из аденомы в карциному вероятность перехода ВПМО в злокачественную форму, по данным разных авторов [23, 27, 30, 48], имеется у 15-63% больных. Более того, у больных с ВПМО часто обнаруживается синхронная протоковая аденокарцинома [27, 70]. Также весьма рискованно надеяться на доброкачественное течение процесса лишь из-за расположения опухоли в боковом протоке железы (2-й тип). Недавние исследования показали, что в 100% наблюдений предоперационно диагностированная ВПМО 2-го типа при гистологическом исследовании имела признаки поражения ГПП [41]. И наконец, отсутствует установленная программа наблюдения за неоперированными пациентами. Из-за указанных выше причин всем операбельным больным показано хирургическое лечение.

Таким образом, необходимо тщательное предоперационное обследование больных для определения резектабельности и возможного метастазирования опухоли. Рациональный хирургический подход к таким больным должен исключать истощающие, дорогостоящие и порой опасные попытки любой ценой на дооперационном этапе получить гистологическое подтверждение диагноза, установить степень атипии и распространенности процесса. МРПХГ и КТ дают достоверную информацию для выполнения соответствующего оперативного вмешательства: пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция для опухолей, локализованных в головке поджелудочной железы, и дистальные резекции для опухолей тела и хвоста. По мнению М. Sugiyama и соавт. [56], «идеальная» операция включает в себя полное удаление опухоли с перипанкреатическими лимфатическими узлами. Согласно данным литературы, радикальная операция, если она выполнима, может полностью излечить больного от злокачественной опухоли даже при инвазии воротной вены или при наличии метастазов в лимфатические узлы. Считается, что при ВПМО с поражением боковых протоков (2-й тип) размером менее 30 мм без пристеночных узелков лимфаденэктомия необязательна. При распространении процесса на всю железу может потребоваться панкреатэктомия, выполнение которой должно быть основано на индивидуальных особенностях каждого больного, таких как возраст, общее состояние, возможные последствия полного удаления поджелудочной железы [10]. За последнее время в литературе описаны разновидности экономной резекции при лечении неинвазивной ВПМО для минимизации отрицательных последствий удаления ткани поджелудочной железы: сегментарная «центральная» резекция, энуклеация опухоли, резекция головки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и др. [9, 38, 60, 66]. Однако достоверные данные о выживаемости больных, перенесших такие операции, в литературе отсутствуют, при таких операциях необходимо также скрупулезное обследование и интраоперационное ультразвуковое исследование для выявления возможной инвазии или метастазирования в лимфатические узлы.

Поражение лимфатических узлов при ВПМО, по данным разных авторов, выявлялось в 32-41% наблюдений, периневральная инвазия - в 13-44%, прорастание в сосуды - в 7-8% наблюдений [11, 48, 64]. Все авторы сходятся во мнении, что интраоперационно необходимо гистологическое исследование среза поджелудочной железы. Для установления точного гистологического диагноза необходима полная эксцизия опухоли с расширенным гистологическим исследованием, так как степень дисплазии может широко варьировать в пределах одной опухоли с возможным наличием ограниченных участков инвазии. Нередки ошибки в интерпретации гистологического диагноза, что подчеркивает необходимость четкого взаимодействия хирурга и морфолога и совместного принятия решения об адекватности резекции.

Наличие или отсутствие ассоциированной инвазивной карциномы является наиболее важным фактором, определяющим прогноз. У 90-100% больных после хирургического лечения ВПМО регистрируется 5-летняя выживаемость, в то время как при наличии ассоциированной инвазивной карциномы этот показатель составляет 40% [2]. Прогностическими факторами для больных с ассоциированной инвазивной карциномой являются размер опухоли, состояние лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Как было отмечено выше, у больных с коллоидной инвазивной карциномой прогноз более благоприятный, чем у больных с инвазивной протоковой аденокарциномой [2].

По данным литературы, 5-летняя выживаемость оперированных больных с доброкачественными и злокачественными неинвазивными формами ВПМО (carcinoma in situ) составляет 80-100% [7, 22, 47, 51], 5-летняя выживаемость больных с ассоциированной инвазивной карциномой - 40% [2]. Прогностическими факторами для больных с ассоциированной инвазивной карциномой являются размер опухоли, состояние лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов, гистологическая форма карциномы.

Рецидивы у больных с инвазивной опухолью практически всегда возникают в отдаленном периоде, при этом опухоли обычно бывают множественными [52, 64]. В исследовании M. D’Angelica и соавт. [11] у 23% из 62 больных, перенесших радикальную операцию, выявлен рецидив опухоли, медиана возникновения рецидива 20 мес после операции, в 58% наблюдений рецидивы отмечались в отдаленном периоде. T. Sohn и соавт. в 2004 г. сообщили об опыте лечения больных в клинике Johns Hopkins: по их данным, наличие или отсутствие ВПМО в крае резекции не оказывало существенного влияния ни на рецидив заболевания, ни на показатель выживаемости [54]. У многих больных с рецидивом опухоли интраоперационно в крае резекции опухолевые клетки не определялись, в то время как у некоторых пациентов с наличием опухолевых клеток в крае резекции за период исследования рецидива выявлено не было.

В связи с тем, что заболевание имеет мультифокальный характер, больные, перенесшие хирургическое лечение по поводу неинвазивной опухоли, все еще подвержены риску рецидива в нерезецированных участках поджелудочной железы. Таким образом, необходим постоянный контроль за больными даже с неинвазивной формой заболевания.

Схема наблюдения за больными включает контроль состояния всей поджелудочной железы для выявления возможного развития сопутствующей протоковой аденокарциномы или прогрессирования с трансформацией в злокачественную форму изначально доброкачественной нерезецированной опухоли [70]. Согласно данным литературы, оперированным больным необходимо ежегодное проведение КТ или МРПХГ. Для неоперированных больных рекомендовано ежегодное наблюдение при опухоли размером менее 10 мм, каждые 6-12 мес при опухоли размером 10-20 мм и каждые 3-6 мес при опухоли размером 20-30 мм [60].